Třináct životů navíc

Kritickou fází celého procesu transplantace srdce je samotný odběr a přeprava orgánu. Je to závod s časem, začínající už krátce po přerušení průtoku krve věnčitými cévami, které vyživují srdce. Od této chvíle orgánu hrozí velmi závažné poškození, které významně ovlivňuje úspěch celého procesu, a tím i život příjemce.

Konvenční metody uchovávání srdce spočívají v podání roztoku o vysoké koncentraci draslíku, který zastaví srdeční činnost v okamžiku mezi dvěma stahy (v diastole). Chirurgové orgán oddělí od tepenného a žilního systému dárce a vloží do boxu s ledovou tříští. V podchlazených buňkách srdečního svalu se zpomalí, nikoliv však zcela zastaví metabolické procesy. Toto období tzv. studené ischemie začíná přerušením průtoku krve výživným oběhem daného orgánu a končí jeho obnovením. Čím delší dobu v této fázi transplantovaný orgán stráví, tím vyšší je riziko poškození jeho funkce. Jde o jeden z hlavních limitujících faktorů transplantologie obecně. Za kritickou hodnotu studené ischemie v případě srdce považujeme čas 240 minut. V podmínkách České republiky tuto dobu překročíme jen výjimečně, proto je popisovaná konvenční metoda nadále dominujícím typem uchovávání dárcovského srdce, a to s dobrými výsledky. Je to ale metoda, která nestačí ve chvíli, kdy je vhodný orgán od příjemce příliš daleko. Poškození orgánu během přepravy by úspěšnost jeho přijetí významně snížilo.

Srdce, které se k příjemci nedostane do čtyř hodin od vynětí z těla dárce, je pro transplantaci nepoužitelné. Tuto dobu více než dvojnásobně prodlužuje přístroj pro mimotělní průtok krve (perfuzi ex vivo), do kterého lékaři před operací orgán vloží. Metoda vyžaduje dokonalou koordinaci zúčastněných týmů – odběrového týmu, transplantujícího týmu, anesteziologa, perfuzionisty, týmu sálových a anesteziologických sester a transplantačního koordinátora. Na jedné operaci tak přímo spolupracuje až 12 zdravotníků. 2. Dárcovské srdce je v přístroji uložené ve sterilním boxu, zapojené do uzavřeného oběhu výživných tekutin podobných krvi. Lékaři mohou tekutinu obohacovat látkami umožňujícími dosáhnout maximální kvality darovaného orgánu. Současně jim přístroj umožňuje sledovat aktuální metabolický a funkční stav srdce měřením hladiny kyseliny mléčné v roztoku promývajícím orgán. Systém navíc rozšiřuje množství orgánů využitelných pro transplantační program. Srdce dárců, jimž se krevní oběh zastavil ještě před vynětím orgánu z těla, by bez tohoto přístroje nebylo možné využít.Snímek Martin Kutil, IKEM Praha

Revoluční metoda

Pro takové případy nyní existuje systém, umožňující převážet srdce v podmínkách, jaké panují v těle. Jde o propracovaný transportní box, zajišťující orgánu nepřetržité promývání roztokem, který se svým složením a teplotou podobá lidské krvi a průběžně dodává potřebné živiny a kyslík. Srdce dárce tak zůstává neustále metabolicky aktivní a zachovává si stažlivost, tj. schopnost fungovat jako pumpa (srdeční kontraktilitu). Systém pro mimotělní průtok krve (perfuze ex vivo) navíc orgán zbavuje práce v podobě přečerpávání krve, díky čemuž může dárcovo srdce regenerovat.

Toto zotavení (rekondici) orgánu umožňuje přístroj také zajištěním odpovídajícího krevního průtoku orgánem, výměnou krevních plynů, dodáním chybějících iontů a energetického substrátu do krevního roztoku. Jestli celý proces běží tak, jak má, zjišťujeme měřením hladiny důležitého produktu metabolismu – kyseliny mléčné – v perfuzním roztoku. Její množství nám umožňuje přesně posoudit metabolický stav orgánu, tedy nepřímo i jeho funkci. Unikátní je i doba, po kterou dokážeme tímto způsobem přepravovaný orgán bezpečně uchovat; je ve srovnání s konvenční metodou více než dvojnásobná – 8–10 hodin. To umožňuje přepravit vhodný orgán z větší vzdálenosti a současně snižuje časový tlak na transplantující tým.

Dárcovské srdce je v přístroji uložené ve sterilním boxu, zapojené do uzavřeného oběhu výživných tekutin podobných krvi. Lékaři mohou tekutinu obohacovat látkami umožňujícími dosáhnout maximální kvality darovaného orgánu. Současně jim přístroj umožňuje sledovat aktuální metabolický a funkční stav srdce měřením hladiny kyseliny mléčné v roztoku promývajícím orgán. Systém navíc rozšiřuje množství orgánů využitelných pro transplantační program. Srdce dárců, jimž se krevní oběh zastavil ještě před vynětím orgánu z těla, by bez tohoto přístroje nebylo možné využít.Snímek Martin Kutil, IKEM Praha

Více času

Unikátnost metody spočívá rovněž v možnosti zotavit i srdce dárců, která by se za normálních okolností pro transplantační program nedala využít. Jde o takzvaná hraniční (marginální) dárcovská srdce, která se vyznačují přechodným snížením funkce. Pokud však takové orgány umístíme na několik hodin do popisovaného mimotělního přístroje, až na výjimky se funkce všech marginálních orgánů opět zotaví a mohou být úspěšně transplantovány příjemcům. Tato možnost nové technologie je zásadní, protože jsme díky ní získali podskupinu dárců významně navyšujících počet vhodných orgánů k transplantaci srdce.

Program přístroje pro mimotělní průtok krve srdcem zahájilo kardiocentrum IKEM v říjnu 2019. S rostoucími zkušenostmi týmu, specializovaného na tento podpůrný zákrok, narůstá zastoupení transplantací srdce využívajících popsanou technologii. V podmínkách České republiky jde především o zotavení orgánů od marginálních dárců, ale také o převoz orgánů z geograficky vzdálených míst odběru.

Do dnešního dne jsme v IKEM uskutečnili 13 transplantací s použitím popsané metody. Šest z nich přitom připadá na první polovinu roku 2022, což je asi 25 % celkové transplantační aktivity kardiocentra IKEM. Chci zdůraznit, že těchto 13 transplantací srdce bychom bez popisované metody nikdy nemohli uskutečnit. Umožnila nám tak zachránit 13 životů navíc.