Novinky v léčbě migrény

Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v poslední době schválil tři nové léky ulevující pacientům trpícím migrénou. Různými mechanismy způsobují zúžení mozkových cév. Ve hře je navíc také biologická léčba monoklonálními protilátkami.

Analgetika antipyretika mají v léčbě migrény omezené využití, protože zabírají jen u lehčích forem. V počáteční fázi lze u některých pacientů dosáhnout úlevy použitím klasických analgetik nebo jejich kombinací s kofeinem. Spíše než ibuprofen nebo paracetamol se v těchto fázích onemocnění ale doporučují preferenční inhibitory cyklooxygenázy, jako je nimesulid nebo meloxikam. [1]

Pokrokem bylo zjištění, že některé přírodní námelové alkaloidy, např. ergotamin nebo dihydroergotamin, značně zlepšují průběh onemocnění, a to i v případě silných migrén (status migrenosus). Nevýhodou ovšem byla nemožnost orální aplikace těchto léčiv, které lze podávat pouze injekčně, popřípadě ve formě čípků nebo nosního aerosolu. Později byly vyvinuty i formulace ergotaminu využívající sublinguální (pod jazyk vkládané) tablety. Semisyntetický námelový alkaloid methylsergid měl obdobné použití, ve většině zemí se již ale nepoužívá.

Agonisti serotoninových receptorů v mozku

Jelikož jsou zmíněné námelové alkaloidy známé svojí interakcí se serotoninovými receptory, zaměřil se výzkum potenciálních antimigrenik na syntetické látky tohoto typu. Cílenou modifikací struktury serotoninu byl u firmy Glaxo Wellcome v roce 1991 objeven sumatriptan (obr. 1), první léčivo ze skupiny triptanů. Brzy poté následovalo zavedení dalších „me-too“ léčiv¹⁾ této skupiny, jako jsou frovatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan a eletriptan, které mají vesměs výhodnější farmakokinetické parametry než sumatriptan.

Triptany jsou selektivními agonisty receptorů 5-HT_1B/1D a na rozdíl od ergotaminu a dihydroergotaminu jsou orálně účinné. Receptory 5-HT_1B a 5-HT_1D se vyskytují ve stěnách mozkových cév a jejich agonisti způsobují vazokonstrikci. Tyto receptory, hlavně subtyp 1B, jsou ale v menší míře i v ostatních cévách a z toho plyne omezení používání triptanů u některých onemocnění kardiovaskulárního systému (hypertenze, ischemická choroba). Pokusy o objevení selektivních 1D agonistů byly neúspěšné.

Později se ukázalo, že triptany interagují v menší míře také s receptorem 5-HT1F, který byl v roce 1993 naklonován a jehož mRNA byla prokázána v příslušných oblastech mozku. To vedlo k hledání selektivních agonistů těchto receptorů, [2] které by bylo potenciálně možné využít k léčbě migrény u pacientů s kardiovaskulárními problémy, u nichž jsou triptany kontraindikovány. Obměnou struktury naratriptanu byly takové molekuly objeveny a jejich optimalizace vedla k zavedení prvního 5-HT1F agonisty lasmiditanu (obr. 1) schváleného FDA v roce 2019 k léčbě migrény jako Reyvow. Zprávy z klinických studií byly velice pozitivní, na hodnocení terapeutického přínosu tohoto léčiva je ale ještě brzy.

Ubrogepant a rimegepant působí jako antagonisti receptoru CGRP. První z molekul byla FDA schválena loni, druhá (podávaná ve formě tablety rozpustné v ústech) letos v únoru.

Další nadějný receptor