Kdy nastává smrt

Že je smrt neoddělitelnou součástí života, lidé vědí od pradávna. Na to, co přesně znamená a kdy nastává, neexistoval ale nikdy jednoznačný a trvale platný názor. Smrt se snažili popsat staří filozofové, představitelé náboženství a v moderní době biologové a lékaři. Právě jim připadlo zachraňovat ty, kteří se zachránit dají, a diagnostikovat včas a s jistotou smrt u těch, kteří zemřeli.

Přestože se smrt na první pohled může zdát jako jasná věc, její definice se v čase měnila a vyvíjela. Již Bible zmiňuje, že život je spojený s dýcháním. I v moderní historii lidstva se dlouho rozpoznávala smrt právě podle zástavy dechu. Využívaly se k tomu nejrůznější pomůcky jako svíčky, zrcátka a pírka. Na počátku 17. století William Harvey popsal cirkulaci krve a funkci srdce jako pumpy.¹⁾ Následně byla postulována definice cirkulační smrti – „smrt nastane, když se srdce zastaví“. Tyto objevy byly obtížně přijímány a odborná veřejnost i církevní představitelé je často odsuzovali nebo zesměšňovali. Navíc nebyly neobvyklé případy, kdy člověk, který byl již prohlášen za mrtvého, znovu „obživl“. Existují zmínky i o situacích, kdy se známky života projevily u domnělého nebožtíka během pohřbu.

Scintigrafický obraz absence průtoku krve mozkem u pacienta se smrtí mozku: radionuklidem značená látka (Tc-HMPAO – bílá barva) se nevychytává v mozkové tkáni.Snímky tým Kliniky nukleární medicíny FNKV

Smrt srdce

O století později začal být za jistou známku smrti pokládán až počínající hnilobný rozklad.²⁾ To souvisí s onou základní otázkou, kdy přesně smrt nastává. Stále platnou odpovědí je, že ve chvíli, kdy je celý proces již nevratný a jistý. V tom je tehdejší definice diagnostiky na základně hnilobných změn pochopitelná a odpovídá vědeckým poznatkům a možnostem té doby. U těla se známkami rozkladu „obživnutí“ nehrozilo. V roce 1846 pařížský lékař Eugene Bouchut získal cenu francouzské vědecké akademie za „nejlepší práci na zjištění známek smrti a prostředků na prevenci předčasných pohřbů“. Obhajoval zde použití stetoskopu jako technické pomůcky k diagnóze smrti. Tvrdil, že je možné u člověka konstatovat smrt, pokud je zjištěna absence srdečních ozev po dobu dvou minut. Po odborné kritice tento interval následně posunul na pět minut.³⁾ Tento postulát můžeme považovat za mezník moderního pojetí diagnostiky smrti, protože absence srdečních ozev zůstala uznávána jako jedno z kritérií až do současnosti; interval absence srdeční akce pro stanovení smrti mezi dvěma až pěti minutami přetrvává dodnes.⁴⁾ Koncept cirkulační smrti byl tedy znám prakticky od poloviny 19. století. O neurologických známkách se začalo hovořit až po více než 100 letech.

Smrt mozku

Termín smrt mozku se poprvé objevil na konci padesátých let 20. století.⁵⁾ Možnost její instrumentální diagnostiky pomocí elektroencefalografie byla publikována o něco málo později.⁶⁾ Široká odborná veřejnost koncept mozkové smrti přijala v roce 1968 na základě konsensu pracovní skupiny Harvardovy univerzity.⁷⁾ Od té doby jsou z lékařského a ve většině zemí i právního hlediska známy dva základní způsoby, jak smrt diagnostikovat – podle kritérií cirkulačních nebo mozkových. Smrt stanovená na základě zástavy krevního oběhu (cirkulační smrt) je způsobena zástavou srdeční činnosti – srdce přestane přečerpávat krev cévami, v důsledku čehož dojde k přerušení přívodu kyslíku a živin do jednotlivých orgánů. V klinické praxi to prokazujeme vymizením křivky na elektrokardiografu (EKG), vymizením pulsové křivky na detektoru přímo měřeného tepenného krevního tlaku nebo přímým pozorováním srdečního svalu na ultrazvuku.⁸⁾ Smrt mozku nastane, když dojde k úplnému přerušení průtoku krve jako následek masivního otoku orgánu. Mozek je uložen v pevné lebeční schráně, při otoku nemá kam expandovat, a pokud nitrolební tlak naroste nad hodnotu tlaku tepenné krve, dojde k zástavě průtoku krve mozkem a odumření mozkové tkáně. V klinické praxi tuto skutečnost prokážeme jednak klinickým vyšetřením, které vyloučí vratné příčiny, potvrdí hluboké kóma, ověří, že vymizely reflexy mozkového kmene, a také zobrazovacím vyšetřením, dokazujícím absenci průtoku krve mozkem. Mezi zobrazovací metody patří především mozková perfuzní scintigrafie, angiografie a výpočetní tomografie (obr. 1).

Všeobecné přijetí konceptu mozkové smrti zásadním způsobem umožnilo rozvoj dárcovství orgánů od zemřelých dárců s bijícím srdcem.