Zdravé a choré zapomínání

Chátrání paměti můžeme čelit dříve, než se její přirozený úbytek změní v chorobný. Neurodegenerativní choroby, včetně Alzheimerovy neumíme vyléčit, ale jejich nástup můžeme oddálit a zpomalovat.

„Stáří, k jehož výrazným příznakům patří úbytek paměti, není nemoc,“ říká zdánlivě optimisticky docent Roman Jirák z gerontopsychiatrického oddělení Psychiatrické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice. Zdánlivě proto, že k tomuto procesu dochází sice přirozeně, fyziologicky, nicméně přináší problémy a může být předzvěstí různých typů demence, které pak přinášejí potíže větší.

Optimismus je nicméně také namístě – při dostatečné aktivitě mozku a dostatku podnětů a cvičení lze chátrání paměti výrazně zpomalovat. Další nadějí je věda, v četných výzkumech na celém světě se hledá vhodná léčba, které by choré stárnutí zastavila či zpomalila.

Proč s přibývajícím věkem víc zapomínáme

„Schopnost mozku vytvářet nové neurony a nové spoje si uchováváme i v pozdním věku, byť v omezenější míře. Ale při nedostatku podnětů, tedy vytváření nových synapsí, dochází k takovému úbytku neuronů, který novotvorba nestačí zvládnout,“ vysvětluje docent Jirák. Při takzvaném zdravém stárnutí, tedy dostatku stimulů, případně paměťovém tréninku, odeznívá paměť pomaleji, i když vybavování mnohdy trvá déle.

To vše souvisí i s tím, že paměť nemá v mozku „své“ jednotné centrum. Aby fungovala, musí být provázaná se smyslovými i dalšími mozkovými centry, takže bez potřebných synapsí a obnovy neuronů, jinak řečeno adekvátní plasticity mozku, je paměť odkázána k postupné zkáze.

Závažné poruchy paměti bývají důsledkem neurodegenerace, tedy celé kaskády neurodegenerativních procesů, které plasticitu mozku omezují. „Mezi ně patří uvolnění volných radikálů, vznik zánětlivých procesů, pokles produkce růstových faktorů, které si mozek sám vytváří, porucha neuronového metabolismu i patologická přeměna a ukládání různých proteinů a řada dalších jevů,“ vysvětluje Roman Jirák.

Lidský mozek obsahuje asi 50–100 miliard neuronů. Mezi nimi existuje až biliarda synaptických spojení. Jakkoli jsou to čísla extrémně vysoká, jejich výraznější snížení­ bez náhrady paměť nezanedbatelně poškodí.

Teorie překonané i platné

Vše právě řečené si zaslouží vsuvku, týkající se vědeckého pokroku v této oblasti: Přesvědčení, že poškozené nebo odumřelé mozkové buňky nelze nahradit, že mozek nedokáže měnit svou strukturu a najít novou cestu k fungování, platil v odborných kruzích až do šedesátých let 20. století. Teprve tehdy vědci dospěli k řadě objevů, z nichž vyplynulo, že nové neurony a spoje se vytvářejí neustále, že struktura mozku se adaptuje a mění s každou další aktivitou. Výzkum ukázal i to, že si mozek umí poradit se selháním určité části tím, že její úlohu dokáží převzít jiné části. Tehdy vznikl již zmíněný termín „neuroplasticita“.

Půjdeme-li ještě o něco dál do minulosti, zmiňme jednoho z amerických zakladatelů behaviorismu, Edwarda Thorndika (tato role je mu připisována, i když začal se svými výzkumy dříve, než vznikl samotný pojem behaviorismus; v roce 1912 byl zvolen prezidentem Americké psychologické asociace). Thorndike se zabýval i pamětí. Ale své pokusy prováděl především na zvířatech a mechanické aplikování výsledků na člověka je z dnešního hlediska nedostačující, byť se pokusy na zvířatech v rámci výzkumů paměti stále provádějí.

Thorndike tvrdil, že stejně jako zvířata si uchováváme v paměti to, co je důležité, prospěšné, užitečné, co vede k úspěchu. Ve skutečnosti mnozí lidé ve stáří, v důsledku demence a jiných mozkových poruch, zapomínají základní věci, nezbytné pro jejich soběstačnost, v extrémních důsledcích až pro zachování vlastního života. Naopak si pamatují říkanky, písničky, dávné vzpomínky. Věci pro aktuální situace zcela nedůležité, neprospěšné, neužitečné… Proč tomu tak je? A je to opravdu zcela nedůležité, neprospěšné, neužitečné?

Odpovědí je, že různé typy paměti mají různý sklon podléhat odumírání. I jen opakování oněch zdánlivě neužitečných paměťových spojů je součástí tréninku paměti a prevencí proti jejímu zbytečně rychlému chátrání.

Paměť krátkodobá, dlouhodobá a jiné

Mluvíme-li o paměti krátkodobé a dlouhodobé, i řada z nás už možná poznala na vlastní kůži, že dříve nastávají problémy s pamětí krátkodobou. Stejně tak tomu je u lidí, kteří jsou na pokraji medicínsky diagnostikovatelné poruchy paměti nebo se již ocitli za touto hranicí.

Paradoxně si pamatují písničky, básničky, oblíbené obrazy, fotografie… „Jsou to již pevně zafixované spoje, které odolávají většině ´sousedních´ degenerativních procesů,“ vysvětluje gerontopsychiatr Roman Jirák. Přitom, v pokročilejším stadiu úbytku paměti, si nevybaví „co jsem to vlastně včera dělal(a), co jsem zažil(a), co jsem slíbil(a), kam jsem co odložil(a)…“

V rámci odbornějšího členění se rozlišuje paměť sémantická, epizodická, procedurální neboli úkolová (složky dlouhodobé paměti), pracovní, exekutivní.

Právě ze sémantické paměti (není vázána na prostor a čas tak jako paměť epizodická, obsahuje obecné znalosti a vztahy mezi nimi) vychází schopnost uchovat si dávno zafixované písničky, básničky, některé vzpomínky. Na ní staví většina terapií a povzbuzovat sémantickou paměť postižených je doporučováno i v domácí péči.

Jak říká Roman Jirák, stačí na první pohled elementární aktivity: Prohlížení fotografií a vybavování souvislostí, prohlížení knížek nebo třeba bavit se o tom, co včera vysílali v televizi. Sémantická paměť zůstává jakýmsi paměťovým těžištěm a základem pro boj proti úpadku paměti jako celku.

Naopak nejčastěji nám nejdříve odchází paměť epizodická – vzpomínky na konkrétní události v určité době, prostoru, jejich objektivní detaily včetně vývoje vztahů. Tak tomu bývá např. u Alzheimerovy choroby.

Velmi závažné je narušení paměti procedurální, paměť pro úkony a dovednosti, neboť její poškození vede ke ztrátě schopnosti vykonávat každodenní, celoživotně zažité úkony. Dotyčný najednou neví, jak řídit auto, byť ho donedávna bez problémů řídil, jak zapnout televizi, jak si ohřát večeři… Taková porucha paměti předznamenává začátek nebo již rozvinutou demenci.

Lze odborně diagnostikovat míru poruchy paměti?

Fáze a typy poškození paměti lze určit různými metodami, ale často se i odborníci mýlí v tom, nakolik je handicap závažný, nakolik je možné ho mírnit a degenerativní proces zpomalovat.

Demence vesměs spočívá v poruše více paměťových sfér – zejména u Alzheimerovy choroby odchází paměť epizodická, v pozdějších stadiích sémantická i procedurální, navíc je poškozena i pozornost, orientace a další kognitivní funkce.

Kombinace behaviorálních a psychologických příznaků je pro odborníky ve většině kauz snadno rozpoznatelná. Podobně jako u jiných typů demencí postižení zapomínají nejprve složitější úkoly, nakonec i každodenně zažité procesy jako obléknout se, ustlat, nakoupit si.

Ať už se jedná o „alzheimera“, nebo jiné demence, včetně tzv. vaskulární, alkoholové nebo v důsledku jakékoli závislosti, některé průvodní potíže mají společné. „Pacienti často nadužívají sedativa, hypnotika… Někdy naopak, i když by jim ve stanovené míře mohla pomoct, si medikaci zapomínají brát. Často dochází i k poruchám cyklu bdění a spánek, stravovacích návyků – někteří lidé se přejídají, někteří zapomínají se alespoň minimálně najíst, výjimkou nejsou emocionální excesy,“ shrnuje syndromy demencí gerontopsychiatr Jirák.

Mezifází mezi přirozeným a zdravým stárnutím, kterému se omezování paměti nevyhne, a těžkými demencemi s výše uvedenými příznaky se nachází tzv. mírná kognitivní porucha (MCI – mild cognitive impairment). Při ní nervové buňky ubývají extrémně rychle, přestávají fungovat, nevytvářejí se nové synapse, celkově se tedy snižuje neuroplasticita mozku. Pacienti mají subjektivní i objektivně měřitelné poruchy paměti, nedosahují však stupně demence, mají zachovány aktivity denního života, jsou soběstační.

U mírné kognitivní poruchy může dojít i k poškození pozornosti, orientace, schopnosti si plánovat i dalších kognitivních funkcí. „Většinou tento klinický obraz představuje prodromální (soubor nespecifických příznaků ohlašující příchod nemoci, pozn. red.) stadium demence – někdy toto stadium nepokračuje, častěji však do demence přechází,“ říká docent Jirák.

Nakolik kdo úbytkem paměti trpí?

Na první pohled to zní trochu paradoxně. „Lidé, jejichž kognitivní funkce celkově nejsou ještě příliš poškozeny, si subjektivně uvědomují svůj stav ohledně chátrající paměti, což často vede k depresím, a v důsledku často k celkovému zhoršení jejich stavu. Pak je zapotřebí, aby lékař odhadl, jaká antidepresiva a v jakém množství ordinovat. A posoudit situaci jak pacienta, tak jeho blízkých, pokud není hospitalizován. Nesprávné užívání jakýchkoli léků může způsobit více škod než užitku,“ upozorňuje Jirák.

Jak dodává, týká se to často osob po mozkových příhodách, infarktech či jiných cévních poškození. Na rozdíl od „alzheimera“ si právě postižení s vaskulární demencí vesměs situaci dlouhodobě uvědomují, trpí poruchami více složek paměti. „Nejde jen o neblahý psychologický efekt, po vaskulární příhodě se může v mozku začít vytvářet zárodek rizika směřujícího k demenci.“

Jak Roman Jirák dodává, dopady jsou logicky menší u lidí s vyšším IQ, kde úpadek kognitivních funkcí není ve výsledku tak markantní, jako u lidí s nižší inteligencí, kteří se do demence propadnou snáze a rychleji.

Možnosti léčby

Výzkum a hledání léků proti ztrátě paměti a demencím intenzivně probíhají zhruba poslední dvě desetiletí. „Ne že by se všechny zcela míjely úspěchem, ale problémem je řada vedlejších účinků,“ přibližuje aktuální výzkumy docent Jirák.

Výzkum se zaměřuje především na Alzheimerovu chorobu a jiné neurodegenerativní poruchy, na léky, které by bránily například úbytku acetylcholinu v mozku (jeden z nejdůležitějších neuropřenašečů, který ovládá vylučování mnoha dalších neurotransmiterů jako glutamát, glycin, dopamin). Právě porucha acetylcholinových drah v mozku je cestou k Alzheimerově chorobě a rozpadu osobnosti.

Již dnes se v praxi používají různé formy léku memantin. „Působí přes systém excitačních aminokyselin a omezuje vstup vápníku do nervových buněk. Ten je sice potřebný, ale u alzheimera je vápníku nadmíru, takže působí toxicky. Hlavně se memantin musí nasadit včas, ale i tak nemoc jen zmírní, ale nevyléčí,“ zdůrazňuje gerontopsychiatr.

Řada výzkumů se zaměřuje i dalším směrem, například na vakcíny zaměřené proti ničivým proteinům (v mozku pacientů s Alzheimerovou chorobou se nacházejí bílkovinné plaky, toxické pro neurony. Hlavní složkou těchto senilních plaků a neurofibrilárních klubek je bílkovina beta amyloid). Podstatou vědeckého tápání je fakt, že dosud nejsou známy jednoznačné příčiny této choroby, tudíž není k dispozici kauzální léčba.

Důležitou, podstatnou součástí obrany proti chátrání paměti, v horším případě proti demencím, tak zůstává správný, preventivní přístup k vlastnímu zdraví. K potížím, jež se mohou na poruchách paměti rovněž podílet, patří zejména vysoký tlak nebo cukrovka. Důležitým ochranným faktorem je tak i tělesná kondice, správná životospráva.

Psychologické principy pro záchranu paměti či jejích „zbytků“

„Stále opakuji: Duševní aktivita, dostatek podnětů je asi nejpodstatnější. Po odchodu do důchodu často dochází ke zhoršení stavu. Nikoli kvůli zdravotním dispozicím, ale v důsledku omezení mozkových aktivit. Trénink paměti a neustálá reedukace jsou nutné,“ vrací se gerontropsychiatr Jirák ke své úvodní zásadě.

To vše, je-li naplněno, skýtá naději a optimističtější pohled na stáří. Díky tomuto optimismu a množství případů, kdy se podaří degenerativní proces zpomalit nebo pozastavit, docent Jirák nikdy neuvažoval o jiné cestě lékaře, než je gerontopsychiatrie.

Zároveň jeho motto zní: „Nejúčinnějším ochráncem proti úbytku paměti a demencím je celoživotní učení. V každém věku, v stadiu se vyplatí jakákoli forma tréninku paměti“.

Tím se dostáváme k psychologickým metodám boje se ztrátou paměti. Na gerontopsychiatrii Psychiatrické kliniky VFN je vedou zejména fyzioterapeuti a ergoterapeuti.

Doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. (*1943)

po absolvování studia lékařství byl jednoznačně rozhodnut zaměřit se na gerontopsychiatrii, ačkoli na počátku kariéry se věnoval též fenoménu stresu a jeho psychologickým a psychiatrickým důsledkům. Na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN Praha působí od roku 1969. Zabývá se zejména demencí, farmakoterapií organických psychosyndromů a poruchami paměti.