Škodí, nebo prospívá?

Mírné pití alkoholu může prospívat zdraví, nebo neexistuje bezpečné množství? Studií na toto téma je bezpočet, v závěrech se však liší. Naposledy se misky vah vychýlily v neprospěch konzumace, když roku 2018 vyšel článek v časopisu Lancet Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990–2016… Globální studie [1] došla k závěru, že alkohol škodí v jakémkoli množství, ochranný vliv na cévy či srdce je zanedbatelný oproti škodám na všech ostatních orgánech. Jak se na konzumaci alkoholu v mírném i nemírném množství dívají hepatoložka Halima Gottfriedová, kardiochirurg Jan Pirk a adiktolog Petr Popov? Jejich pohled přinášíme v následujících rozhovorech.

Játra filtrují všechny škodliviny

rozhovor s Halimou Gottfriedovou

Setkáváte se s vážně nemocnými pacienty, jimž pití alkoholu přivodilo závažné onemocnění jater. Jak se v tomto světle na alkohol díváte? — Konzumace alkoholu, závislost na alkoholu, dopady na organismus, ve všem hraje značnou roli individuální reakce, a ta je do určité míry dána geneticky. Existují rodiny, v nichž se táhne jako nit náklonnost k alkoholu a z mé zkušenosti její členové své sklony mohou ovlivnit jen stěží. V praxi jsem zažila takových pacientů více. Někdy ale rodinná anamnéza není podmínkou. Měla jsem pacientku z dobré rodiny, mladou maminku, rozvinula se u ní cirhóza jater alkoholové etiologie. Transplantovali jsme jí nová játra, ale ona se ani přesto nedokázala k pití nevrátit. Absolvovala ambulantní protialkoholní léčbu, byla hospitalizovaná v Bohnicích, měla malou dceru, nic nepomohlo, takže po čase měla cirhózu i v nových játrech a pak zemřela.

Individuální je asi také míra snášenlivosti. — Jistě, záleží na enzymovém vybavení organismu, v případě alkoholu tedy zejména na alkoholdehydrogenáze, a zde se rovněž mohou uplatňovat genetické faktory. Někdo může vypít za život velké množství alkoholu a dospěje jen do fáze tukovatění jater, což je první stupeň alkoholového poškození, jiní zatěžují játra mnohem méně a dostanou se do stadia cirhózy nebo dokonce rakoviny jater. Měla jsem mnoho takových pacientek, které nebyly závislé alkoholičky, jen třeba typicky pravidelně popíjely střik v kanceláři, jak bývalo za komunismu zvykem. A pak byly hrozně překvapené, že mají poškozená játra. Ale pro takové pacientky není problém alkohol vynechat, další střiky či sklenky vína si bez problémů odpustit. Těžší, někdy velmi těžké je abstinovat pro lidi, kteří již mají psychiatrickou diagnózu závislosti, kteří bojují s oním bažením po alkoholu.

Jak vlastně alkohol játra poškozuje? — Alkoholové poškození jater se může projevit chronickým onemocněním – steatózou (tukovatěním), steatohepatitidou, fibrózou (zmnožením vaziva) a jaterní cirhózou nebo akutním poškozením – akutní alkoholovou hepatitidou. Začíná to postupně, nejdříve se v jaterních buňkách tvoří tukové vakuoly, podle jejich velikosti rozlišujeme malokapénkovou nebo velkokapénkovou steatózu, ta druhá je prognosticky závažnější. Tento stav může progredovat do zánětlivých změn, v játrech se začne tvořit vazivo, to je stadium fibrózy, pak se začínají tvořit cirhotické uzle, vzniká cirhóza, lidově „tvrdnou játra“. Je ale třeba říct, že toto poškození může, ale nemusí být způsobeno výhradně alkoholem. Cirhózu na podkladě nealkoholového tukového onemocnění jater mohou mít lidé s cukrovkou, obezitou, obecně s metabolickým syndromem, a bohužel jim lékaři velmi často dávají nálepku pijáků alkoholu.

Jak zjistíte stav jater? — První informace nám dává biochemické vyšetření krve, kde se objevují zvýšené hladiny enzymů specifických pro játra – alaninaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST) a γ-glutamyltransferázy (GMT), ale spolehlivější diagnózu určí až ultrazvuk, elastografie neboli metoda, která neinvazivně hodnotí tuhost jater, případně biopsie.

V jaké fázi je proces spějící k cirhóze ještě vratný? — I stadia pokročilé fibrózy jsou reverzibilní. Když se pacientům podaří úplně abstinovat nebo u nealkoholového onemocnění jater zhubnout alespoň o desetinu hmotnosti, většinou poklesne tlak, srovná se cukrovka, upraví se cholesterol.

MUDr. Halima Gottfriedová, Ph.D., je vedoucí Oddělení hepatologických zobrazovacích metod v pražském IKEM.

Cirhózu už vyléčit nelze? — Záleží na množství vaziva, na tom, jak jsou játra tuhá, na tom, jak velká část jater je zasažena. Na ultrazvukové elastografii vidíme játra, jejichž tuhost je 60 kilopascalů, zatímco normální hodnota je do 7 kPa. Když pacient několik, třeba pět let nepije, dostane se třeba na hodnotu 25 kPa. Určitý stupeň regrese tedy možný je, spíše bych to nazvala „stabilizací“ onemocnění. Bohužel cirhóza může probíhat dlouho asymptomaticky a projevit se až pozdě, závažnými komplikacemi, jako je krvácení z jícnových varixů. Někdy jaterní cirhózu diagnostikujeme náhodně při vyšetření z jiného důvodu.

Existují nějaké léky? — Pokud hovoříme o alkoholové cirhóze, pak nejdůležitější je dlouhodobá a plná abstinence. Fosfolipidy a vitamíny mají pouze podpůrný efekt. V pokročilých stadiích jaterní nedostatečnosti je jedinou léčebnou a život zachraňující metodou výměna jater transplantací. Ta však není bez rizik.

Jací pacienti jsou adepty na transplantaci jater? — Pokud někoho přijmeme do transplantačního programu, požadujeme minimálně šestiměsíční, řádně zdokumentovanou abstinenci. Pacienti docházejí k psychologovi, psychiatrovi nebo do alkoholicko- toxikologické poradny a odborníci nám musí potvrdit, že pacient spolupracuje a že jej shledávají vhodným kandidátem k léčbě. To je nutnou podmínkou, aby se transplantace vůbec mohla zvažovat. Mimochodem nejčastější indikací k transplantační léčbě je v řadě zemí jaterní cirhóza na podkladě nealkoholového tukového onemocnění jater.

Kolik transplantací jater se uskuteční za rok v IKEM? — Loni se v IKEM uskutečnilo 154 transplantací jater, z toho 34, tedy 22,1 procenta, pro alkoholickou cirhózu jater. Nutno dodat, že v devíti případech ze zmíněných 34 explantovaných jater s alkoholickou cirhózou byl nalezen hepatocelulární karcinom, tedy primární nádor jater. Cirhóza je prekanceróza. Hepatocelulární karcinom může vzniknout i ve stadiu pokročilé fibrózy. Ale rakovinou jater může onemocnět i mladý člověk, který nikdy alkohol nepil. Jak jsem již říkala, záleží i na individuálním nastavení organismu, dědičné zátěži nebo prostě smůle.

Jaké šance na přežití mají pacienti s tímto typem rakoviny? — Včasný záchyt nabízí více možností léčby. Proto by lidé s chronickým onemocněním jater měli být pravidelně vyšetřováni na ultrazvuku. Dnes máme k dispozici i dokonalejší zobrazovací metody, které jsou schopny detekovat jaterní onemocnění i nádorová ložiska v počátečních stadiích. Resekce, chirurgické odstranění nádoru, je možná, pokud jsou játra v dobrém funkčním stavu. Onkologická léčba zatím není příliš účinná, objevují se sice nové molekuly, ale zatím čekáme na definitivní výsledky studií, dnes můžeme použít jen preparáty s omezenou účinností. U pacientů s cirhózou je preferovanou léčbou karcinomu transplantace, pokud rozsah nádoru splňuje stanovená kritéria.

Čemu přičítáte rostoucí výskyt cirhózy a nádorů jater nesouvisejících s konzumací alkoholu? — O tom se mohu jen dohadovat, ale jisté je, že játra „filtrují“ veškeré škodliviny a jedy, které přijímáme ze vzduchu, z potravin, z vody, léků, prostě okolního prostředí. Velmi škodlivá je kombinace léků s alkoholem.

Je tedy z vašeho hlediska pití alkoholu jen a pouze škodlivé? — Mírné pití vína snižuje výskyt infarktu myokardu. Podobně příznivý efekt je popisován i u jater. Existují práce, které překvapivě ukazují, že u nealkoholového tukového onemocnění jater malé dávky alkoholu zlepšují hodnoty jaterních enzymů a snižují zánětlivou aktivitu v játrech [2,3]. Pacientům s touto diagnózou v počátečních stadiích tedy alkohol striktně nezakazuji, jen doporučuji jeho omezení. A u zdravých lidí? Tam by dvě deci vína obden nebo párkrát do týdne neměly být problém. Život někdy může být krátký, nevíme, co bude zítra, tak bych si neupírala trochu radosti. Bohužel potkávám i pacienty, kteří pijí, protože je toho na ně naloženo příliš. Pro ženu může zvyšovat riziko již množství od dvaceti gramů výše, pro muže zhruba trojnásobek. Ženy jsou obecně k nežádoucím účinkům alkoholu náchylnější.

Je rozdíl mezi druhy alkoholických nápojů? Je horší tvrdý alkohol než víno? A víno horší než pivo? — Cirhóza může vzniknout z piva, vína i tvrdého alkoholu, jde hlavně o celkové množství alkoholu a délku expozice.

Nestresovat se, užívat života

Prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc., přednosta kardiocentra IKEM.

Rozhovor s Janem Pirkem

Protektivní úloha mírné konzumace alkoholu vzhledem k srdečně cévním onemocněním, nebo škody, které alkohol působí jiným orgánům, ať už játrům, nebo mozku? Jaký je váš názor na alkohol? — Alkohol samozřejmě není látka tělu vlastní. Ale je to kulturní nápoj, který nás provází po celou lidskou existenci. A navíc my kardiologové víme, že působí vasodilatačně, tedy rozšiřuje cévy, čímž může chránit proti ischemické chorobě srdeční a snižovat krevní tlak. Zcela opačně působí cigareta, nikotin naopak způsobuje zúžení cév, jejich křeč. Takže zatímco při kouření můžete infarkt dostat, štamprličkou naopak můžete riziko blížícího se infarktu snížit.

Takže malá dávka alkoholu… — …dvě deci pro ženy, čtyři deci pro muže, vína, nejlépe bílého suchého, vzhledem k vlastnostem a obsahu antioxidantů nemohou škodit, naopak z hlediska nás kardiologů prospívají.

Proč bílého? — Francouzský paradox vysvětluje záhadu relativně malého výskytu akutních srdečních příhod u Francouzů, přestože je jejich jídelníček poměrně bohatý na nasycené tuky, pitím velkého množství červeného vína (viz také Vesmír 97, 732, 2018/12). Právě na otázku francouzského paradoxu se zaměřil ve svém výzkumu kolega Milan Šamánek. Pan profesor byl chytrý, koumavý člověk, ale také byl Moravák a miloval bílé suché víno, tak si řekl, že francouzský paradox trochu prověří. Jestli to není všechno trochu jinak. Vždyť nejen červené víno obsahuje antioxidanty a působí blahodárně. Rozhodl se sehnat pro svou studii skupinu padesáti mužů, podmínkou bylo, že nepijí alkohol, najít takové byl tady v Čechách docela problém. U konzumentů by se žádný účinek nemohl projevit. Nakonec ta volba padla na železničáře v Nymburce, kde byly velké železniční dílny a velký železniční uzel, a tudíž i dostatek pracovníků, kteří řídili vlaky, a proto zásadně nepili. V rámci studie dostávali na dva dny jednu sedmičku bílého vína, takže každý den měli vypít 3,5 dcl. Krevní testy se jim dělaly na začátku, v průběhu a na konci toho pokusu po dobu 4 týdnů. Ukázalo se, že u sledovaných mužů došlo ke zvýšení „hodného“ HDL cholesterolu, snížila se koncentrace fibrogenu, jehož vysoká hladina je rizikovým faktorem u ischemické choroby srdeční. Neboli každodenní podávání malého množství vína může být výhodné v předcházení vzniku a rozvoji koronárních chorob.¹⁾

Jaký byl tedy závěr studie vzhledem k francouzskému paradoxu? — Závěr byl, že mírný pozitivní efekt je způsoben vínem jako takovým, nikoli jen červeným, nikoli pouze zahraničním, neboť víno podávané železničářům bylo veltlínské zelené z Moravy, že určitě nehrají roli jen flavonoidy obsažené významně více v červeném, ale i jiné enzymy a látky. Byla to ovšem jen krátkodobá studie, které nemohla sledovat dlouhodobé účinky konzumace bílého vína. Nesledoval se konkrétní obsah antioxidantů, nálada železničářů nebo míra pohybu ani jejich strava.

Profesor Šamánek doporučoval mírné pití alkoholu i na základě mnoha světových studií, které vycházely v renomovaných vědeckých časopisech.²⁾ Ale krom toho zdůrazňoval, že na úmrtnost na infarkt myokardu má vliv i celkový životní styl. — Ano, to je zásadní. Nestresovat se, užívat života, hýbat se, jíst zdravě… a k tomu patří i to, že si dopřejete malé množství vína. Ideální večer je dát si s manželkou dohromady láhev dobrého bílého suchého. Suchého proto, že sladké víno obsahuje mnohem víc kalorií a cukr ruší ostatní vjemy, charakter vína.

Žena maximálně dvě deci, muž čtyř decilitry vína… Proč muž může pít více? — Je to dáno odlišnou tělesnou konstitucí, ženy mají oproti mužům větší podíl tukové tkáně, menší výkonnost jater a méně aktivní žaludeční enzymy, rovněž menší obsah vody v těle a mají rovněž rozdílný metabolismus enzymu alkoholdehydrogenázy (enzym mající důležitou roli při metabolismu alkoholu).³⁾ Když jsme byli mladí, tak byla děvčata na tancovačkách dřív opilá než mužští, to si dobře pamatuji. Pak jsou ale situace, kdy ženy naopak velice vážně před pitím alkoholu varujeme. A to zejména v těhotenství a při kojení. Protože existuje patologická jednotka alkoholické dítě. A v těchto fázích života je přísně zakázán. [O fetálním alkoholovém syndromu si můžete přečíst v článku Miloslava Pouzara Nenechávejte maličkých louhovati v lihu.]

Vy, na rozdíl od doktora Petra Popova (následující rozhovor), nezavrhujete ani pití piva, dokonce je doporučujete. — Proti pivu nic nemám. Desítka je podle mě nejlepší iontový nápoj po sportovním výkonu. Obsahuje všechno, co si tělo žádá. Vitaminy, výživu, minerály, tekutinu. A alkoholu je v něm málo, 2,5 až 3 %. Mluvím o desítce. U piva je nebezpečné vysoké množství kalorií. A pro lidi s nemocným srdcem vůbec není vhodné, protože představuje velkou nálož tekutin. Srdce musí přečerpat tekutinu z žaludku a ze střev přes oběh do ledvin a ven, to je pro nemocné srdce velká zátěž. Existuje patologicko-anatomická jednotka „mnichovské pivní srdce“, což je syndrom rozšířeného srdce u chronických pijáků velkých dávek piva. Nemírné pití piva je, jak plyne z výše řečeného, nezdravé.

A tvrdý alkohol? — Ten obsahuje příliš mnoho alkoholu i kalorií. Víno je zlatá střední cesta.

Nicméně i víno, byť může podle některých studií srdci nebo cévám prospívat, nepřináší nic dobrého játrům. A jako jakýkoli alkohol zvyšuje riziko nádorových onemocnění, jak vyplývá ze studie v Lancet z roku 2018.⁴⁾ — Ano, alkohol určitě játrům neprospívá, a to v jakémkoliv množství, ve větším množství je pro játra toxický. Ale totéž platí i pro mnoho dalších látek. Také řada léků neprospívá játrům, ale zase pomáhají jiným věcem. Navíc játra mají ohromnou regenerační schopnost. Uvedu jiný příklad nezdravého konání, který se opět týká srdce: Maraton také není zdravý běh. Studie, kterou dělali naši kolegové v IKEM,⁵⁾ prokázala dokonce určitá poškození srdečního svalu u řady běžců, kteří tento běh absolvovali, naštěstí jen dočasné. Jde o celkovou bilanci, já si dopřávám maraton a víno v rozumném množství a zase si odříkám jiné nezdravé věci, jako je třeba kouření, přejídání se. Proč bych se měl připravovat o ten krásný pocit, který mám, když doběhnu maraton? Proč bych si nevychutnal krásné vínečko v malé dávce?

Problém je ale v tom, že u mnoha lidí u té půlky lahve vína nezůstane. — Ano, to je pravda. A také je jasné, že kdo má nemocná játra, psychické poruchy, kdo užívá určité léky, alkohol nesmí, totéž platí pro těhotné ženy. Ale já mluvím o průměrném občanu, o balanci. Kdybychom se vyhýbali všemu špatnému, tak bychom nemohli chodit na ulici, protože tam je špatný vzduch. Nemohli bychom venku chodit bez slunečních brýlí. Škodlivých věcí je tolik, tak proč si občas nedopřát… Existují samozřejmě lidské požitky, kde pozitivní efekt zdaleka nevyvažuje to nebezpečí. Mluvím třeba znovu o kouření, které vůbec nevyvažuje riziko rakoviny plic, chronickou obstrukční plicní nemoc, infarkt, mozkovou mrtvici.

A co když jde jen o mírné kouření, stejně jako u alkoholu? — Tak jedna cigareta týdně asi neublíží. Ale v Česku ročně nádorem plic onemocní téměř 7000 lidí, 90 procent z nich kvůli kouření, ať už aktivnímu, nebo pasivnímu. U kouření nežádoucí účinky výrazně převažují nad pozitivními účinky. Kdežto u vína bych řekl, že je to obráceně.

Evropa je nejalkoholizovanější světadíl

MUDr. Petr Popov, MHA, primář Kliniky adiktologie 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.Snímek Reflex, Nguyen Phuong Tao

Rozhovor s Petrem Popovem

Alkohol podávaný v malých dávkách neškodí v jakémkoliv množství, zní známý vtip. Studie v Lancet však říká něco jiného: ochranný účinek alkoholu nevyrovná škody, které působí. Přijala to celá lékařská a odborná obec? — Současné důkazy zcela jednoznačně ukazují, že doporučovat „preventivní užívání alkoholu“ není odborně ani eticky správné. Alkohol způsobuje více úmrtí, než kolika může předejít. Názory nás adiktologů na „příznivé účinky“ alkoholu jsou jednoznačné.⁶⁾ Stanovisko Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP⁷⁾ jsme předloni prezentovali i na konferenci kardiologů. Říkali jsme si s Michalem Miovským, přednostou naší Kliniky adiktologie, že nesmíme být úplně radikální, protože kardiologové mírnému popíjení často fandí (viz rozhovor s Janem Pirkem). Takže naše sdělení znělo, že nízkorizikovou konzumaci alkoholu představuje maximálně šestnáct gramů denně pro ženy a čtyřiadvacet gramů pro muže, ale s tím, že dva dny se nepije vůbec a že výjimečný maximální jednorázový nárazový konzum je do čtyřicet gramů. Což za týden činí pro ženy 80 g a pro muže 120 g.

Což přeloženo do sklenic? — Jedna jednotka alkoholu představuje půllitr piva (maximálně dvanáctistupňového) nebo dvě deci vína nebo jeden velký panák (0,05 l). Pro muže je tedy „v normě“ jednotka celá, pro ženu trochu méně. Ale kardiologové byli nakonec ještě přísnější než my, doporučovali maximálně sto gramů alkoholu týdně.

Bývali a mnozí stále jsou mnohem tolerantnější. — Také už nastal posun. Pamatuji profesora Milana Šamánka, jak kdysi na kongresu preventivní kardiologie v Mikulově říkal, čím více vína člověk pije, tím je zdravější, ale musí k tomu hodně jíst. Pak to začal trošku mírnit, mezistupeň byla láhev společně muž a žena, muž čtyři deci, žena tři [viz rozhovor s Janem Pirkem]. Další krok byl, že těhotná žena by neměla pít vůbec, což se do té doby také nijak neřešilo nebo taktně obcházelo. Nicméně společný závěr kardiologů a adiktologů, který podepsalo i vedení České lékařské společnosti JEP, vyjadřuje hlavně důležité sdělení a výzvu: Neexistuje žádná prokazatelně neškodná dávka alkoholu, a proto by jeho konzumaci neměli lékaři doporučovat. Česká kardiologická společnost má ve svém etickém kodexu uvedeno, že člen České kardiologické společnosti by alkohol a jeho příznivé účinky neměl na odborných akcích vůbec propagovat.⁸⁾ Ve světle nových epidemiologických výzkumů by metodické pokyny neměly vyznívat ve prospěch konzumace alkoholických nápojů jako zdraví prospěšné činnosti a zdravotníci by neměli pacientům doporučovat umírněnou konzumaci alkoholu jako způsob snižování rizika kardiovaskulárních onemocnění.

Co se stalo, že protektivní účinek na srdce už „neplatí“? — Existují zhruba tři výjimky, které se týkají srdečních příhod (pozn. red.: v tištěné verzi bylo nesprávně uvedeno "mozkových příhod", za chybu se omlouváme), ale také diabetu, kde je příznivý účinek opravdu prokázán. Jednak to ale platí jen pro velmi malé dávky. A za druhé: člověk nemá jenom srdce, ale také mozek, játra a jiné orgány. Když si budu hrát na to, že si dám denně skleničku, protože to prospívá mému oběhovému systému, tak v tu ránu si ale musím také připustit, že to současně škodí téměř všemu ostatnímu v organismu od hlavy až k patě – játry počínaje, mozkem konče. Ostatně dohady mezi hepatology a kardiology byly pověstné. Hepatologové říkali, že pravidelné pití je pro játra špatně, že spíš snesou občasný větší náraz, kardiologové zase dříve prosazovali pravidelné užívání. Tak si vyberte. Srdce, nebo játra. Nebo rakovina? Japonská studie⁹⁾ na obrovském souboru zdravotních sester došla k závěru, že jakákoliv dávka zvyšuje riziko rakoviny prsu. Proto by lékař nikdy neměl doporučovat konzumaci alkoholu.

Pohledem do statistik však snadno zjistíme, že mnoho lidí pije více než vámi zmiňované množství. Například Národní linka pro odvykání napočítala 1,5 milionu Čechů,¹⁰⁾ kteří pijí alkohol rizikovým způsobem. — Jestli lidé pijí, nebo ne, to je věc druhá. Ale měli by k tomu mít relevantní informace. Mezi adiktology byste nenašla mnoho lidí, kteří plédují za totální prohibici. Konzumaci alkoholu bereme jako fakt. Ale snažíme se, aby lidé věděli, že je škodlivá a že ani mírné pití není bez rizika. Na základě těchto informací ať se lidé rozhodnou.

Proč lidé pijí? — Určitě ne proto, aby prospěli svému zdraví (i když řada lidí si to myslí). Lidé pijí, protože jim to chutná, protože z toho mají příjemné pocity, protože jim to přináší aspoň chvilkovou úlevu od starostí, bolestí, když si nedokážou či nechtějí pomoci jinak. Ti, kteří libé zážitky po alkoholu nemají, nebo dokonce je jim špatně i po malé dávce, jako je tomu třeba u části asijské populace, tak moc nepijí. Bohužel etylalkohol je – jak v základní formě, tak i jeho metabolity jako acetaldehyd – neurotoxický a poškozuje centrální i periferní nervový systém.

K vám se ale dostávají lidé nikoli s poškozenými játry nebo nervovým systémem, ale hlavně s problémem závislosti. — Přicházejí ze všech možných zdravotních důvodů, a to i kvůli játrům. Třeba k nám přijde člověk, který má cirhózu jater, může být zařazen do transplantačního programu, ale jen pokud mu potvrdíme, že půl roku abstinuje [viz rozhovor s Halimou Gottfriedovou]. Takový pacient přijde, třeba si ani nemyslí, že je závislý, ale protože chápe, že mu jde o život. A tak začne léčbu u nás, ať již formou hospitalizace, nebo léčbu ambulantní. Ale to je spíš výjimečný případ. Chodí k nám lidé, kteří mají vícečetné problémy. Tedy nejen závislost, ale také deprese, další duševní choroby, poruchy chování a pak také tělesné komplikace.

Jedno plodí druhé? — Ano, funguje to obousměrně. Lidi, kteří trpí úzkostnou nebo depresivní poruchou, mají vyšší riziko vzniku závislosti na alkoholu, protože alkohol často používají jako samoléčbu. A obráceně zase u lidí, kteří jsou závislí na alkoholu, vznikají duševní poruchy a poruchy chování, pro které nemají predispozice, které vznikají právě „jen“ z chronické konzumace alkoholu.

Jak vypadá léčba? — Když k nám na kliniku přijde zájemce o léčbu, dozví se, že tady bude relativně dlouho, tři až čtyři měsíce, ale že tím to rozhodně nekončí. První rok po léčbě je nejdůležitější, ale pozornost riziku relapsu a recidivy je třeba věnovat celoživotně, byť ne v takové intenzitě jako na začátku.

Existují léky, které s odvykáním pomohou? — Jeden z mála rozdílů, i když zásadní, oproti jiným chronickým recidivujícím onemocněním je ten, že specifických léků pro závislost je velmi málo. Repertoár léků je velmi chudý a žádný neléčí v pravém slova smyslu. Stále používáme antabus s účinnou látkou disulfiram; jsme jedni z prvních, kteří tuto léčbu zavedli už v padesátých letech. Ale ostatní spočítáme na prstech jedné ruky. Jsou to „anticravingové“ léky (např. acamprosat či naltrexon), které snižují „craving“ neboli dychtění po alkoholu, resp. chuť se napít.

Alkoholismus se velmi často pojí s jinou psychiatrickou poruchou, používají se tedy při léčbě i antidepresiva? — Naprosto zásadně. A nabídka je mnohem lepší, navíc už jsou pryč doby, kdy se nasazovala zcela nesprávně. Názor byl, že dokud alkoholik nezačne abstinovat, nemá smysl mu dávat léky, protože on je stejně nebude brát pořádně. Ale je to přesně naopak: člověku, který začíná abstinovat, se často masivně zhorší deprese, takže bez léků velmi rychle sáhne znova po alkoholu. Antidepresiva je tedy potřeba zavést okamžitě, jakmile pacient zvládne odvykací stav.

A co když člověk bere antidepresiva a pije zároveň? — Účinky léku se snižují. Alkohol v této metabolické soutěži vítězí. Enzymy, které by měly metabolizovat lék, musejí odbourávat etanol. Ještě větší problém však představuje kombinace alkoholu a léku s obsahem sedativní látky (např. benzodiazepinu či opiátu): alkohol jako výrazné sedativum účinek násobí, což může vést k ohrožení života.

Proč je tak těžké nevrátit se ke špatným návykům, k pití alkoholu? — Protože jde nikoliv jen o špatný návyk, ale o závislost. Nemluvím o izolované poruše tolerance nebo občasném problémovém pití, to ještě závislost není. Občas nám vyčítají, že nejsme moderní, že teď je „trendy“ kontrolované pití, ale my tvrdíme, že u člověka závislého na alkoholu je optimální zcela abstinovat. Základní problém ale je, že závislý člověk má závažnou poruchu, ztrátu kontroly, a zkoušet kontrolovaně pít většinou končí opakovanými neúspěšnými pokusy a někdy i třeba sebevraždou. Programy kontrolovaného pití u nás už existují buď pro lidi, kteří ještě nemají rozvinutou těžkou závislost s úplnou ztrátou kontroly, anebo naopak pro ty, kteří už jsou v terminálním stadiu. Zkoušeli mnohokrát všechno možné a neúspěšně, a pak jsou činěny pokusy držet je v kontrolovaném programu s řízenou konzumací alkoholu.

Jaké procento úspěšnosti máte? — Dost záleží na tom, zda člověk absolvuje jenom základní léčbu, nebo zda pokračuje a vytrvá v programu roční následné ambulantní péče – to může být úspěšnost až nad padesát procent plně abstinujících. A pak to jde samozřejmě dolů. Po pěti letech je pokles plné abstinence na pětadvacet procent, což je pořád velmi dobré, když to porovnáte s jinými odvětvími medicíny. V kategorii vážných chronických onemocnění je to dobrý výsledek.

Takže se mnoho pacientů vrací… — Závislost je chronické recidivující onemocnění, takže by nás nemělo překvapovat, zneklidňovat nebo pohoršovat, že nestačí jedna jediná léčba za život. Relapsy nejsou u závislostí vzácností. Stejně jako v jiných oborech medicíny jde hlavně o včasný a rychlý zásah, aby se předešlo rozvoji dalších komplikací.

Jaké jsou nejčastější příčiny závislosti? — Vždycky se ptáme pacientů, v jaké rodině vyrůstali, jestli tam někdo neměl problém s alkoholem, a ukazuje se, že jen část z nich má nějakou genetickou dispozici. Už od dob Jaroslava Skály a Eduarda Urbana se mluví o interakčním trojstěnu vzniku a rozvoje závislostí. Návyková látka působí na člověka individuálně, záleží na jeho enzymatickém vybavení a na tom, jak ho „trénuje“ pravidelným pitím. Druhý faktor je člověk sám, se svými psychickými a fyzickými vlastnostmi, resp. dědičnou výbavou. Třetí je prostředí, které na něj působí. Dědičná zátěž určitě znamená vyšší riziko, ale jedná se o dispozici, neznamená to automaticky, že je člověk odsouzen k závislosti.

Jaké prostředí představuje Česko jako celek? — Tak například pořád je docela problém abstinovat, okolí to často nechápe nebo nebere. Bez alkoholu se nekoná nic. Žádná oslava, žádná party, zdá se, že tady bez alkoholu nelze ani jezdit na kole, lyžovat, splouvat řeku, dokonce se tlačí na povolení určitého množství řidičům motorových vozidel.

Pijí i mladí lidé… — Neurologové vědí, že centrální nervový systém zraje poměrně pomalu, déle než osmnáct let. Takže chránit mladé lidi před konzumací alkoholu není od věci. Většina z nich však zkušenost s alkoholem udělá tak jako tak, někteří v poměrně nízkém věku. Ale stále bychom jim měli vysílat zprávu, že to není dobré, že je chceme před tímto chránit.¹¹⁾

Byl byste pro zpřísnění legislativy? — Nebyl bych pro zpřísnění, ale pro její dodržování.

Jsme na tom hůř než jiné evropské státy? — Ano, patříme v Evropě mezi státy s nejvyšší spotřebou alkoholu. Alkohol a jeho konzumace jako by byl dokonce naší společnou evropskou hodnotou, věcí, která nás spojuje a zároveň odlišuje od obyvatel ostatních kontinentů. Nikde jinde se tolik nepije. I když o tom, kde se pěstovalo víno nejdřív, se dohadují Íránci s Gruzínci, a ty nálezy jsou staré osm, deset, dvanáct tisíc let. „Kult“ vína se rozšířil do Řecka a Říma, pěkně se tu usadil a hraje velmi důležitou roli ve společnosti, a dokonce i v náboženských obřadech světových náboženství, s výjimkou islámu, hraje až transcendentální úlohu.

Jak je to jinde ve světě? — Od starověku neexistuje období lidských dějin, kdy by lidé nepoužívali návykové látky. Evropa je nejalkoholizovanější světadíl. Čím jiným se výrazně odlišujeme od Australanů, Američanů, Afričanů? Snad ještě používáním příborů. Ale prognózy předvídají, že spotřeba alkoholu bude do budoucna stoupat v celém světě a žádné společenské změny na tom nic nezmění.