Rostoucí problém s rezistentními kmeny v nemocnicích

Všude na světě, i v těch nejvyspělejších zemích, se čas od času lékaři setkají s případem infekce způsobené bakteriemi rezistentními na všechna dostupná antibiotika. Přes všechny snahy odborné veřejnosti, která se rezistencí zabývá, takových případů stále přibývá a v některých částech světa se již dnes jedná o běžnou situaci.

Při hospitalizaci nemocného člověka je nutné kromě zjevných výhod počítat i s určitými riziky. Jedním z nich je expozice mikrobům s rezistencí k antimikrobiálním látkám. Organismus pacienta může být takovými mikroby pouze kolonizován a pro jeho zdraví to nemusí znamenat žádnou zátěž. U novorozenců, pacientů s poruchou imunity či pacientů po chirurgickém výkonu však mohou vysoce rezistentní mikroby způsobovat závažné a obtížně léčitelné komplikace.

Vyšetření citlivosti k antibiotikům diskovou difuzní metodou u dvou různých izolátů Klebsiella pneumoniae. Vpravo je kmen citlivý na všechna testovaná antibiotika (zóny inhibice růstu bakterie mají průměr odpovídající citlivé kategorii), vlevo kmen produkující širokospektrou betalaktamázu (ESBL) a karbapenemázy NDM a OXA-48. Pro produkci ESBL svědčí rezistence k cefalosporinům 3. generace [cefotaxim (CTX) a ceftazidim (CAZ) bez zóny inhibice]. K podezření pro produkci karbapenemáz vede rezistence ke karbapenemovým antibiotikům – meropenem (MEM), imipenem (IPM) – v tomto případě v kategorii rezistentní.

Detekce a kategorizace

Aby bylo možné pacienta s jakoukoli infekcí správně léčit, je zásadní, aby byl vzorek odebraný z místa infekce zaslán na mikrobiologické pracoviště. Tam je patogen ve vzorku detekován, identifikován a je otestována citlivost k antibiotikům (obr. 1). Bez průkazu citlivosti nelze s jistotou indikovat adekvátní antibiotickou terapii. Pokud se toto vyšetření neprovede a pacient je léčen antibiotiky empiricky („naslepo“), může léčba selhat a zbytečně se projeví nežádoucí účinky antibiotik. Nesprávně zvolená antibiotika či nevhodné dávkování navíc podporuje antibiotickou rezistenci.

Na základě vyšetření citlivosti lze zařadit jednotlivé bakteriální kmeny do fenotypické klasifikace, což umožňuje lepší komunikaci mezi odborníky. Od roku 2008 se používá tradiční klasifikace dle antibiogramu jednotlivých kmenů. Ty se dělí na MDR (multirezistentní, multidrug resistance), kam spadají kmeny necitlivé k alespoň jednomu antibiotiku z minimálně tří skupin, XDR (extenzivně rezistentní, extensive drug resistance), u nichž zbývá citlivost k antibiotikům z maximálně dvou skupin, a PDR (panrezistentní, pan-drug resistance), tedy necitlivé ke všem antibiotikům ze všech skupin.

Tyto pojmy však poslední dobou ztrácejí na důležitosti. Poskytují totiž jen informaci o tom, ke kolika antibiotikům je bakterie rezistentní, a nezohledňují konkrétní antimikrobiální látku. Mnohem lépe vypovídající je nová klasifikace rezistence DTR (difficult-to-treat). Toto označení vyjadřuje, že sledovaný kmen je rezistentní ke všem antibiotikům první volby na většinu infekcí – betalaktamům a fluorochinolonům. Tato antibiotika se pro svou vysokou účinnost a nízkou toxicitu využívají vůbec nejvíc, proto tato klasifikace dává v klinické praxi při výběru antibiotické terapie větší smysl. [1]