Reakce na článek „Mamární screening: Odzvoněno?“

S tvrzením autora, že se mění pohled na smysl pravidelného mamografického vyšetření, nelze souhlasit. Ve skutečnosti je konsensuální postoj nejvýznamnějších expertů stálý: přínosy mamografického vyšetřování zřetelně převažují nad jeho riziky.

Naposledy se v tomto smyslu vyjádřil expertní panel svolaný Mezinárodní agenturou pro výzkum rakoviny (IARC). Zpráva o závěrech tohoto panelu byla vydána v červnu 2015 v časopise New England Journal of Medicine.¹⁾ Důvodem pro svolání tohoto panelu byly právě pochybnosti, které vznikly v důsledku zlepšení výsledků léčby karcinomu prsu ohledně přínosu screeningu, a pochybnosti o čistém přínosu screeningu karcinomu prsu s ohledem na existenci tzv. falešných diagnóz (anglicky overdiagnosis, viz níže). Lze tedy ocenit, že autor diskutuje významná témata pro rozhodování o mamografickém screeningu; je však politováníhodné, že selektivně pomíjí četné výsledky vědeckých studií, které se neshodují s jeho závěry, a nastoluje pro čtenáře značnou nejistotu, která zcela nereflektuje současný stav poznání.

Jaké jsou tedy závěry panelu IARC?

Panel zohlednil, že na výsledky desítky let starých randomizovaných studií je potřeba se dívat s jistou dávkou skepticismu, a bral tedy v úvahu i výsledky novějších observačních studií (zejména tzv. kohortových, prospektivních, studií s dlouhou dobou sledování a nejrobustnějším designem). Z hodnocených studií vyplývá, že průměrné snížení rizika úmrtí na rakovinu prsu u žen ve věku 50–69 let pozvaných na mamografický screening je 23 %. U žen, které se mamografického screeningu skutečně účastnily, se snížení odhaduje na přibližně 40 %. Zde je nutné upozornit, že snížení mortality o 24 % ve studii L. Nyströma, kterou cituje L. Pecen, se nevztahuje k randomizaci u mamografického vyšetření, ale k randomizaci u pouhého pozvání na screening – pro skutečné účastnice screeningu se úmrtnost snižuje mnohem více.

Pro zjištění čistého přínosu mamografického screeningu je samozřejmě nezbytné zvážit i potenciální rizika spjatá s účastí: riziko falešné pozitivity, falešných diagnóz, popřípadě i zmíněné radiační riziko.

Negativní psychologické důsledky falešné pozitivity samotné mamografie jsou v unikátně vedeném českém programu minimalizovány díky tzv. jednodenní diagnostice: návštěvnice screeningu dostávají v drtivé většině případů negativní výsledek (i po případném doplňujícím ultrazvukovém vyšetření) během jediné návštěvy screeningového centra.

Falešné diagnózy představují neoddiskutovatelně nežádoucí účinek screeningu. Za falešnou diagnózu považujeme takové onemocnění, které by se během života pacientky neprojevilo příznaky. Jedná se o teoretický koncept, v praxi takový nádor bohužel nepoznáme, protože nelze patologicky předjímat přesný vývoj daného nádoru ani očekávanou délku života pacientky. Panel IARC na základě klinických i epidemiologických studií potvrdil, že falešné diagnózy jsou v mamografickém screeningu problém. Z metaanalýzy epidemiologických studií však pracovní skupina Euroscreen v minulosti ukázala,²⁾ že odhady rizika falešných diagnóz se u adekvátně provedených epidemiologických studií pohybují mezi 1 a 10 % (vyjádřené jako podíl nemocnosti při absenci screeningu). Autorem citovaná „více než třetina“ ze studie Bleyera a Welche je tak zřejmým úletem daným velmi silnými a neověřitelnými předpoklady v citované modelovací studii.

Riziko nádoru indukovaného radiací z mamografických vyšetření existuje, nicméně z publikovaných studií se jeví jako velmi nízké a i při opakovaném vyšetřování řádově menší než počet úmrtí, kterým mamografie dokáže předejít.

Panel IARC tedy zhodnocení vědeckých důkazů uzavřel s tím, že přínosy mamografie převažují nad jejími riziky. Tím se shodl s vlastními 13 let starými výsledky³⁾ i recentními hodnoceními skupiny Euroscreen⁴⁾ a britského panelu⁵⁾. K obdobným závěrům dospěla i americká pracovní skupina U. S. Preventive Services Task Force.⁶⁾ Důkazy jsou nejsilnější pro ženy ve věkové skupině 50–74 let.

Autor zmiňuje rovněž kanadskou publikaci A. B. Millera a kol. (2014), která popisuje dlouhodobé výsledky studie uskutečněné v osmdesátých letech. Autorům této randomizované studie se v rozporu např. se zmíněnými výsledky švédských studií nepodařilo doložit přínos mamografie. K možným vysvětlením a limitacím jsme se vyjadřovali ve sdělení publikovaném v minulém roce.⁷⁾ Není zřejmé, proč autor, který poukazuje na limitace starších vědeckých důkazů, zmiňuje zrovna tuto třicet let starou studii.

V ČR probíhá organizovaný screening karcinomu prsu od roku 2002. Invazivní nádory prsu jsou ve screeningu detekovány u třech čtvrtin pacientek v nejčasnějším a velmi dobře léčitelném stadiu I. Od počátku devadesátých let, kdy bylo v I. stadiu v populaci diagnostikováno 16 % nádorů prsu, se díky screeningu (nejprve oportunnímu, posléze organizovanému) tento podíl dle Národního onkologického registru ČR (NOR ČR) více než zdvojnásobil na současných přibližně 40 %. To bylo provázeno poklesem úmrtnosti na rakovinu prsu v ČR (přibližně o čtvrtinu během posledních deseti let, očistíme-li časové řady od vlivu stárnutí populace). Není naprosto jasné, jak může autor doložit své tvrzení, že úmrtnost klesá „v důsledku značného pokroku v léčbě, nikoliv díky přínosu mamárního screeningu“.

Pohled na trendy v relativním přežití pacientek s nádory prsu specificky dle klinických stadií hovoří o opaku. Přes znatelné zlepšení přežití v rámci jednotlivých stadií v důsledku moderní multidisciplinární péče (kde ale kvalitní mamární diagnostika stimulovaná organizovaným screeningem hraje rovněž nezanedbatelnou roli, jak připouští i nejzarytější odpůrci screeningu) je to nepochybně posun k časnějším stadiím, který způsobil výrazný nárůst v celkovém (stadia dohromady) přežití pacientek (tab I.).

Stoprocentní pětileté relativní přežití u léčených žen s karcinomem prsu v I. stadiu není překlepem: z dat NOR ČR se skutečně ukazuje, že ženy s takto časně diagnostikovaným nádorem přežívají v prvních pěti letech stejně jako jejich vrstevnice bez takové diagnózy. Aby však ženy mohly využít takto úspěšné léčby, musí být jejich onemocnění diagnostikováno včas. Je bohužel smutnou skutečnosti, že s rostoucím stadiem výrazně klesá šance na dlouhodobější přežití, a na tomto faktu vývoj moderní farmakoterapie nic nemění. Přes stále úspěšnější léčbu je to tedy právě časná diagnóza, která rozhoduje o možnosti vyléčit rakovinu prsu. Předpokladem úspěšného screeningu je samozřejmě účast žen podložená jejich důvěrou v přínos screeningových vyšetření.

Kritická diskuse přínosů, rizik, jejich bilance a nákladové efektivity screeningu je zcela namístě. Ukvapené a selektivní vytrhávání negativních výsledků a přemíra spekulací však principům medicíny založené na vědeckých důkazech určitě neodpovídá a může mít v případě komunikace s veřejností velmi neblahé důsledky.

Radio Leonardo, Vstupte s doc. RNDr. Ladislavem Duškem (27. 4. 2009), prehravac.rozhlas.cz/audio/909992.