Nová zbraň proti multirezistentnímu HIV

V běžné klinické praxi se v současné době k léčbě infekce HIV běžně užívají antiretrovirové přípravky, jejichž účinek je založen na inhibici tří enzymů, které hrají klíčové role v průběhu replikačního cyklu viru. Jsou to nukleosidové a nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NRTI a NNRTI), inhibitory integrázy (INSTI) a inhibitory virové proteázy (PI). Obvykle se v rámci tzv. kombinované antiretrovirové terapie (cART) podávají tři přípravky ze dvou skupin – většinou dva NRTI a jeden INSTI anebo PI (Vesmír 80, 332, 2001/6). U naprosté většiny pacientů tato léčba navodí spolehlivou supresi replikace, potvrzenou nepřítomností viru v krvi (nulová virová nálož), což umožní restituci imunity, a navíc osoby s nulovou virovou náloží dále nepřenášejí infekci ani sexuálně, ani krví.

Efekt cART je dlouhodobě osvědčený, takže se domníváme, že včas diagnostikovaným a správně léčeným pacientům dnes HIV infekce nemusí vůbec zkrátit život. Potíže však nastávají, když si HIV vytvoří na užívané léky rezistenci. V naprosté většině případů si vznik rezistence způsobí sám pacient nepořádným užíváním léků (tzv. nízká adherence k léčbě), v menšině případů může dojít k nákaze virem, který rezistenci již vyvinutou má. Kvůli poměrně vysokému stupni zkřížené rezistence uvnitř jednotlivých skupin antiretrovirotik pak může být výběr nové léčebné kombinace obtížný. Pro pacienty s vysokým stupněm rezistence na většinu či dokonce všechny přípravky z výše uvedených skupin pak do nedávna pro terapii poslední záchrany zbývaly už jen dvě další alternativy – inhibitor koreceptoru CCR5 maravirok, který je však účinný pouze proti tzv. M-tropním kmenům HIV, jimiž je nakažena jen menšina pacientů, a inhibitor glykoproteinu gp41 enfuvirtid, který se ale musí podávat dvakrát denně injekčně, aplikace je velmi bolestivá a HIV si na něj často rychle dokáže vytvořit rezistenci.

Významné zlepšení pro pacienty s multirezistencí tak přinesla až další nová skupina antiretrovirotik, kterými jsou inhibitory vazby virového glykoproteinu gp120 na buněčný receptor CD4. Tato vazba, jejíž podstata byla objasněna už v roce 1988, je iniciálním krokem celého replikačního cyklu HIV (Vesmír 83, 193, 2004/4) a od svého objevu představovala lákavý a domněle snadný cíl pro vývoj přípravků, které by dokázaly tento mechanismus zablokovat a byly by použitelné jak v léčbě, tak i v prevenci pomocí vakcíny. Doba více než třiceti let, které od té chvíle uplynuly, však ukazuje, jak obtížný to byl úkol. Cílevědomý a houževnatý výzkum se však nakonec vyplatil a jeho výsledkem je první inhibitor gp120 – fostemsavir (BMS-663068).

Tento přípravek byl v USA povolen FDA v červenci 2020, v Evropě jej EMA povolila v únoru letošního roku a bylo to od roku 2007 poprvé, kdy byla do klinické praxe uvedena zcela nová skupina antiretrovirotik. Aktivní metabolit fostemsaviru temsavir se přímo váže na virový glykoprotein g120 a zabrání tak přichycení a následnému vstupu HIV do cílové buňky. Lék se užívá v tabletkách dvakrát denně a v současné době je určen výhradně k léčbě HIV pozitivních pacientů s multirezistencí na jiné přípravky.

Počátkem března 2021 byl v HIV centru Fakultní nemocnice Bulovka podán tento přípravek pacientovi s vysokým stupněm rezistence HIV na všechna dostupná antiretrovirotika. Tento pacient měl dlouhodobě progresivně klesající počty CD4+ T-lymfocytů následkem velmi vysoké replikační aktivity HIV a jeho prognóza tak byla velmi špatná. Při laboratorní kontrole markerů HIV infekce tři měsíce po zahájení léčby měl pacient po mnoha letech opět nulovou virovou nálož a počet CD4+ T-lymfocytů znovu začal růst. Jelikož tento přípravek dosud není v ČR hrazen v rámci zdravotního pojištění, podařilo se nám jej získat laskavostí výrobce, který pacientovi daroval lék na dobu jednoho roku, a tento pacient byl úplně prvním v Evropě, který se tímto přípravkem začal léčit.