Žalozpěv nad psychosomatickou medicínou

Komplexní přístup k nemoci je čím dál potřebnější – a vzácnější. Současníci mají tendenci přeceňovat význam lékařské vědy a techniky na úkor lékařského umění.

Při psaní tohoto textu jsem myslel na dva své vzácné přátele, vynikající lékaře a moudré lidi, kteří nedávno ve vysokém věku zemřeli. O psychosomatice nikdy výslovně nemluvili, ale měli ji pod kůží. Bez doktora Kamila Kuchlera a profesora Ctirada Johna svět ani medicína nebudou, co bývaly s nimi.

Slavný arabský učenec a lékař Avicenna před tisícem let provedl následující experiment: do odděleného, leč nezacloněného výběhu vedle berana umístil vlka. Beran, jakkoli fyzicky na životě neohrožen, při stálém výhledu na šelmu v sousedství přestal napřed žrát, potom spát, a po čase (na první pohled bezdůvodně) uhynul. To je asi první známý příklad experimentálního důkazu vlivu duše (psychiky) na zdraví těla. Už dávno předtím ale vojevůdci věděli, že vítězům se rány hojí líp než poraženým.

Až do poloviny 17. století lidé vztah těla a duše nijak zvlášť neřešili, obě entity dohromady tvořily živoucího člověka; jeho věčná duše po smrti opustila tělo a to podlehlo zubu času. A co se medicíny týče, ta – ještě v plenkách – toho nemohla moc nabídnout, a tak si vypomáhala tu slovy naděje či útěchy, tu poukazem na vůli shůry. Jak říkával před půl páta staletím největší chirurg své doby Ambroise Paré: „Léčil jsem, avšak uzdravil Bůh.“

Disekce člověka a jeho opětovné celení

Odvěké pojetí medicíny jako léčení lidí se vším všudy nabourali v průběhu první poloviny 17. století zejména tři lidé.

Napřed politik a filosof Francis Bacon tvrzením „vědění je moc“ otevřel cestu k ustavení vědy jako významné společenské síly. Zároveň nastínil první zásady vědeckého výzkumu a rozlišil i první klamy při poznávání (to jsou ony známé idoly).

Zhruba ve stejné době Baconův krajan William Harvey objevil krevní oběh, čímž srdce nepřímo přirovnal k čerpadlu, cévy k hadicím s klapkami. Pár let poté francouzský filosof René Descartes rovnou prohlašuje: „Považuji lidské tělo za stroj... Moje mysl srovnává nemocného člověka a špatně vyrobené hodiny s představou zdravého člověka a dobře udělaných hodin.“ Pomyslným oddělením duše od těla sice lékařům umožnil jeho nezaujaté studium (počínaje pitvou), současně ale proces kurýrování člověka posunul směrem k údržbě kotlů, pump a potrubí.

Experimentátor a induktivista Bacon spolu s teoretikem a deduktivistou René Descartesem, jakkoli nelékaři, jsou svým způsobem nejužitečnějšími i nejškodlivějšími osobnostmi v novodobé medicíně. Prvními proto, že do ní vnesli vědecké metody, druhými proto, že pro samou objektivitu přestali vnímat pacienta jako strádající subjekt.

Obdobně jako dávno předtím Avicennův beran tak pošla představa medicíny, která – jakkoli dobově podmíněně – léčila člověka jako celek.

S karteziánským dualismem těla a duše to tedy dopadlo jako se vším, na co kdy člověk přišel: Dobrý sluha, ale zlý pán. Pod znakem dualismu lékaři-hodináři více než čtvrt tisíciletí mazali převody, prošťuchovali trubky, měnili kolečka, natahovali pérka, zkrátka opravovali porouchané lidské stroje.

Čas pro změnu přišel až koncem 19. století, kdy rakouský neurolog Sigmund Freud při studiu hysterie popsal patologickou somatizaci duševního traumatu (říkal jí konverze).

Descartes a Freud vytyčili základní ideové milníky v chápání vztahu tělesna a duševna v nemoci. Někteří lékaři si mezitím šli vlastní cestou. Tak v roce 1818, shodou okolností přesně před dvěma sty lety, Němec Johann Heinroth v jednom ze svých spisů zmínil, že příčiny nespavosti mohou být „psycho-somatické“. Jde o první známé použití pojmu psychosomatika, byť zatím pouze při popisu jednoho konkrétního neduhu.

Psychosomatika však funguje mnohem obecněji. Známý psychiatr Vladimír Vondráček uvádí: „Např. naše pacientka se pohádala se svým milencem, pak ji to mrzelo, chtěla se smířit, ale hrdost jí v tom bránila. Měla ambivalentní pocity a ambitendence. Chtěla a nechtěla mu napsat. Výsledkem bylo, že dostala hysterickou obrnu pravé horní končetiny, což symbolicky vyjádřeno znamenalo: ,Chtěla bych napsat, ale nemohu, poněvadž mám ochrnutou ruku.‘ Takto asi se jeví mechanismus konverze.“

Jindy zmiňuje ženu, které se při sledování kreslené grotesky o Palečkovi vytvořila velká krvavá podlitina na měkkém patře v místě, kde se hlavní hrdina zachytil na čípku v krku kozy, která ho mohla spolknout. Obecně pak profesor Vondráček vedle hysterického ochrnutí, slepoty či němoty zmiňuje třeba syndrom solného sloupu (strnulost při velkém úleku).

Mírnější příznaky vlivu psychiky na tělesno ostatně všichni známe z běžného života: ve chvílích úzkosti či duševní nepohody trpíme pocity sevření hrdla, bušení srdce, sucha v ústech, nevolnosti.

Dar lékařského umění funguje do značné míry nezávisle na úrovni lékařské vědy... Obraz: Karel Malich: SVĚTLO, pastel, 70×100 cm, 1988.
Snímek Stanislav Vaněk

„Čtyřicet procent případů v ordinaci je psychosomatických, ten člověk má jenom nějaké strachy,“ konstatoval legendární lékař Josef Charvát. Stačí také vzpomenout na některá rčení: z problémů „se nám může hlava rozskočit“, ze ztráty milované osoby „máme zlomené srdce“, problémy „nám leží v žaludku“ (viz také článek Stanislava Komárka Srdeční infarkt a zlá tchyně).

Neumím to dokázat čísly, ale cítím, že lidé jsou z různých důvodů stále negativněji psychicky exponováni a současně jsou zřejmě v této oblasti i stále zranitelnější, postaru řečeno háklivější. Podíl psýchy na nemocech těla tím dál roste.

Opět profesor Vondráček: „Lékař nemůže zavřít továrnu znečišťující vzduch, zemi a vodu, nemůže vyloučit duševně vadné z řízení vozidel, zlé nadřízené z jejich postavení, nahradit nevyhovující byty krásnými atd., může jen upozorňovat a radit.“

V předcházení nemocí má psychosomatická medicína velmi omezené možnosti. O to větší šanci uplatnit komplexní přístup má při jejich terapii.

(Pro úplnost krátce dodejme, že zdraví ovlivňují i společenské vztahy člověka a jeho duchovní rovnováha; mělo by se tedy hovořit o spirito-socio-psycho-somatice. Jak sociální, tak spirituální disharmonie se ale primárně projeví v psychice, a teprve skrze tu případně na těle, proto pohled pouze „psycho-soma“ v prvním přiblížení stačí, viz také článek Vladislava Chvály Je psychosomatika obchod s deštěm?)

Nejvznešenější umění

Termín lékařské umění používal už Hippokrates („lékařské umění je mezi všemi druhy umění nejvznešenější“), koneckonců každá náročnější profese vyžaduje svoji variantu „umění“. V čem je ale to lékařské specifické?

Možná bychom si ho mohli vysvětlit následujícím myšlenkovým pokusem: Dva úplně stejné pacienty se stejnou vážnou chorobou nechme léčit z ryze odborného hlediska stejným postupem, avšak dvěma rozdílnými lékaři. Velmi pravděpodobně se jeden pacient vykurýruje o něco rychleji a s menšími následky než druhý. Proč, když u nich všechno kromě osoby lékaře proběhlo naprosto stejně?

Inu to, co hojení v jednom případě urychlilo, bylo lékařské umění. Budiž, ale co to vlastně je?

Jako nelékař se můžu jen dohadovat: Mohla by to být znalostmi a zkušenostmi podložená, individuálně namíchaná směska sebevědomí, pokory, empatie, intuice, kreativity, zaujetí a dobrého srdce, okořeněná charismatem a snad i špetkou moudrosti... Stručněji, je to schopnost maximálně zužitkovat odborné i osobní schopnosti tváří v tvář konkrétnímu pacientovi. Takový lékař nás snadno přesvědčí, že je kompetentní, že mu na nás záleží a že dělá, co je v jeho silách. Řekl bych, že právě lékařské umění z medicíny činí morálně exkluzivní obor. Opisně to před lety vyjádřil chirurg Bohuslav Niederle ml.: „Když se o někom řekne, že je dobrý doktor, je to hodnocení mravní.“ (Jistě netřeba zdůrazňovat, že jedním z pilířů lékařského umění je bytostně psychosomatický přístup k pacientům.)

Dar lékařského umění funguje do značné míry nezávisle na úrovni lékařské vědy a techniky; působí na psychiku a skrze psychosomatiku příznivě ovlivňuje průběh nemoci. Lze očekávat, že lékař byť stoprocentně vědecký, leč nedotčený lékařským uměním, bude mít terapeutické výsledky horší, než jeho kolega vhodně kombinující rozum s emocemi. Lékařské umění je totiž esenciální složkou medicíny! (Na mysli mi tane výrok britského matematika Godfreye Hardyho: „Všichni matematici jsou v podstatě izomorfní.“ Rozumím tomu tak, že matematika je - s jen nepatrnou nadsázkou - stoprocentně exaktní věda, takže na osobnosti matematika nezáleží. Naproti tomu lékaři izomorfní rozhodně nejsou. Když už si tu takhle hezky mudrujeme, zkusme se uchýlit k bonmotu: „Věda činí medicínu silnou, umění ji činí krásnou.“)

A teď do problému zavrtejme ještě hloub: Příliš mnoho lékařského umění na úkor lékařského vědění (jak tomu bývalo v minulosti) zavání šarlatánstvím. Příliš mnoho vědy na úkor umění dává mechanickou medicínu (která hrozí v budoucnosti). Teoreticky by se asi dal pro každou situaci v lékařské praxi stanovit optimálně působící poměr vědy a umění, přičemž obě stránky onoho poměru se dají průběžně zkvalitňovat, neměly by však ukrajovat z podílu druhé.

A nyní alespoň jeden malý příklad.

Pediatr Kamil Kuchler si jako malý kluk těžce zranil nohu a dlouho pobýval na dětské klinice. Až do smrti opakovaně vzpomínal na sekundáře, ani neznal jeho jméno, který mu pravidelně převazoval a čistil operační ránu (a to hodně bolelo) a zpíval si s ním ad hoc složenou písničku s přáním, aby ta bolest konečně přestala... Doktor Kuchler potom během své kariéry nikdy nepřestal brát maximální ohled na své malé pacienty. Kupříkladu dbal na to, aby děti probouzející se z narkózy jako první po otevření očí uviděli svoje rodiče. V případech fatálního konce zase rodičům důkladně a beze spěchu vysvětlil, že udělali, co mohli, ale tady se opravdu nedalo nic dělat. Věděl totiž, že hlavně maminky si smrt dítěte začnou vyčítat a hledat, čím ji zavinily...

Taková tedy byla minulost. Co budoucnost?

Tunel do pozítří

V českém zdravotnictví se rok co rok oficiálně rozděluje nějakých 350 miliard korun (plus neodhadnutelné černé peníze) rozprostřených do deseti milionů skutečných či potenciálních pacientů. Takový balík nemůže nelákat i podnikatele, pro které je zdraví jen polem nelítostného byznysu. Pomiňme nyní jednotlivé průvodní jevy vývoje medicíny (fragmentace, instrumentalizace, depersonalizace, byrokratizace atd.) a zaměřme se rovnou na celkový vnější výsledek.

Vezmeme-li v úvahu průběžné slábnutí veřejné správy i pokračující chudnutí státu, lze celkem logicky očekávat toto: Ve světě, kde dominuje zisk, si kořist postupně rozdělí nejdravější magnáti. Tito „zdravobaroni“ na jedné straně ponesou náklady na stále dražší lékařské přístroje i na právní zastupování proti stále častějším žalobám pacientů, zároveň se ale stanou v podstatě pasáky všech osob účinkujících ve zdravotnictví, takže nakonec každý lékař (sestra, laborantka atd.) bude jejich zaměstnancem nebo jim jako formálně volná noha bude platit cosi jako výpalné.

Cílem bude permanentně léčit, nikoli však vyléčit, neboť uzdravený pacient představuje ekonomickou ztrátu. Míry volnosti lékaře dramaticky ubude, vše spoutají závazné léčebné postupy. (Slabou útěchou budiž, že neméně tuhá formalizace a alibismus budou fungovat i ve většině ostatních profesí.)

Navzdory přetrvávajícím frázím o ušlechtilém poslání pomáhat trpícím i medicíně fakticky povládnou peníze. A stejně jako v jiných povoláních, také lékaři zítřka, cloumáni duchem času, těch peněz (jako moderního symbolu fitness) budou chtít do nejvíc a (na důkaz své šikovnosti) s co nejmenší námahou (až na hrstku notorických idealistů). Od maximy „zdraví především, a přitom pokud možno vydělat“ nevyhnutelně přejdou k imperativu „především vydělat, a to skrze nálepku zdraví“. Sám pojem zdraví de facto ztratí smysl – všichni budeme nějak nemocní a léčení.

A pacient? Ten, podobně jako nosnice v klecovém velkochovu, bude udržován naživu proto, aby snášel body. Bude zván k prohlídkám a inkasu receptů, posléze toliko distančně a elektronicky, bude náležitě přikrmován medikamenty, a pokud si nějaká akutní událost vyžádá osobní jednání (co nejstručnější, vždyť čas lékařů i jejich instrumentů jsou peníze), při vstupu do společné čekárny namačká do automatu specifikaci svých potíží (zvýšená teplota, bolest v břiše apod.), dostane číslo a podobně jako dnes v bance si počká na vyzvání, do které kukaně má vstoupit. Cokoli navíc se bude platit hotově.

Za to náš pacient získá slušnou naději na „statistický“ život – tedy pokud jeho choroby budou probíhat typicky, většinově; při významnějších individuálních odchylkách vyžadujících trochu přemýšlení, neřku-li tvořivého úsudku (ano, lékařského umění), pacient trudně zanikne v nekonečném pendlování mezi specialisty (pokud možno v rámci stejného zdravotnického impéria).

Z dnešního pohledu to může vypadat katastroficky. Pokud ale k takovému stavu dojde plíživě s tím, že svědkové starých časů vymizejí a další generace se do něj narodí a jiný nepozná, tak už to pro ni nebude katastrofa, nýbrž „normálka“. Na rozdíl od pamětníků, kteří tíhnou k představě zítřka jako idealizovaného, vylepšeného včerejška, současníci mají tendenci přeceňovat význam lékařské vědy a techniky na úkor lékařského umění; v jejich medicíně budoucnosti se pomocí faktů, logiky a logistiky budou zdvořile, efektivně a dokonale neúčastně procesovat poruchy lidského soustrojí.

Závěrem pro útěchu připomenu původně prvorepublikovou sbírku medicínských historek z časů, kdy lékařství bylo určitě bezmocnější než dnes. Kniha se jmenuje Medicína v županu a pro další vydání v nakladatelství Mladá fronta ji v roce 1970 upravil a doplnil imunolog Ctirad John, pedagogická legenda první lékařské fakulty druhé poloviny minulého století. Ten svůj doslov končí slovy: „Medicína zevluje z kulis a vidí život jinak než hlediště: po rubu a bez parád. Je trpělivá, laskavá k lidskému bytí a trochu rozpačitá nad smutkem z míjení a ubývání. Ví, že se člověk nikam nedopospíchá. Je třeba se zastavit čas od času: na kus řeči, úsměv, na legraci. Smích je bratrem radosti, též však smutku. Jindy je obrannou reakcí. I proti úzkosti.“