Traumata válek pohledem psychiatrie

Psychické důsledky traumatu jsou popisovány už v nejstarších literárních památkách (Epos o Gilgamešovi, Ilias), ale odborné popisy pocházejí až z období válek v 19. století a většinou odrážejí specializaci popisujícího lékaře; internisté hledali příčinu v podráždění srdce, neurologové v podráždění centrální nervové soustavy.

Přesnější popis symptomů, které následují po traumatické události, pochází až z období první světové války. Vojáci, vystavení dosud nevídané intenzitě bojových akcí, začali trpět únavou, bolestmi hlavy, závratěmi, pískáním v uších, přecitlivělostí na hluk, lékaři u nich pozorovali třes, poruchy paměti a soustředění. Neurologové a neuropatologové, jako např. G. Holmes a F Mott, vysvětlovali tyto příznaky důsledkem změn tlaku, které následují po výbuchu granátu, případně působení oxidu uhelnatého vznikajícího při explozích, což dalo této diagnóze také její jméno „Shell Shock“ – šok z výbuchu granátu.

Připomeňme, že většina všech úmrtí přímo spojených s bojovými akcemi byla způsobena střepinami z výbuchů. V první světové válce to bylo 60 procent úmrtí a při válkách v Zálivu a v Afghánistánu jsou to opět raketové útoky, nálože a akce sebevražedných atentátníků, které připravily o život nejvíce vojáků. Stejně tak většina bojových zranění českých vojáků byla způsobena explozemi (údaje z české polní nemocnice na základně KAIA, Afghánistán).

Oproti „organické etiologii“ spatřovali vojenští psychologové, reprezentovaní především C. S. Myersem, příčinu problémů především v působení stresu. Poukazovali na to, že mnoho vojáků s diagnózou šoku z výbuchu granátu se nikde v blízkosti exploze nenacházelo, a přesto měli stejné příznaky. Je pozoruhodné, že v časných popisech posttraumatické stresové poruchy (PTSD) chybí flashbacky – živé znovuprožívání reality, které spolu s vyhýbáním se situacím spojeným s traumatema nadměrným vzrušením tvoří tři základní sloupy diagnózy PTSD (viz Kulturní aspekty Posttraumatické stresové poruchy).

Řešení sporů o organickou či psychickou etiologii těchto problémů přinesla letní ofenzíva na Sommě v roce 1916. Vojáků schopných boje začalo ubývat a psychologické vysvětlení problémů (na rozdíl od organického) umožňovalo rychlý návrat postižených do bojových akcí. Publikaci dalších prací zabývajících se šokem z výbuchu granátu armáda pro jistotu zakázala. Vznikla tzv. forward psychiatry zaměřená na rychlou a krátkou (nekolikadenní) pomoc v blízkosti fronty a návrat do místa bojů. Tato doktrína se uplatňuje v armádě dodnes.

Když se schylovalo ke druhé světové válce, britská armáda se v obavě z nové epidemie šoku z výbuchu granátu rozhodla termín raději rovnou zakázat. Sovětský svaz se v době války psychickými problémy svých vojáků příliš nezabýval a později rovněž přijal představu, že psychická pomoc vojákům má být poskytována co nejblíže bojišti. Nacisté kladli velký důraz na ideologickou motivaci svých vojáků a politická školení přesvědčující je o jejich nadřazenosti. Vysoká motivace vojáků spolu s důrazem na skupinovou kohezi udělaly z wehrmachtu jednu z nejefektivnějších armád světa.

Korejská válka, 28. srpen 1950. Pěšáka, který v právě skončeném boji přišel o kamaráda, utěšuje jiný voják. Jejich kolega na pozadí sepisuje seznam obětí.
Snímek U.S. Army, Volné dílo, CC0 1.0

Zkušenosti vojenských psychologů a psychiatrů z obou válek ukazovaly, že čím větší je počet fyzických obětí, tím větší je počet psychických problémů. Další zkušenost ukazovala, že čím větší je počet akutních psychických problémů, tím větší je počet problémů chronických. Pokud se voják z války vrátil psychicky zdravý, s největší pravděpodobností také zdravý zůstane. To byly základní zkušenosti vojenských psychiatrů a psychologů z obou světových válek, a ani jedna z nich už neplatí. Nevíme přesně proč.

Vietnamská změna

Válka ve Vietnamu byla americkými psychology a psychiatry zpočátku vnímána jako velké vítězství tzv. Forward Psychiatry. Nejvlivnější psychiatrická učebnice uváděla v roce 1974: „Vojenská psychiatrie ve vietnamském konfliktu dosáhla při uchovávání bojových sil zatím nejefektnějších úspěchů.“ (Glass A., 1974). Ztráty způsobené psychickým zhroucením (bez toho, aby je tehdejší psychiatři rozlišovali na poruchy přizpůsobení, akutní reakci na stres či PTSD) byly desetkrát nižší než ve druhé světové válce, třikrát nižší než při válce v Koreji (Bey 1970) a nižší než v jakémkoliv dosud zaznamenaném konfliktu. Tedy jen do té doby, než se vojáci vrátili domů. Pak začaly problémy. Proč?

Podívejme se znovu na to, co bylo známo o příčinách psychických poruch po traumatické události. U naprosté většiny vojáků (asi 80 procent) dojde k spontánnímu vymizení většiny problémů během několika hodin či dnů. Krátký pobyt na bezpečném místě je obvykle dostatečnou intervencí. Pokud psychické problémy po kratší době nevymizí, je to proto, že dispozici k těmto problémům si vojáci už do armády přinesli s sebou. Psychoanalyticky orientovaní terapeuti hledali zdroj těchto problémů ve špatné výchově v prvních měsících či letech života, biologicky orientovaní psychiatři je naopak nacházeli v genetické výbavě. Bez ohledu na příčiny byl závěr stejný: za dlouhodobé problémy mohly příčiny, které existovaly už před vstupem do armády a trauma zde fungovalo pouze jako jejich spouštěč. Návrat vietnamských veteránů přinutil psychology a psychiatry tyto názory změnit.

Poražení a ponížení – trauma v dospělém věku

Vietnamští veteráni se po návratu domů často cítili jako cizinci ve vlastní zemi, společností často označovaní jako vrazi dětí, „dosud zajatí v nočních můrách zvěrstev viděných a spáchaných, depresivní, se sklonem k násilí a sebevraždám“ (Wessely 2005).

Hlavní snahou veteránských skupin bylo zlepšit obraz veteránů v očích veřejnosti a dosáhnout, aby se veřejnost dívala na veterány spíše jako na oběti války než jako na vojáky, kteří byli zodpovědni za své vlastní činy. Připomeňme, že na konci šedesátých a v sedmdesátých let se široká veřejnost aktivně podílela na protiválečných protestech. Akce americké armády byly líčeny jako zvěrstva a zločiny proti lidskosti a byly společnostní odsuzovány (viz např. akce Mezinárodního tribunálu pro válečné zločiny organizované v letech 1966-67 nositelem Nobelovy ceny B. Russellem). Veteránské organizace se snažily, aby u vojáků, u nichž došlo k rozvoji psychických potíží, byly naopak morální hodnocení jejich působení a jejich odpovědnost zcela minimalizovány.

Nová situace vyžadovala nové vysvětlení. To se našlo. Bylo jím trauma v dospělém věku. Trauma způsobené válkou, které nerozlišovalo mezi viníky a oběťmi, které je naopak všechny stavělo do jedné skupiny postižených, jimž ublížila ta „šílená válka“.

Nebyli to však akademicky orientovaní výzkumníci, ale veteránské organizace, které nový pohled prosadily. Pochopily význam právníků v medicíně. V USA a v jejich vleku i v Evropě probíhala jedna z největších změn v psychiatrii 20. století. Namísto tradiční klasifikace psychických poruch vystavěných na základě psychoanalytických teorii v americké psychiatrické společnosti vznikal nový klasifikační systém, Diagnostický a statistický manuál III. verze. který na hledání příčin duševních poruch rezignoval a byl postaven na popisu jejich příznaků.  Jde o základní „bibli“ psychiatrie, která určuje, co je a co není nemoc a jaké má projevy. Jeho autoři byli příliš zaneprázdněni bojem se svými psychoanalyticky orientovanými kolegy, než aby mohli riskovat ještě boje s právníky. Tak do DSM III vstoupila posttraumatická stresová porucha (PTSD). Z mnoha veteránů se stali nemocní se všemi finančními a sociálními náležitostmi (invalidní důchod, pojištění atd.) které s sebou tento status nese. Je ale pravděpodobné, že tyto finanční stimuly souvisí s nerealistickým zveličováním symptomů PTSD. Bohužel nákladné, vládou dotované terapeutické intervence nebyly příliš úspěšné. Současní autoři se domnívají, že to bylo způsobeno právě tím, že byly zaměřeny na traumata prožitá ve vietnamských džunglích a příliš malý důraz kladly na tehdejší americkou realitu, především na protiválečné nálady a odpor k armádě obecně.

Utrpení mladého Werthera

Způsob, jakým se jedinci vyrovnávají s traumatickými událostmi, se v jednotlivých kulturách liší a tyto reakce poléhají mnoha módním vlivům, jak je to v odborné literatuře popisováno už od doby Goethova  Utrpení mladého Werthera, které v Evropě nastartovalo vlnu sebevražd a do odborné literatury vstoupilo pod názvem Wertherův efekt.

Je nesporné, že kulturní a společenské vlivy včetně finančních pobídek a možnosti získat azyl se podílejí na formování symptomů, které postižení zažívají či reportují. Je proto pravděpodobné, že kulturní a společenské vlivy mohou sehrávat i protektivní roli. Především v důrazu na psychickou odolnost a ochotě podstupovat risk. Právě ochota podstupovat risk je jedním z faktorů, který se v průběhu 20. století změnil. Od druhé světové války do doby konfliktu ve Vietnamu dochází k zásadnímuposunu společnosti k individualismu. Společná odpovědnost, která vedla k tomu, že privilegované vrstvy společnosti, jako např. studenti Harvardovy univerzity, vstupovaly do armády a 60 procent z nich se účastnilo bojových akcí v zámoří, se ve válce ve Vietnamu ani při válkách v Zálivu neopakovala. Ochota vojáků riskovat a pocity nespravedlnosti z toho, že „chudí bojují za bohaté“, může vést ke snížení prahu tolerance vůči traumatu a především k  nižší ochotě snášet a podstupovat riziko.

Vzestup a pád

Diagnózy PTSD začalo přibývat a dostala se i do další verze Diagnostického a statistického manuálu (DSM IV) a do Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 10).

Zatímco do vzniku diagnózy PTSD se odborná veřejnost dívala na zdravotní problémy vyvolané traumatem jako na normální reakci na extrémní událost, po r. 1980 se tento pohled začíná měnit. PTSD se stává nemocí (či poruchou) v klasickém slova smyslu a je nacházena čím dál častěji. Je definována psychickými i biologickými dysfunkcemi s doporučovanými psychoterapeutickými a farmakoterapeutickými intervencemi, které tyto dysfunkce korigují, nebo v to jejich tvůrci alespoň doufají. Základem diagnózy zůstává trauma. Mění se ale jeho definice.

Zatímco v sedmdesátých letech byla příčinou traumatu život ohrožující událost, během devadesátých let už stačilo, když postižená osoba o život ohrožující události četla v novinách, nebo ji viděla v televizi. V případě dětí se v seriózních časopisech vedly debaty o tom, zda PTSD může být způsobena sledováním dobrodružných filmů v televizi. Je zřejmé, že ve své současné podobě nebude PTSD moci vstoupit do DSM V ani MKN 11. Při kodifikaci diagnózy PTSD došlo nejméně ke dvěma závažným chybám.

Nový typ války, jaký nyní probíhá v Afghánistánu a Iráku, s sebou přináší kombinaci malých ztrát na životech v přímých bojích s naopak dlouhodobým chronickým rizikem povstaleckých útoků. Snímek U.S. Army, Volné dílo, CC0 1.0

Přílišné rozšíření definic traumatu vedlo k medicinalizaci běžných lidských situací. Skutečnost, že zármutek, stesk a zklamání se stávají lékařskou diagnózou doprovázenou pracovními úlevami, penzí a finančním odškodněním, vytváří podmínky k dalšímu růstu těchto problémů.

Vyzdvižením traumatu jako jediné vyvolávající příčiny došlo k omezení pozornosti věnované kontextuálním faktorům, jakými jsou percepce postižených traumatem veřejností, sociální podpora po traumatu, pobyt v hostilním prostředí, neformální sociální síť mezilidských kontaktů. Tyto, jak ukážeme později, velmi důležité faktory byly přehlíženy. Výsledky jsou tragické. Nejlépe je to vidět na epidemii PTSD, která nyní decimuje americkou armádu.

Nový typ války

Životu nebezpečné události byly vždy součástí služby v armádě, ale nový typ války, jaký nyní probíhá v Afghánistánu a Iráku, s sebou přináší kombinaci malých ztrát na životech v přímých bojích s naopak dlouhodobým chronickým rizikem povstaleckých útoků. Předchozí studie z Izraele ukazují, že pro psychologické důsledky stresu je hrozba útoku stejně účinná jako útok sám.

Ve výskytu duševních poruch u evropských a amerických vojáků NATO jsou podstatné rozdíly. Zatímco u evropských jednotek nalézáme PTSD po návratu z mise u 2 až 3 procenta,  u amerických veteránů je to až desetkrát více. Pozoruhodné je, že u britských příslušníků bojových jednotek došlo po misi dokonce ke zlepšení duševního zdraví. V následující části se pokusíme najít důvody tohoto rozdílu.

Protektivní faktory – rovnost, struktura a ocenění

V současnosti předpokládáme, že expozice traumatickou událostí nevede neodvratně ke vzniku psychických problémů. Pobyt v oblasti bojů sice způsobuje stres, ale zároveň poskytuje také specifické protektivní faktory, např. zvýšený finanční příjem, kariérní postup, pravidelný denní režim včetně fyzické aktivity, limitovaný přístup k alkoholu a úlevy od nepříjemných domácích aktivit. Jak sděloval jeden z vojáků: „Placení složenek, praní, úklid, na všechno tu má armáda lidi, jen vám nesmí vadit, že na vás posílají rakety.“ Vojáci sdílejí stejné riziko a podobné výhody, podobné volnočasové aktivity a možnosti zábavy. Jak jsme ukazovali výše, tyto protektivní faktory v běžném civilním životě neexistují. I u vojáků jsou však časově omezené.

Délka mise

Britská studie (Rona, Fear et al. 2007) nalezla vyšší prevalenci psychických problémů u vojáků, kteří byli nasazeni v misích déle než 13 měsíců v průběhu posledních tří let. Náš výzkum (Vevera, Preiss et al 2008) stejně jako praktické zkušenosti ukazují, že po čtyřech měsících bylo duševní zdraví velmi dobré.

Skutečnost, že navzdory opakovaným raketovým útokům se vojáci v naprosté většině případů v průběhu mise cítili klidně a relaxovaně, je v rozporu s výsledky amerických studií, které nacházejí až u čtvrtiny veteránů z Afganistanu a Iráku psychické poruchy. I když obecně jsou Američané vystaveni častějším útokům, tento rozdíl není možné zcela vysvětlit rozličnou mírou expozice jednotlivých kontingentů, protože podobná data jsou udávána i z amerických jednotek, kde míra expozice traumatickým událostem byla srovnatelná s tou, která byla v námi studované lokalitě. Na rozdíl od amerických vojáků, kteří byli nasazováni do misí na 15 měsíců, byla délka nasazení u evropských jednotek nejčastěji čtyři měsíce.

Nízká prevalence akutní reakce na stres a PTSD naznačuje, že délka mise a kontextuální faktory, jakými jsou např. odolnost, přijetí veřejností, situace v rodině a neformální mezilidské vztahy, mohou hrát při vzniku PTSD významnou roli.

Vyšší výskyt psychických poruch u amerických veteránů ve srovnání s evropskými může mít příčinu v delším trvání jejich misí. Snímek U.S. Army, Volné dílo, CC0 1.0

V současných evropských diagnostických kritériích (podle 10. verze Mezinárodní klasifikace nemocí), stejně jako ve výzkumu a v nevládních a veteránských organizacích je hlavní důraz při vzniku psychických problémů kladen na expozici traumatem, a kontextuální faktory jsou ignorovány. Tímto způsobem ale můžeme promeškat jednu z mála bezpečných a dostupných možností primární prevence v psychiatrii. Pokud se ukáže, že PTSD není způsobena jen expozicí traumatu, ale též posttraumatickými faktory, jakými jsou například délka mise, mohlo by častější střídání vojáků – například tři rotace trvající čtyři měsíce – vést k podstatnému snížení prevalence PTSD.

Starý problém v novém šatu

Spolu s epidemií PTSD dochází také k nárůstu další diagnózy: lehkého mozkového poranění (MTBI, Mild Traumatic Brain Injury). Spolu s PTSD se stává „signature injury“ – charakteristickým zraněním – pro vojáky z Afganistánu a Iráku. Problém je, že tento stav se do značné míry překrývá s PTSD. Symptomy jsou podobné, MTBI se na rozdíl od klasických traumatických zranění mozku nevyznačují jednoznačným organickým nálezem pozorovatelným na magnetické rezonanci či CT. Pomocí nejmodernějších zobrazovacích technik, například zobrazení tenzorů difuze (diffusion tensor imaging, DTI), která umožňuje zobrazit bližší strukturální detaily bílé hmoty mozku, nacházíme různé změny, ale nálezy zatím nejsou dostatečně specifické. Je zřejmé, že ke změnám ve spojení nervových buněk dochází jak v důsledku psychického stresu, tak v důsledku fyzického postižení, jakým je například exploze.

Považuji za velmi pravděpodobné, že část vojáků, kteří dostávají módní diagnozu MTBI, trpí posttraumatickou stresovou poruchou, ale vzhledem k tomu, že léčba MTBI je zatím v mnohém podobná PTSD a v týmech, které se o tyto postižené starají, jsou i psychiatři, kteří jsou schopni poskytovat psychoterapeutické intervence, to pro postižné vojáky nepředstavuje velký problém. Jen jako psychiatr cítím staré, a dnes již překonané dozvuky sporů o organický či psychický původ onemocnění. Svědčí to především o tom, že „psychiatrická “ PTSD je stále spojena s větším stigmatem než „neurologické“ MTBI. Poměrně šťastné je z tohoto pohledu spojení amerického armádního výzkumu s atletickými organizacemi, jejichž členové (např. hráči amerického fotbalu) podobnými problémy také často trpí. To napomáhá jak destigmatizaci, tak dalšímu získávaní finančních prostředků a k rychlejší a účinnější léčbě.