Práce se stresem

Archeologické nálezy i etnografická pozorování přírodních národů ukazují, že část populace umírala v důsledku vnitrodruhových konfliktů. Odborný zájem o dopad ozbrojených konfliktů na duševní zdraví se však začal objevovat teprve v 19. století.

Během napoleonských válek se psychické problémy označovaly jako „nostalgie“ či „švýcarská nemoc“, v USA během občanské války vznikl termín „dráždivé srdce“ (soldier’s heart) nebo též Da Costův syndrom. Předpokládané etiologie obvykle odrážely specializaci popisujícího lékaře; internisté a chirurgové hledali příčinu v podráždění srdce, neurologové v podráždění mozku. První intervence tomu odpovídaly a chirurg Jacob Mendez Da Costa navrhl úpravu řemenů batožin, aby netlačily na srdce.

Intenzivní zájem o duševní zdraví vojáků si vynutil až nový styl boje, který přinesla první světová válka. Zákopová válka s nasazením kulometů a několikahodinovým dělostřeleckým bombardováním způsobila statisíce mrtvých v řádu dní. Právě střepiny granátů byly příčinou smrti 60 % všech padlých v přímých vojenských akcích. Boje nebyli schopni ani fyzicky nezranění vojáci. Neurologové vysvětlovali tyto příznaky jako důsledek změn tlaku či působení oxidu uhelnatého po explozích, což dalo diagnóze jméno „Shell Shock“ – šok z výbuchu granátu. Této „organické etiologii“ oponovali vojenští psychologové, kteří viděli zdroj problémů v působení stresu. Poukazovali na to, že mnozí z vojáků s diagnózou šoku z výbuchu granátu se nenacházeli v blízkosti exploze. Spor nevyřešila vědecká diskuse na stránkách časopisu Lancet, ale letní ofenziva na Sommě v roce 1916. Vojáků schopných boje začalo ubývat a rychlý návrat postižených do bojů umožňovalo psychologické řešení problémů (na rozdíl od organického). Vznikla tzv. forward psychiatry zaměřená na rychlou a krátkou (několikadenní) pomoc v blízkosti fronty a opětovný návrat do místa bojů. Tato doktrína se uplatňuje v armádě dodnes.

Když se schylovalo k druhé světové válce, britská armáda se v obavě z opětovné epidemie šoku z výbuchu granátu rozhodla termín raději zakázat, což problém nevyřešilo. Zkušenosti z obou válek ukazovaly, že čím větší je počet fyzických obětí, tím větší je i počet psychických problémů. Další zkušeností bylo, že čím větší je počet akutních psychických problémů, tím větší je i počet problémů chronických. Pokud se voják z války vrátí psychicky zdravý, s největší pravděpodobností také zdravý zůstane. To byly zkušenosti vojenských psychiatrů a psychologů z obou světových válek. Žádná z těch zkušeností už neplatí. Nevíme přesně proč. Důvodů muže být několik.

Základním problémem je absence kvalitních dat o psychickém zdraví. Během první světové války bylo mobilizováno více než 70 milionů osob, ztráty na životech čítaly 9 milionů vojáků a 7 milionů civilistů, téměř 14 milionů lidí bylo vážně zraněno, polovina z nich byla trvale postižena. Během druhé světové války, které se účastnilo 62 z tehdy existujících 73 zemí, bylo mobilizováno 130 milionů osob, z nichž zemřelo 25 milionů vojáků a 47 milionů civilistů. Při těchto číslech je jasné, že na psychické utrpení přeživších vojáků, natožpak na sociální traumata a duševní zdraví civilistů nebyl brán zřetel.

Čím se liší současné konflikty

Počet vojáků NATO padlých na bojišti je v porovnání s konflikty 20. století minimální. V Afghánistánu a Iráku padlo 8506 vojáků NATO, z toho 15 Čechů. Pro Američany dále platí, že více vojáků na misích zemře vlastní rukou než v boji. Údaje z let 2001 až 2010 ukazují průměrnou úmrtnost v boji 9,3, zatímco sebevražd je 11,8 na 100 000. A jsou to právě psychická zranění, především posttraumatická stresová porucha (PTSD) a s PTSD snadno zaměnitelné lehké poranění mozku (mTBI), která se stala „vlajkovými zraněními“ válek v Afghánistánu a Iráku. Je to proto, že mnoho vojáků, kteří by svým zraněním v předcházejících konfliktech podlehli, je díky vyspělé zdravotní péči zachráněno. Při plánování bojových operací platí pravidlo „zlaté hodiny“, kdy voják má být do 60 minut od zranění na operačním sále. Ve Vietnamu na jednoho mrtvého připadalo 2,6 zraněného, v Afghánistánu a Iráku už 15 zraněných. Vojáci, kteří by dříve zemřeli, se tak dožijí svých psychických problémů. To ale vzhledem k nízkému počtu padlých v boji nevysvětluje epidemii psychických problémů, která doslova decimuje americkou armádu a veterány. Posttraumatickou stresovou poruchou trpí 10 až 30 % veteránů. Statisticky „solidní“ data pocházejí z mnohatisícových studií, které používají dotazníkové metody, kde je vždy nutný kompromis mezi senzitivitou a specificitou. Některé z reakcí, označované jako „symptomy PTSD“, jakými je například nadměrná čilost (hypervigilita), zvýšená reaktivita, lehký spánek, různé vyhýbací strategie, jsou ve skutečnosti adaptivními dovednostmi, získanými výcvikem nebo bojovými zkušenostmi. V průběhu nasazení představují žádoucí strategie chování, ale v dotaznících mohou vést k nadhodnocení PTSD. Ve shodě s respektovaným odborníkem na PTSD plk. Charlesem Hogem pokládáme za realističtější odhad PTSD po návratu z mise 8 procent. Polovina vojáků se během půl roku spontánně uzdraví, ale dvakrát více vojáků doma následně onemocní.

Trauma vymknuté z kloubů

Přesvědčení, že pokud se voják z války vrátí psychicky zdravý, s největší pravděpodobností také zdravý zůstane, vyvrátili v USA veteráni z Vietnamu. Z války se vrátili zdraví a psychické problémy se objevily až doma. Tam je navíc nečekalo vřelé přijetí, ale protesty proti „šílené válce“ a obviňování, že jsou vrahy dětí („Baby Killers“). Veteránské organizace se snažily zlepšit obraz veteránů a zajistit, aby se na ně veřejnost dívala spíše jako na oběti války než jako na vojáky zodpovědné za své vlastní činy. Nová situace vyžadovala nové vysvětlení. To se našlo. Bylo jím trauma v dospělém věku. Trauma způsobené válkou, které nerozlišovalo mezi viníky a oběťmi, a naopak je všechny stavělo do jedné skupiny postižených, jimž ublížila ta „šílená válka“ [1]. Přílišné zúžení odborného zájmu na trauma vedlo k nedostatečnému důrazu na kontextuální faktory PTSD, například jak veřejnost přijímá postižené traumatem, na sociální podporu po traumatu, na délku pobytu v hostilním prostředí a na neformální sociální síť mezilidských kontaktů. Proto na tyto faktory nebyly zaměřeny preventivní strategie, které šly opačným směrem, jak si ukážeme na příkladu debriefingu.

Kromě toho se po skončení války ve Vietnamu značně rozšířila definice traumatu. Už se nemuselo jednat o mučení, násilné úmrtí či znásilnění, ale například o důsledek sledování násilných scén v televizi. Skutečnost, že podrážděnost, zármutek, stesk, zklamání a vztek se stávají lékařskou diagnózou doprovázenou pracovními úlevami, penzí a finančním odškodněním, vytváří podmínky k nárůstu těchto problémů [2].

Příběh plný omylů

Podobně jako v případě šoku z výbuchu granátu to nebyli akademici, ale veteránské organizace, které prosadily nový pohled. Pochopily význam právníků v medicíně. V USA a v jejich vleku i v Evropě probíhala jedna z největších změn v psychiatrii 20. století. Místo tradiční klasifikace psychických poruch vystavěné na základě psychoanalytických teorií se rodil nový klasifikační systém, který rezignoval na etiologii duševních poruch. Byl postaven na popisu příznaků psychických poruch. Vznikal Diagnostický a statistický manuál, III. verze (DSM III). Jeho autoři byli příliš zaneprázdněni bojem se svými psychoanalyticky orientovanými kolegy, než aby mohli riskovat ještě boje s právníky. Tak vstoupila do DSM III posttraumatická stresová porucha. Tato široce definovaná diagnóza otevřela náruč k medicinalizaci běžných, i když těžkých lidských situací. Z mnoha veteránů se stali nemocní se všemi finančními a sociálními náležitostmi, které s sebou tento status nese [3].

Co dělat

Existuje několik strategií k minimalizaci negativních následků stresu: 1) rekrutovat vojáky z osob, u kterých je menší pravděpodobnost, že se u nich po stresu rozvinou jeho negativní důsledky (např. PTSD); 2) lépe trénovat zvládání stresu; 3) po traumatu aplikovat programy časné intervence, dlouhodobé podpory a prevence.

Principy předběžného výběru

Ačkoli prevence rozvoje patologie působí atraktivně, jde zároveň o velmi kontroverzní téma. V širším měřítku neexistují testy, které by dokázaly s rozumnou senzitivitou a specificitou určit, kdo se v boji psychicky zhroutí. Od počátku druhé světové války se americká armáda snažila odhadovat a vybírat ty potenciálně nejúspěšnější a nejnadějnější bojovníky, avšak skutečnost ukázala, že tento screening jednak nedokáže vybrat ty dobré, ale zároveň ani vyřadit ty, jejichž psychologický profil by je predikoval jako náchylnější k rozvoji psychických poruch. Během druhé světové války byly psychiatrické ztráty USA více než dvojnásobné ve srovnání s předchozími válkami. Ukázalo se, že tyto metody nebyly dostatečně přesné, a ve skutečnosti bylo propuštěno jen 18 % ze všech vyhodnocených jako vhodných k propuštění. Naopak odmítnutí může mít vliv na kariéru a duševní zdraví adepta („chudák, ani do té armády ho nakonec nechtěli“). Screening psychického zdraví před vstupem do armády se proto v Austrálii, Kanadě, Nizozemsku, Spojeném království a USA nepraktikuje. Existují však úspěšnější specifické postupy pro výběr lidí do konkrétních operací.

Naproti tomu v zemích bývalé Varšavské smlouvy či v Rakousku se testování i nadále provozuje. Pozornost se věnuje především kognitivním schopnostem, struktuře osobnosti a jejím specifickým rysům, anamnéze traumatu a suicidálního chování a přítomnosti klinické psychopatologické symptomatiky. Jednoduše řečeno, dokážeme identifikovat osoby s psychickou poruchou, závažnou poruchou osobnosti a s rizikem sebevraždy. Psychiatrické oběti v těchto armádách jsou nižší. Není však jasné, zda je to důsledkem psychologické podpory před nasazením, během něj a po něm, nebo zda jde o důsledek skutečnosti, že v těchto zemích jezdí na mise vojáci věkově i služebně starší. Američtí vojáci odjíždějí na mise typicky po šestiměsíčním výcviku a je jim průměrně 25 až 29 let, nejmladší jsou příslušníci námořní pěchoty, nejstarší je letecký personál. U evropských armád trvá výcvik několik roků, průměrný věk českých veteránů po návratu z mise je 34 let, u Britů 40 let. Rovněž intenzita operační bojové činnosti jednotek není taková jako u jednotek amerických, častěji jde o podpůrné mise, např. polní nemocnice, výcvikové týmy či letecký personál. Podle českých údajů je prevalence PTSD po návratu z mise 1 % [4], což je méně než v běžné populaci, roční prevalence PTSD je v evropské populaci 1,1 % až 2,9 % (jde o celkovou prevalenci, u mužů je obvykle poloviční oproti ženám).

Zároveň data o nízkém počtu psychických zraněních nemusí být zcela spolehlivá. Posudková činnost by totiž měla být oddělena od pomáhající činnosti, protože tak může dojít k popírání či skrývání psychických problémů. Těžko lze očekávat, že voják s psychickými potížemi bude hledat pomoc na téže „chodbě“, kam přijde půl roku poté na vyšetření, zda je způsobilý k výjezdu do zahraniční mise. Oprávněně se totiž domnívá, že kdyby tak učinil, sníží pravděpodobnost, že bude v rámci takového expertního vyšetření shledán způsobilým, což si naprostá většina vojáků přeje. Nepřekvapuje proto, že v anonymních datech vojáci prezentují 8krát až 9krát vyšší hodnoty depresivní symptomatiky než při osobním pohovoru.¹⁾

Zvyšování resilience

Resilience je psychický proces udržení duševní rovnováhy při vystavení nepříznivým podmínkám, což znamená, že osoba si zachová relativně stabilní chování, emoce a uvažování odpovídající zdravému psychickému a fyzickému stavu nebo se po vystavení extrémnímu stresu vrátí rychle k normálnímu fungování. Aby se tato odolnost zvýšila, měl by její trénink začínat rozvíjením motorických dovedností, aby v bojové situaci mohl voják fungovat maximálně bezpečně a efektivně při vynaložení co nejmenší duševní energie (nemusel přemýšlet nad přebíjením či odstraňováním zaseknutého náboje). Nejefektivnější praktické cvičení používané v mnoha armádách před bojovým nasazením je nácvik odolnosti vůči stresu (Stress Inoculation Training, SIT) navržený Donaldem Meichenbaumem k vytvoření preventivních strategií, kdy se jedinec naučí pomocí určitých kognitivních a behaviorálních postupů úspěšně zvládat náročné a traumatické situace. Míra stresu během určité události může být snížena tím, že je jedinci poskytnuta informace o tom, co může v dané situaci očekávat. Nácvik odolnosti vůči stresu zprostředkuje kontakt s těmito situacemi v bezpečném prostředí formou imaginativních technik, virtuální reality a pravidelného drilu. Cílem je zvýšit sebejistotu trénovaného jedince a usnadnit mu zvládání těchto situací (což vyjadřuje heslo českých výsadkářů „Pot šetří krev“). Účelem je desenzibilace příslušné situace, takže voják pak nereaguje útěkem či zamrznutím (zprostředkovanými synaptickým nervovým systémem) či shlukováním, což je sice známá, ale teprve nedávno odborně popsaná druhá základní reakce na stres, nazvaná péče a přátelení (tend and befriend). Směruje nás ke stádnímu chování a ochraně mláďat a je ovlivňována oxytocinem.

Programy časné intervence

Již za první světové války bylo známo, že je potřeba s psychickými problémy vojáků nějak pracovat, aby se mohlo co nejvíce mužů vrátit zpět na frontu. Skupina psychiatrů vyvinula koncept, který se stal známý jako „Forward Psychiatry“. Základní principy mohou být shrnuty jako „proximity, immediacy, expectancy, simplicity“ (PIES) a Britové a Američané je využívali během obou světových válek. Principy „proximity“ a „immediacy“ spočívají v poskytování péče vojákům přímo v rámci jejich jednotky nebo co nejblíže k ní, a to co nejrychleji a nejjednodušeji („za zvuku palby“). V rámci principu „expectancy“ je důležité, že k vojákovi nepřistupujeme jako k pacientovi, ale jako k osobě, která má zcela normální reakci na nenormální situaci či podmínky. „Simplicity“ je založena na zabezpečení základních potřeb – spánku, odpočinku, jídla, vody, hygieny. Tyto zásady stále platí v armádách po celém světě. Intervence trvá nejdéle jeden až tři dny a má do ní být zapojen velitel, aby posiloval vědomí, že daný voják je i nadále součástí jednotky.

Stále neexistují žádné validní důkazy o tom, že cílená farmakologická prevence může zabránit rozvoji následných psychických poruch. Smysl však mohou mít léky, které vedou k normalizaci životních rytmů, jako např. melatonin k normalizaci spánku.

V roce 1983 Jeffrey Mitchell popsal a zveřejnil psychologický debriefing, který byl hojně užíván v armádách, u záchranářů a hasičů. Jde o krátkou krizovou intervenci vedenou odborníkem v oblasti duševního zdraví co nejdříve po potenciálně traumatických událostech. Cílem je umožnit jednotlivcům nebo skupině lidí mluvit o svých zážitcích a povzbudit je, aby sdíleli své pocity a emoce týkající se kritické události. Facilitátor debriefingu se tímto způsobem snaží snížit výskyt, trvání a následky traumatického stresu. Bohužel pozdější výzkumy ukázaly nedostatečnou efektivitu nejen jednorázového sezení, ale i opakovaného debriefingu. Ba právě naopak může tento typ intervence výskyt symptomů ještě zhoršit, pravděpodobně mechanismem retraumatizace.

Riziko číhá doma

Naše zkušenosti z české a francouzské polní nemocnice během působení v Afghánistánu v r. 2007 a 2013 ukazují, že méně než 1 % příslušníků ozbrojených sil bylo odesláno k odbornému ošetření či u nich byla přítomna akutní stresová reakce [5]. U ozbrojených sil Velké Británie to byly dokonce pouhé 0,4 % ze všech nasazených. U vysoce trénovaných jednotek se silnou vnitroskupinovou kohezí, jakými jsou například specializované výsadkové či průzkumné jednotky, není bojové nasazení spojeno s bezprostředním zhoršením duševního zdraví. Oproti tomu po návratu domů je riziko oddálených psychických problémů výrazně vyšší. V evropských armádách, kde mise trvají obvykle do 6 měsíců, se pohybuje mezi 3 až 6,2 %. V armádě USA, kde jsou mise delší (12 měsíců a déle) a boje intenzivnější (Američané jsou obvykle primárním cílem), ale také finanční kompenzace za psychická zranění je vyšší, je prevalence PTSD půl roku až rok po návratu mezi 10 % a 30 % (data se liší podle zařazení, intenzity boje a sociodemografických charakteristik). V kontrastu s jinými psychickými problémy čelí mladí, bílí, ženatí Američané většímu riziku rozvoje příznaků PTSD.

Zdá se, že jedním z nejdůležitějších ochranných faktorů je vnitroskupinová koheze. Vojáci nebojují za „císaře pána“, ale za členy své jednotky. Právě proto představuje návrat z mise kritické období – po návratu nemusí ve vaší posteli spát soused, úplně stačí, když si na vašem místě zvykl sedávat váš syn nebo pes a přítelkyně se naučila měnit pojistky a také rozhodovat o všem ostatním. Vojákům před misemi vysvětlujeme, že se změní role. Nedávná britská studie [6] ukázala, že nejohroženější jsou vojáci, kteří z armády odejdou. U těch je riziko PTSD o 65 % vyšší než u veteránů, kteří v odzbrojených složkách zůstávají (prevalence PTSD je 7,4 % oproti 4,8 % u těch, kteří zůstávají). Může to být tím, že vojáci s psychickými obtížemi mají větší problém v ozbrojených složkách vydržet, ale za pravděpodobnější vysvětlení považujeme to, že odchodem z armády přicházejí o zázemí (sociální i ekonomické), a naopak před nimi stojí nové úkoly – například zajistit si bydlení, práci a najít si nové přátele.

Závěr

Co se mohou civilisté od vojáků a odborníků na trauma naučit, je fakt, že reakce na stres se dá trénovat, a je důležité nezapomínat na to, že co vás nezabije, to vás spíše posílí (naprostá většina vojáků vnímá službu jako kariérní posun a jen menšina je traumatizovaná). Role oběti je ale nesmírně lákavá, protože z nás částečně snímá vinu a odpovědnost. Může vést, zvláště pokud je petrifikovaná finančními stimuly, k ustrnutí v traumatu či k vyšší intenzitě jeho symptomů [3]. Existují tři základní postupy, jak tomu lze zabránit:

• Nepatologizovat – vysvětlujte, že jde o normální reakci na abnormální situaci.
• Nepsychologizovat – nepovzbuzujte aktivně ke skupinové terapii nebo individuální psychoterapii, nepoužívejte odborné termíny, akutní intervence může být prezentována jako korelace fyzické první pomoci s cílem „zastavit psychologické krvácení“.
• Nefarmakologizovat – buďte velmi opatrní s léky.

Trauma u jednotek s vysokou kohezí je zvládáno lépe, za což lze děkovat z podstatné míry právě kohezi. To platí i mimo armádu. Koheze sdílením problémů i starostí se dá pěstovat, ale dá se i ztratit.

Britská studie prof. Roberta Ronyho ukázala, že u vojáků, kteří byli nasazeni v misích déle než 13 měsíců v průběhu posledních tří let, je vyšší pravděpodobnost psychických problémů. Důvodem je zřejmě to, že dojde k přetrhání neformálních mezilidských vztahů a k změně situace v rodině. To nejcennější, co si vojáci z misí přivezou, je zkušenost, že po překročení hranice chudoby už peníze nejsou to nejdůležitější. Vzroste u nich důvěra a sebedůvěra a (někdy) pro ně začnou být důležitější hodnoty, na které doma není čas, jako je rodina a vzájemné vztahy.²⁾

Tato práce byla podpořena Ministerstvem vnitra České republiky v rámci projektu VJ01010116 a Výzkumným centrem Karlovy univerzity, program číslo 9.