Nenechávejte maličkých louhovati v lihu

Rizika konzumace alkoholu v těhotenství pro zdraví dítěte jsou značná. Při opakované či vysoké jednorázové expozici u něj může dojít k rozvoji devastujícího neurodegenerativního onemocnění – fetálního alkoholového syndromu.

V roce 2017 vyšla v časopise The Lancet Global Health přehledová studie Světlany Popové, jejíž kanadsko-australský autorský tým se mimo jiné pokusil odhadnout míru globální prevalence konzumace alkoholu ženami v průběhu těhotenství.¹⁾ S využitím metaanalytického přístupu autoři vypočetli i míru národní prevalence tohoto typu rizikového chování pro 29 zemí. V případě zbylých 159 zemí bohužel nebylo možné nalézt více než jednu odbornou publikaci, která by splňovala přísná výběrová kritéria autorů, proto pro ně příslušnou hodnotu vypočetli pomocí matematického modelu zohledňujícího vybrané socioekonomické a zdravotní parametry dané země. Většina publikovaných dat na dané téma vychází z dotazníkových šetření, takže popisují spíše přiznanou nežli skutečnou míru expozice. V současné době totiž v podstatě neexistuje spolehlivá laboratorní metoda, která by byla schopna odhalit frekvenci konzumace alkoholu a jeho spotřebované množství v průběhu delšího časového úseku. Analýza krve a moči matek či novorozenců vypovídá maximálně o období dvou až tří dní před porodem. Výsledky stanovení některých markerů expozice alkoholu, jako jsou etylestery mastných kyselin ve smolce (první stolici novorozence), by sice teoreticky mohly reflektovat expozici plodu již od 13. týdne těhotenství, ale v reálných případech bývají ovlivněny řadou zkreslujících parametrů (genetickou variabilitou, stravou, medikací, nemocemi ap.).

Skoro v první pětce

Z hlediska negativních dopadů na plod má největší vliv expozice alkoholu v raných fázích těhotenství (zejména období organogeneze mezi 17. až 90. dnem po oplodnění). V tomto časovém úseku je z mnoha důvodů reálná možnost získání jiných než dotazníkových dat opravdu mizivá. Odhadovaná míra globální prevalence konzumace alkoholu během těhotenství se podle autorů výše zmíněné studie pohybuje na úrovni 9,8 %, přičemž nejhorší je situace v Irsku (60,4 %), Bělorusku (46,6 %), Dánsku (45,8 %), Velké Británii (41,3 %) a Rusku (36,5 %). Pro Českou republiku byl stejně jako pro Bělorusko získán odhad národní prevalence z matematického modelu a činil 36,3 %. Jen těsně jsme se tedy nepropracovali do první pětky.

Jediný odborný zdroj vztahující se k českému prostředí, který byl v dané přehledové práci citován, se zabývá situací romské populace v Teplicích a Prachaticích v letech 1995 až 2004. Konzumaci alkoholu v těhotenství přiznalo 21,9 % rodiček.

Mimochodem v mnoha zemích se ukazuje rozdíl mezí prevalencí užívání alkoholu v obecné populaci a ve významných subpopulacích, a to kvůli odlišným socioekonomickým a zdravotním parametrům. Například v Kanadě a USA jsou příslušné hodnoty zjištěné pro původní obyvatele Ameriky přibližně třikrát až čtyřikrát vyšší než pro obecnou populaci, podobně je tomu i u původních obyvatel Austrálie.

Aby bylo možné posoudit skutečný význam výše uvedených dat, je jistě namístě otázka: Jaký způsob konzumace alkoholu byl vlastně v diskutované studii hodnocen? Šlo o požití jakéhokoli množství alkoholu kdykoli mezi početím a porodem. V tom případě by se nabízela úvaha – Aha, takže jedna sklenička vína denně by mohla být celkem v pohodě, ne?

Záleží na úhlu pohledu. Začněme nejprve tím, který je zaměřen na sledování pohybu toxické látky v organismu – tedy toxikokinetickým.

Krátce poté, co v důsledku požití alkoholického nápoje stoupne koncentrace etanolu v krvi matky, je možné detekovat jeho přítomnost i v plodové vodě. K vyrovnání koncentrací látky v obou prostředích dojde asi za 1,5 až 2 hodiny po jednorázové expozici. Placenta netvoří z hlediska distribuce etanolu nijak efektivní bariéru a ani aktivita enzymu alkoholdehydrogenázy zde není příliš vysoká. Do 20. týdne těhotenství tedy etanol přestupuje z placenty do plodové vody přes nevyvinutou kůži plodu. Jakmile se však v kůži plodu vytvoří dostatek vláknitého proteinu keratinu, který tvoří bariéru pro přestup látek, transportuje se etanol fetální močí a kapalinou, kterou plod vydechuje (obr. 2). Plod není schopen etanol účinně metabolizovat. Látka nahromaděná v plodové vodě se vylučuje až poté, kdy její koncentrace v krvi matky dostatečně poklesne. V praxi to znamená, že v momentě, kdy si už maminka po bujarém večírku může bez obav sednout za volant, její miminko je stále ještě naloženo v poměrně koncentrovaném lihovém nálevu, z něhož látku absorbuje, do níž ji vylučuje, a tak stále dokola.

Recirkulace plodové vody u plodu staršího 11 týdnů. Vylučování a příjem kapaliny jsou prakticky v rovnováze, což komplikuje eliminaci alkoholu (podle Burd a kol., 2012).Kresba Markéta Pouzarová

Etanol ve vývoji dítěte

Jak přítomnost etanolu v plodové vodě ovlivňuje vývoj dítěte? Při opakované či vysoké jednorázové expozici může dojít k rozvoji devastujícího neurodegenerativního onemocnění zvaného fetální alkoholový syndrom (FAS). Je charakteristické zejména sníženou rychlostí růstu – v prenatální i postnatální fázi vývoje – a typickými deformacemi v oblasti hlavy a obličeje, které zahrnují krátké oční štěrbiny, epikantus (kožní záhyb horního víčka překrývající vnitřní koutek oka), ptózu (pokles horního víčka), atypii ušních boltců, krátký nos, ploché philtrum (rýha pod nosem) atd. (obr. 1). Dalším symptomem je závažné poškození centrálního nervového systému, které se projevuje například sníženými intelektuálními schopnostmi, problémy se soustředěním, impulzivitou, poruchami osobnosti, paměti, učení, spánku a socializace, špatnou koordinací pohybů nebo smyslových vjemů. U postižených se často vyskytuje mikrocefalie (zmenšený mozek). Fetální alkoholový syndrom je nejzávažnějším zástupcem tzv. spektra vrozených alkoholových poruch (FASD). Další poruchy z tohoto spektra obvykle vznikají v důsledku méně frekventovaných expozic menším dávkám alkoholu a projevují se pouze některými z výše zmíněných symptomů.

Morfologické znaky obličeje typické pro jedince postiženého fetálním alkoholovým syndromem (zdravý vlevo, FAS vpravo).Kresba Markéta Pouzarová

Podle mnoha autorů však může dojít k detekovatelnému poškození plodu po prakticky jakékoli expozici alkoholu – neexistuje ani odborníky obecně akceptovaná bezpečná dávka, ani bezrizikový expoziční scénář. Výsledky neurologických zobrazovacích metod u dětí vystavených v prenatálním stadiu vývoje působení alkoholu mimo jiné ukazují na rozsáhlá poškození senzorických neuronů zodpovědných za vnímání chutí a vůní. To se projevuje bohužel i tak, že dospělí s vrozenými alkoholovými poruchami (FASD) vnímají pach alkoholu jako mnohem příjemnější než běžná populace. Prenatální expozice alkoholu tedy vede ke zvýšenému riziku alkoholismu v dospělosti a následně k vyššímu riziku vzniku alkoholových poruch v další generaci.

Aktuálně se vedou velké diskuse ohledně biochemických mechanismů účinku alkoholu na vyvíjející se plod. K těm nejčastěji zmiňovaným patří vyvolání oxidativního stresu, interakce etanolu s metabolismem vitaminu A (retinolu) a v poslední době též ovlivnění metylace DNA, a tím i genové exprese. Již v osmdesátých letech minulého století bylo na několika zvířecích modelech prokázáno, že interakce embryonálních tkání s etanolem vede k potlačení aktivity enzymu superoxiddismutázy (SOD)²⁾ a následně mimo jiné k poškození neuronů reaktivními formami kyslíku (ROS). Etanol také vyvolává produkci enzymů ze skupiny CYP 450, což rovněž přispívá k produkci reaktivních forem kyslíku (ROS). Zdá se však, že zmíněné mechanismy vzniku oxidativního stresu hrají roli spíše z pohledu účinku alkoholu na dospělého jedince než v rámci procesů přímo ovlivňujících vývoj plodu.

Retinol neboli vitamín A1 je prekurzorem kyseliny retinové. Ta prostřednictvím interakce se svými receptory ovlivňuje proces diferenciace buněk, a hraje proto klíčovou roli při růstu a vývoji embrya. První krok syntézy kyseliny retinové – tedy přeměna retinolu na retinal – je katalyzován enzymy alkoholdehydrogenázou (ADH) a retinoldehydrogenázou (RDH). Retinal je pak oxidován na kyselinu retinovou pomocí enzymu retinaldehydrogenázy (RALDH). Stejný enzym je však rovněž schopen katalyzovat přeměnu acetaldehydu, vzniklého oxidací etanolu, na kyselinu octovou.

Retinal a acetaldehyd tedy soupeří o aktivní místo na stejném enzymu. Odbourávání etanolu tak může vést ke snížení produkce aktivní formy vitaminu A, a tím i k narušení embryonálního vývoje. Konzumace alkoholu také snižuje hladinu kyseliny listové v krvi a acetaldehyd potlačuje činnost enzymů DNA-metyltransferáz. Oba procesy následně snižují stupeň metylace promotorových regionů mnoha genů, což ovlivňuje syntézu proteinů, které jsou těmito geny kódovány. Zásah do optimální hladiny některých proteinů proto může vést i k poškození vývoje plodu.

V souvislosti s diskusí o mechanismech účinku alkoholu na vývoj plodu jistě stojí za zmínku fakt, že tato látka negativně ovlivňuje vývoj placenty. Snižuje se zejména její hmotnost a zmenšuje průtok krve. Zhoršené zásobení plodu živinami a kyslíkem bude jistě přispívat k riziku vzniku vývojových vad.

Autoři studie zmíněné v úvodu článku se vedle prevalence pití alkoholu v těhotenství zabývali i výskytem fetálního alkoholového syndromu (FAS). Pro každou zemi byl určen buď na základě metaanalýzy dat z publikací splňujících příslušná výběrová kritéria, nebo s využitím matematického modelu zohledňujícího frekvenci požívání alkoholu během těhotenství v dané zemi. Z těchto dat poté byla odvozena prevalence globální. Ta podle autorů studie dosahuje hodnoty 14,6 případu na 10 tisíc obyvatel, což znamená 1 případ na každých 67 žen, které se přiznaly ke konzumaci alkoholu v těhotenství.

Mezi pět zemí s nejvyšším výskytem fetálního alkoholového syndromu na deset tisíc obyvatel patří Jihoafrická republika (585 na deset tisíc obyvatel), Chorvatsko (115), Irsko (90), Itálie (82) a Bělorusko (69). Pro naší zemi byla s využitím matematického modelu vypočtena hodnota 53,9 případu na 10 tisíc obyvatel, a patří nám tedy v tomto světovém žebříčku celkem ostudné osmé místo. Postup, kdy je z matematicky modelované prevalence konzumace alkoholu v těhotenství modelována prevalence tohoto syndromu, jistě trpí vysokou mírou nejistoty. Nedostatek relevantních publikací na dané téma ale také nepatří k potěšitelným skutečnostem. Vezmeme-li v úvahu, jakou pozornost věnuje společnost například poruchám autistického spektra, které se vyskytují v populaci obdobně často jako nemoci ze spektra vrozených alkoholových poruch (z nichž nejtěžší je právě fetální alkoholový syndrom) a mají mnoho srovnatelných dopadů na postižené dospělé osoby, je až s podivem, jak liberální postoj mnoho rozvinutých západních zemí zaujímá k otázce konzumace alkoholu v těhotenství. Na rozdíl od autismu, jemuž efektivně předcházet neumíme, je v tomto případě účinná prevence až triviálně jednoduchá – tou je samozřejmě důsledná abstinence během těhotenství. I vzhledem k tomu, že z pohledu nákladů zdravotních pojišťoven patří mentální deficience k nejdražším diagnózám, je prevence v tomto případě rozhodně účelnějším postupem než pozdější řešení následků.