Proč chybějí léky

Problémy s dostupností některých léků v českých lékárnách jsou velmi aktuální. Kromě sezonních přípravků chybějí i léčiva na vážná onemocnění. Výpadky dodávek léčiv existovaly i v minulosti a budeme se s nimi jistě setkávat i v budoucnosti. Za posledních 30 let ale nebyly nikdy tak výrazné a netrvaly tak dlouho.

Na některá penicilinová antibiotika nebo na dostatek dětských lékových forem hromadně vyráběných léčivých přípravků s obsahem ibuprofenu či paracetamolu budeme možná muset čekat ještě několik měsíců. Nedostupnost léčiv ochromuje celý zdravotní systém. Lékař sice stanoví správnou diagnózu, zvolí správný lék, ale pacient jej nemůže užívat, není-li k dispozici. To může vést ke komplikacím (např. ATB rezistence), je pak třeba volit nákladnější terapie či jiné léčebné intervence, které však mohou zvýšit náklady na zdravotní péči. Ministerstvo zdravotnictví ČR včetně Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) se snaží situaci řešit pomocí nových zákonných ustanovení, včetně prováděcích předpisů, avšak vzhledem ke komplexnosti problému je dopad nové legislativy nejistý.

Jako výpadek daného léčiva lze označit jeho nedostupnost nejčastěji v místě jeho výdeje, tj. v lékárně či výdejně léčiv. Krátkodobá nedostupnost v distribučním řetězci, ať už časová, nebo místní, nevede k celostátním či globálním výpadkům, avšak může znamenat komplikaci v řádném pokrytí populace daného regionu léčivy. Těmto krátkodobým stavům lze předcházet a lze tlumit jejich dopady, proto se musíme soustředit zejména na globální, celostátní výpadky, analyzovat příčiny a hledat možná řešení.

Příčiny nedostupnosti léčiv

Globální společenské změny, nepředvídatelné události včetně živelních katastrof a válek narušují výrobně-obchodní řetězce a to má vážné dopady na zásobování léčiv a způsobuje výpadky. Příčinou může být nedostatečná výroba – místní i časová –, nedostatečná logistika či distribuce, ale také zvýšená poptávka, kterou buď výroba, či logistika nestačí uspokojovat.

Počet hlášení o ukončených dodávkách konkrétních léčiv do ČR se od roku 2020 do konce roku 2022 téměř ztrojnásobil. Z výše uvedených údajů je patrné, že pokud lze skutečně předpokládat plnění oznamovací povinnosti o dodávkách léčiv držiteli registrace, jde o problém významný. Trend je jasně stoupající, problém se prohlubuje. Data SÚKL, hlášení držitelů registrace o dodávkách 2020–2022 (k datu 26. 12. 2022)

Konkrétní důvod výpadku zavedeného léčiva je velmi těžké určit a výrobce či držitel registrace ho velmi často ani nesděluje. U komplikací ve výrobě se podle údajů asociací výrobců léčiv¹⁾ mluví o nedostatku surovin, komponentů, obalových a jiných materiálů, přesunu výroby včetně chemického průmyslu do zemí s nízkými výrobními náklady, o různých omezeních a komplikacích v distribuci a dovozu včetně přeshraničního transportu. Jako další důvod uvádí snahu zemí o co největší úsporu nákladů, a tudíž velký tlak na co nejnižší regulovanou cenu léku, která odrazuje výrobce a distributory od dodávky jejich výrobků do těchto regionů. Vzhledem k mezinárodnímu obchodu s léčivy je jasné, že výpadky v jedné zemi mohou ovlivnit i země sousední, což platí zejména na propojených trzích EU.

V ČR lze u přípravků, které postihly výpadky až na úroveň pacientů, téměř jistě identifikovat všechny výše uvedené příčiny či jejich kombinace. Podle aktualizovaných dat SÚKL uváděli držitelé registrací tyto příčiny: zpoždění dodávky, výpadek nesouvisející s kvalitou, výpadek z výrobně-kapacitních důvodů, změny ve výrobě, nedostačující výrobní kapacita, dočasné přerušení kvůli zpoždění plánované dodávky, vyprodání zásob, obchodní rozhodnutí.

Výpadků léčiv přibývá

V Česku je registrováno téměř 56 000 variant léků. Výrobce či jeho obchodní zastoupení, které je nejčastěji i držitelem registrace, určuje, zda a kdy bude lék po úspěšné registraci uveden na trh, případně zda budou přerušeny či ukončeny jeho dodávky. Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech, v § 33 odst. 2 stanoví držiteli rozhodnutí o registraci povinnost oznamovat Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv datum skutečného uvedení konkrétního léčivého přípravku na trh v ČR, a to nejpozději do dvou měsíců. Držitel registrace musí také oznamovat datum přerušení nebo ukončení uvádění léčivého přípravku na trh v ČR; a to až na výjimky nejméně dva měsíce předem. Neprodleně je také třeba hlásit datum obnovení dodávek léčivého přípravku na trh.

Vývoj počtu hlášení o přerušení a ukončení dodávek má od roku 2020 výrazně stoupající tendenci a ani počet hlášení o obnovených dodávkách toto souhrnné číslo nestačí kompenzovat (obr. 1).

Z dat Státního ústavu pro kontrolu léčiv lze z hlášení vyčíst příklady přípravků, které u nás utrpěly výpadek v dodávkách. Stav je k 29. prosinci 2022. Z nejčastějších čili výrobních důvodů chyběl např. (v určité formě či ve více formách) Agen^®, Atectura Breezhaler^®, Bactroban^®, Dexa-gentamicin^®, Dimexol^®, Ercefuryl^®, Erdomed^®, Floxal^®, Flutiform^®, Levopront^®, Noclaud^®, Nurofen^®, Ophthalmo-Septonex^®, Panadol Baby^®, Penbene^®, Rectodelt^®, Terfimed^®, Tobrex^®, Tobradex^®, Trimbow^®, V-Penicilin BBP^®, Zinnat^®.

Druhou nejčastější příčinou nedostatku léku jsou kapacitní nebo distribuční důvody: to byl případ léků Amoksiklav^®, Endiaron^®, Kanamycin-POS^®, Maxitrol^®, Mommox^®, Nurofen^®, Ospamox^®, Ospen^®, Seebri Breezhaler^® aj.

Méně léky chybějí kvůli přechodu na jiný kód, převodu registrace apod. (zde např. Duomox^® a Maxitrol^®) nebo z obchodních či marketingových důvodů (např. Infalin DUO^®).

Ojediněle způsobí výpadek další důvody, například stahování z úrovně distributorů, lékáren, zdravotnických zařízení nebo i pacientů, pozastavení distribuce a výdeje (např. Pollinex Rye^®, Hylak Forte^®).

Jak chybějící lék nahradit?

U každého výpadku je nutné zjistit konkrétní a reálnou příčinu. Jen tak je možné ji odstranit nebo jí předcházet, pokud je to vůbec v silách dotčených osob, dodávajících léčiva pacientovi, nebo orgánů, které zásobování léky regulují a kontrolují. Při globálních výpadcích léčivé látky nebo přídatných a pomocných komponentů léčiv toto možné není a k přerušení dodávek nakonec dojde.

Příkladem jednoho takového výpadku v Evropské unii bylo stažení léčiv s účinnou látkou valsartan (na léčbu hypertenze či srdečního selhání), protože obsahovala vyšší než přípustnou koncentraci N-nitrosodimetylaminu (NDMA). V České republice se v roce 2018 stahovaly všechny šarže přípravků Blessin^® a Blessin Plus H^®, Kylotan Neo^® a Kylotan Plus H^®, Valzap^® a Valzap Combi^® a Vanatex HCT^®. Vzhledem k tomu, že účinnou látku k většině z výše uvedených léků vyráběl stejný výrobce, bylo nutné nahradit její objem spotřeby z jiného zdroje – naštěstí existoval na území EU a danou závadu v jakosti účinné látky nevykazoval. I v tomto konkrétním případě trvalo několik měsíců, než se na trhu s valsartanem opět nastolila rovnováha mezi poptávku a nabídkou.

Vzhledem k tomu, že téměř 70 % léčiv na předpis jsou generické přípravky, bylo by reálné, tak jako ve výše uvedeném případě, nahradit jeden preparát jiným od výrobce s totožnou léčivou látkou. Evropská léková agentura (EMA) však uvádí, že až 40 % léků na trhu EU v současnosti vzniká ve třetích zemích a cca 80 % účinných látek se vyrábí v Číně a Indii. V některých případech je Evropa dokonce závislá jen na dvou či třech dodavatelích, navíc některé technologie nezbytné pro výrobu surovin nejsou v EU už ani k dispozici. Tato situace rychlou náhradu generikem od jiného výrobce ztěžuje, až znemožňuje.

EU představuje druhý největší trh s léčivými přípravky na světě po USA a farmaceutický průmysl zde má silné postavení i tradici. Nicméně vzhledem k vyšším nákladům na výrobu, k silné cenové regulaci a s tlakem na co nejnižší ceny se výroba generických léčiv přesunula do zemí mimo EU. Je jasné, že pouhá změna výrobce není v daných podmínkách jednoduše možná. Volný trh s léčivy v EU také umožňuje provést jejich reexport ze zemí s nízkou cenovou hladinou do jiné za vyšší cenu, což problém ještě zhoršuje. Poněkud překvapivě je na stránkách MZČR k dispozici prezentace z roku 2019 (tedy z doby před pandemií onemocnění covid-19) o nedostatku léčiv z pohledu distributora. Je v ní převzatý údaj ze SÚKL o reexportu léčiv z let 2012–2017 s tím, že reexport léčiv zásadně neovlivňuje dostatek léčiv v ČR. Bylo by zajímavé mít tato data až do roku 2022. Údaje navíc zahrnují jen finanční tok, kvantitativní „dostatek léčiv“ ještě neznamená stejnou účinnost a bezpečnost léčiv pro pacienty.

Cena má vliv na případný přesun výroby i na problémy s dostupností. Potvrzuje to skutečnost, že originálních, inovativních přípravků se výpadky tolik netýkaly a nejsou u nich tak často hlášeny. Inovativní průmysl v Evropě díky tomu dokázal udržet poměrně nízkou závislost na dodavatelích mimo země EU. Většina surovin a účinných látek pro výrobu originálních léků proto pochází z evropských zdrojů.

Pokud je v ČR nahlášeno přerušení či ukončení dodávek konkrétního přípravku, SÚKL vyhodnocuje jeho nahraditelnost. Preparáty, jimiž je možné daný lék nahradit, se zveřejňují na stránkách www.sukl.cz.

Jak může lékař či lékárník postupovat, je-li nedostupný nahraditelný lék? Buď provede tzv. generickou záměnu – u léčiv vázaných na lékařský předpis může lékárník nabídnout jiný lék se stejnou léčivou látkou, cestou podání a lékovou formou. (Zaměnit lék je možné jen se souhlasem pacienta, a pokud lékař na receptu výslovně neuvedl „nezaměňovat“.) Druhou možností je terapeutická substituce – lékárník nahradí předepsaný lék za léčivo s jinou účinnou látkou s obdobnými léčebnými účinky nebo v jiné lékové formě a síle. I to lze jen se souhlasem pacienta a předepisujícího lékaře. Určitou alternativou je předpis na individuálně připravený léčivý přípravek přímo v lékárně. Této možnosti se moc nevyužívá. Zároveň takto nelze předepsat a připravit každý léčivý přípravek. Letos na podzim se této možnosti zhostila aktivně lékárna pražského IKEM. Aby usnadnila lékařům práci, napsala jim předem, jak mají správně formálně daná léčiva předepisovat, aby se předešlo chybám a časovým ztrátám. (Recept je dokument s právní platností, a je-li napsán formálně špatně, lékárník léčivo nevydá.)

V posledních letech musí lékaři ve svých ordinacích „ještě ke všemu ostatnímu“ stále více sledovat (ne)dostupnost léčiv a rozhodovat se o náhradních možnostech (viz rámeček).

Na druhé straně pacient musí častěji volit, zda „obíhat“ lékárny, nebo se spokojit s jiným generickým lékem, řeší i cenu a výši doplatku u náhradního přípravku. Mnozí obvolávají lékárny, shání požadované léčivo, někdy například také trvají na konkrétní příchuti (pokud třeba dítě jinou příchuť odmítá či zvrací). Výpadky léčiv samozřejmě přidělávají práci i lékárníkovi: musí opakovaně kontaktovat lékaře, zda bude souhlasit se změnou účinné látky či lékové formy. Lékař zase musí opětovně nahlížet do pacientovy dokumentace, aby se ujistil, že nemocný bude na jiný přípravek správně reagovat, že neměl na přípravek alergii. V případě infekčního onemocnění musí lékař řešit i citlivost na antibiotika a podobně. Lékárník se také musí rozhodnout, jak regulovat počty vydávaných balení u volně prodejných léků, jimiž se pacienti chtějí nadměrně předzásobit, neboť se bojí, že léčivo z trhu zmizí.

Pokud je nahlášeno přerušení či ukončení dodávek u nenahraditelného léčivého přípravku, SÚKL tuto skutečnost neprodleně oznamuje ministerstvu zdravotnictví, které je podle platné legislativy oprávněno činit opatření „za účelem zajištění dostupnosti léčivých přípravků významných pro poskytování zdravotních služeb“. Může rozhodnout o individuálním dovozu (použití) léčivého přípravku neregistrovaného v ČR dle § 8 zákona o léčivech, za dodržení některých omezujících podmínek. Za případnou škodu na zdraví nebo za usmrcení člověka, k němuž došlo v důsledku použití takového přípravku, odpovídá provozovatel zdravotních služeb. Předepsání nebo použití neregistrovaného léčivého přípravku musí ošetřující lékař neprodleně oznámit SÚKL. Další řešení představuje specifický léčebný program, který umožňuje zajistit dovoz léku neregistrovaného v ČR pro větší množství lidí. Program schvaluje ministerstvo zdravotnictví na základě stanoviska SÚKL vždy na určité období. Aktuálně je v ČR povolen specifický léčebný program u celkem 99 variant léčivých přípravků.

Výše uvedené alternativy lze použít pouze v případě, kdy je možné léčivý přípravek vyrobit, resp. dodat ze zahraničí, což však v řadě případů není možné vzhledem k výše popsaným problémům s výrobci účinných látek mimo EU. Je patrné, že v takových případech se problém nedostupnosti pravděpodobně týká i jiných států EU.

Jak předcházet výpadkům

Evropská komise v říjnu 2022 zveřejnila plán Lékové strategie pro Evropu (The Pharmaceutical Strategy for Europe) s cílem zajistit dodávky účinných, bezpečných i cenově dostupných léčiv pro potřeby pacientů. Zdůraznila také potřebu podpory Evropského farmaceutického průmyslu a snahu o udržení vedoucí role v inovacích a výrobě. Na úrovni ČR vznikla podle sdělení ministerstva zdravotnictví pracovní skupina, která bude nepřetržitě řešit výpadky léčiv a hledat jejich nápravu. Budou v ní zástupci ministerstva, SÚKL, České lékárnické komory a představitelé odborných společností lékařů. Náprava se však v praxi může protáhnout na několik měsíců i let.

Zároveň ministerstvo připravuje novelu zákona o léčivech, která navrhuje výrobcům povinnou tvorbu zásob a informační povinnost výpadků s předstihem dvou měsíců. Distributoři spolu s lékárnami pak podle návrhu budou na ministerstvo zdravotnictví hlásit, u kterých léků se už s výpadkem potýkají nebo kde přímo hrozí. SÚKL také v prohlášení k problematice výpadků léčiv vyzval pacienty ke klidu a k tomu, aby neskupovali léky do zásoby. (To se snadno řekne, zvláště jde-li o naše děti. K 4. lednu už je Nurofen sirup, který před Vánoci zabezpečil sám ministr Vlastimil Válek, opět vyprodaný v kamenných i internetových lékárnách – vlastní zkušenost autorů článku.)

Léčiva jsou sice volně obchodovatelná, ale přece jen jde o specifickou komoditu. Ovlivňují naše zdraví – a v zájmu každého státu je mít zdravé obyvatelstvo. Politici v EU i mimo ni si to po desítkách let začali uvědomovat. Každý stát situaci řeší po svém. Například Indie prostě zarazila dodávky léčiv a surovin do jiných zemí, a chrání tak své obyvatele. V EU se blýská na lepší časy: v Rakousku se již v době psaní tohoto článku rozšiřuje výroba penicilinu a ve Francii se rozjíždí produkce paracetamolu. Systémovým řešením pro ČR by podle ministerstva zdravotnictví také mohlo být navrácení výroby léčiv přímo do Česka. V tomto kontextu zmínil ministr i možnost pobídek pro výrobce.² V souhrnu můžeme vyjmenovat několik systémových kroků pro zvýšení dostupnosti léků: Zajistit aktualizované databáze dostupnosti a zásob léčiv až na úroveň lékárny. Zajistit mobilitu zásob odstraněním bariér pohybu léčiv mezi lékárnami. Zpřístupnit distanční výdej léků na předpis pacientům přes internet, při dodržení všech bezpečnostních pravidel (což kompetentní organizace v současnosti nepodporují). Jako alternativu lze navrhnout tzv. výdej léčivého přípravku lékárníkem v domácím prostředí pacienta nebo i možnost rezervace léčiv v lékárně v rámci internetového rozhraní). Zajistit cenovou atraktivitu trhu daného státu z hlediska prodeje, distribuce i výroby.

Výpadky léčiv představují velký problém pro fungování systému zdravotní péče. Bojují s nimi kromě ČR i ostatní státy EU či světa. To, jak je situace v dané zemi závažná, neurčuje často množství nedostupného léčiva, ale skutečnost, zda lze přípravek jednou z výše popsaných metod nahradit. Výpadky léčiv nelze vyloučit a nedá se jim nikdy úplně předcházet, vzhledem k jejich (často nepředvídatelným) příčinám. Předvídatelné příčiny lze jistě ovlivnit a počet i závažnost výpadků omezit výše zmíněnými systémovými opatřeními. Systémové kroky vhodné pro ČR je nutné podrobit důkladné mezioborové diskusi, k níž bude určitě patřit i otázka ekonomické rovnováhy ve výrobně-distribučním řetězci a cenová dostupnost pro pacienty.