Mamární screening: Odzvoněno?

Mamární screening ano, či ne? Odpověď na otázku závisí na možnostech a úspěšnosti péče o pacienty s rakovinou prsu. Rozhodně nechci říci, že by předchozí názory o prospěšnosti pravidelného vyšetření na mamografu byly špatné. Hlavní vliv na změnu pohledu má neustále se zlepšující léčba nádoru prsu.

Jsem biostatistik. Tudíž položenou otázku rozeberu z pohledu své profese. Odpověď není zdaleka jednoduchá a jednoznačná.

Na preventivní mamografické vyšetření mléčné žlázy mají u nás nárok jednou za dva roky zdravé ženy od 45 let v rámci programu preventivních prohlídek. Vyšetření mohou absolvovat i mladší ženy, musí je však hradit, stejně tak jako starší ženy prohlídku častější.

V incidenci zhoubných nádorů prsu u žen obsazuje Česká republika ve světě 30. místo a v Evropě 18. pozici. V mortalitě zhoubných nádorů prsu u žen se ČR řadí na 118. místo ve světě a na 37. místo v Evropě. To jsou poslední dostupné údaje z roku 2012. Vyplývá z nich tedy, že léčíme docela dobře, ve výskytu nádorů prsu jsme na tom podstatně hůře než v úmrtnosti na ně.

Výsledky v roce 1993: Jednoznačný přínos

Začněme rozborem výsledků švédské studie publikované v roce 1993 v časopise Lancet, která se tematikou dopadu mamárního screeningu zabývala. Na randomizovaném souboru 282 777 žen v Malmö, Kopparbergu, Östergötlandu, Stockholmu a Gothenburgu se ukázalo, že účastí na mamografickém screeningu se pravděpodobnost, že žena zemře na rakovinu prsu, sníží cca o 24 procent.

Nejvýraznější snížení úmrtnosti na nádory prsu bylo zjištěno u žen mezi 50 a 69 lety (míněn je dosažený věk v době randomizace), zde přínos mamografu dosáhl dokonce 29 procent. Tedy namísto sta žen bez screeningu, které zemřely na nádor prsu, jich díky absolvování mamárního screeningu zemřelo jen 71.

Význam mamárního screeningu u mladších žen ve věku mezi 40 lety a 49 lety byl podle švédské studie menší, snižoval počet případů úmrtí na nádor prsu „pouze“ o třináct procent. Na snížení úmrtnosti žen ve věku nad sedmdesát let už pravidelné sledování na mamografu nemělo téměř žádný efekt. Tyto starší ženy umírají na rakovinu prsu ve stejné míře, ať na prohlídky chodí, či nechodí.

Švédská studie byla publikována v roce 1993, ale shrnovala více studií, které probíhaly pět až třináct let. Jejich „střed“ je v roce 1985, věnujme tedy pozornost tomuto roku u nás.

742 (ne)zachráněných

Roku 1985 zaznamenal Ústav zdravotnických informací a statistiky v české části tehdejšího Československa 3133 případů nádorů prsu a 1751 úmrtí. Kdyby už tehdy byl k dispozici plošný mamární screening, zemřelo by dle výše zmíněných výsledků jen 1243 žen. Zachránit 742 žen před smrtí na rakovinu prsu by byl slušný počin, co říkáte? (Pro zjednodušení jsem pominul případy nádoru prsu i v mladém a naopak ve velmi pokročilém věku.)

Poměr mezi zemřelými na nádor prsu v roce 1985 a nově zachycenými případy byl 1751 : 3133, tedy 55,9 procenta. Dá se tedy říci, že cca 56 procent žen, které onemocněly rakovinou prsu, na ni též zemřely.

To se psal rok 1985, kdy bylo pořízeno nejvíce dat pro podkladové studie. Léčba rakoviny prsu se od té doby výrazně vylepšila. A na druhé straně – nejen medicína se od poloviny osmdesátých let změnila. Dnes žijeme rychleji, nezdravěji, s větším stresem, to se projevuje i na vyšší četnosti výskytu některých nemocí včetně nádorů prsu.

O dvacet třicet let později

Nyní se podívejme na situaci v roce 2012. Poslední opravdu velký a významný článek, který posuzuje vliv třiceti let mamografického screeningu na výskyt rakoviny prsu, vyšel v New England Journal of

Medicine. Data prezentovaná v tomto článku jsou z let 2002 až 2011.

Stručné shrnutí výsledků a závěrů je následující: Mamární screening má dvojí důsledek: kladný – snížení úmrtnosti na rakovinu prsu, ale i škodlivý – vede totiž k tzv. „overdiagnosis“ – to znamená, že diagnostikovány jsou i nálezy, kde by se nádor prsu nerozvinul. Dle autorů tohoto článku je falešných diagnóz, kdy ve skutečnosti nemoc nehrozí, více než třetina. Počet pacientek v USA, které pak procházejí zbytečnými a nic nepřinášejícími vyšetřeními, odhadli autoři na více než milion (v posledních třech desetiletích). V řadě případů následuje i zbytečná léčba – chirurgicky je odstraněn útvar, který by ženu nikdy nijak neohrozil.

Dalším ne zcela zanedbatelným hlediskem je i vyšetření samo. Mamograf pracuje na bázi rentgenového záření, byť mnohem slabšího než klasický rentgen. A toto záření tedy má samo o sobě negativní důsledky a jeho užití se má omezovat jen na nutné případy. I když dodnes neexistují přímé důkazy o tom, že by i velmi malé dávky mohly vyvolat vznik mutací či jiných poškození buněk, u středních a vyšších dávek RTG záření je známo a prokázáno, že může způsobit rakovinu. Riziko poškození roste s druhou mocninou dávky (na rakovinu zemřel i objevitel RTG záření Wilhelm C. Röntgen).

Mamární screening tedy ženu často naprosto zbytečně zatěžuje (a také zdravotní systém). Co je však nejdůležitější: autoři článku z roku 2012 ukázali, že screening už dnes není doprovázen signifikantním snížením počtu žen, u kterých se rakovina prsu zachytí v pozdní fázi. A došli k závěru, že již z velké části neplní hlavní předpoklad pro svou existenci – snížit specifickou úmrtnost na nádor, v tomto případě nádor prsu. Jejich resumé zní, že výhody a nevýhody mamárního screeningu jsou dnes téměř vyváženy.

Jsou tu i dobré zprávy

To vše s sebou nese dobrou zprávu – úmrtnost na rakovinu prsu celkově klesá. Ale nutno přiznat, že v důsledku značného pokroku v léčbě, nikoliv díky přínosu mamárního screeningu. Je ironií, že zlepšení prvního vede ke zhoršování druhého. Ale to není v medicíně až tak neobvyklé – například u dobře léčitelného zápalu plic dnes nikdo neuvažuje o plošném preventivním vyšetřování plic.

Podívejme se opět do České republiky. Poměr mezi zemřelými na nádor prsu a nově zachycenými případy byl v roce 2010 (opět dle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky) 1655 : 6498 = 25,47 procenta. Dá se tedy říci, že v první dekádě 21. století zemřela už „jen“ cca čtvrtina žen, které onemocněly rakovinou prsu. Porovnání je jasné: Připomeňme, v roce 1985 to bylo 56 procent.

Od té doby se situace v léčbě dále zlepšila. Ještě dramatičtější jsou rozdíly v délce přežívání pacientek s nádory prsu. V roce 1985 zemřelo do pěti let 60 procent žen, které onemocněly rakovinou prsu. Dnes to je jen deset procent žen s touto diagnózou. To je šestkrát méně!

Všechna tato fakta vyznívají jednoznačně: z hlediska pomoci ženám má dnes mamografický screening jen marginální význam. Naopak negativa – slabé, ale přece jen RTG záření či další komplikace screeningu, např. možnost vzniku zánětu, zůstávají.

Neškodíme tedy dnes mamárním screeningem víc, než pomáháme? U některých žen díky vyšetření lékaři nádor zachytí v nižším stadiu a následná léčba je pak méně zatíží. Jiné ženy na druhou stranu zase zbytečně pobíhají po vyšetřeních, zbytečných odběrech tkáně (zmíněné „overdiagnosis“).

Na novou situaci různé země reagují různě. Kupříkladu Švýcarsko plánuje mamární screening zrušit. V roce 1993 by Švýcaři neměli pravdu, dnes ji mají.

Současné závěry potvrzuje i článek zabývající se dlouhodobým sledováním přínosů mamárního screeningu v Kanadě, který vyšel loni v BMJ.

Je tady ovšem také farmakoekonomika. Co je levnější z úhlu pohledu plátce zdravotní péče, tj. zdravotních pojišťoven: preventivní prohlídky, nebo léčba? Screening skoro nepomáhá, skoro neškodí – eticky to není problém. Vzhledem k tomu, jak drahá je léčba pokročilého a komplikovaného nádoru (byť je obvykle úspěšná, díky drahé biologické léčbě a chemoterapii pacientku dnes obvykle zachráníme), z hlediska čistých nákladů na zdravotní péči je asi levnější variantou screening než přesouvat řešení problému na léčbu.

Léčba nádorů prsu se bude zcela jistě nadále vylepšovat. Pak už negativa mamárního screeningu začnou převažovat nad výhodami. Je potřeba se pomalu a v klidu připravit na to, že éra preventivního vyšetření na mamografu zřejmě končí.

Pozn. red.: Na článek ve Vesmíru 2015/9) reagovali prof. Rostislav Vyzula, doc. Ladislav Dušek a RNDr. Ondřej Májek.