Droga pro novorozeňata

1947:

K zmírnění porodních bolestí užívá se již alkaloidu morfinu. Někteří lékařští praktikové si ho velmi chválí. Má však jedinou nemilou a nebezpečnou vlastnost. Způsobuje zpomalení dýchání nově narozeného světoobčana, do jehož citlivého organismu, vydaného po prvé na pospas tolika novým a nepříjemným vlivům, dostane se z matčina krevního oběhu. Sjezd Federace amerických společností pro experimentální biologii, konaný letos v Chicagu, seznámil lékaře i veřejnost s novým pomocníkem, který bude v budoucnu ulevovat v bolestech rodícím matkám. Je jím benzedrin, dosud známý jako prostředek proti ospalosti, používaný americkými studenty ve finiších při studiu před zkouškami s kladnými a bohužel i zápornými výsledky, hlavně při návyku. O této sloučenině se nyní američtí biologové dověděli ještě něco nového: znamenitě stupňuje účinnost morfinu při zmírňování porodních bolestí. A nejen to. Dokonce ještě paralysuje nevítané zpomalení dechu novorozeňat, morfinem tak často způsobované. Narozené děti, jejichž matky dostaly v prvních stadiích porodu morfin společně s benzedrinem, začínají dýchat již čtyřicet vteřin po tom, kdy se uvolní jejich pusinka, zdatně pak křičí, mají se čile k životu a nepotřebují vůbec umělého dýchání.

A jak vlastně morfin zmírňuje pocit bolesti? To zjišťovali Dr. Harris a Dr. France. Říkají toto: Každý prý dobře víme, že ve velkém rozčilení nepociťujeme bolest. Příčinou je činnost adrenalinu, produkovaného v takových situacích ve zvětšeném množství našimi nadledvinkami. A je to právě morfin, který nadledvinky dovede k takovému zvýšenému vylučování adrenalinu povzbudit. A jemu v tom bude nyní pomáhat náš nový známý benzedrin. (Science News Letters, May 1947.)

B. S. (Vesmír 48, 67, 1947/3 a 4)

2017:

Povzbudivé účinky benzedrinu si lidé uvědomili už krátce poté, co se látka začátkem třicátých let objevila na americkém trhu v podobě inhalátoru ku pomoci dýchacím cestám. Roli povzbuzovadla měl i za druhé světové války, kdy jej spojenci podávali pro zvýšení pozornosti, dočasné odstranění únavy, potřeby spánku, pocitu hladu a bolesti a rovněž pro jeho antistresové účinky. Benzedrin je totiž čistý amfetamin, tedy blízký „příbuzný“ pervitinu (metamfetaminu), který si za své druhoválečné povzbuzovadlo zvolili Němci a Japonci.

Jisté je, že 70 let starý nápad kombinované péče o matku a dítě se stále využívá, jen s bezpečnějšími látkami. A pokud jde o bolest, naštěstí dnes nejsme závislí ani jen na morfinu. Rodičky i jiní „bolestiví“ pacienti mají k dispozici celou plejádu lépe snášených přípravků. U rodiček jsou to třeba anestetika na místní umrtvení nervů pochvy a hráze, jako je bupivakain. Látka je opatrně aplikována tak, aby se snížil nervový převod impulzů do mozku, ale současně mohly pracovat motorické nervosvalové systémy a rodička mohla pomocí svalů plod vytlačovat, aniž cítí bolest. Lokální analgetika jsou doplňována vylepšenými opiátovými přípravky, nejčastěji pomocí epidurální analgezie. To je šetrná aplikace léků injekcí či cévkou do prostoru mezi míšními obaly a stěnou dolní části páteřního kanálu. Tam už není mícha, ale v mozkomíšním moku kanálu „vlají“ nervové svazky míšních nervů, mezi kterými jsou i ty, jež vedou k rodidlům. Jejich znecitlivění se daří u 90 % případů. Někdy je nicméně třeba použít anestetika na celkovou (systémovou) úlevu, jako je klasický rajský plyn – oxid dusný.

A jaké „vylepšené“ opioidy jsou dnes k dispozici? Místo metamfetaminu (pervitinu) nebo amfetaminu (benzedrinu) se používají takové, jež mají minimum nežádoucích účinků, a především neopozdí začátek dýchání nově narozeného dítěte, které je „pod vlivem“ úlevových látek své matky. Zmiňme jen tři z mnoha dnes dostupných preparátů, používaných podle zdravotního stavu matky i plodu.

Snad nejčastěji používaným opioidem k tlumení porodních bolestí je fentanyl. Snižuje především břišní (viscerální) bolesti v I. porodní době, kdy se začíná rozšiřovat děložní hrdlo a branka. Většinu těchto tupých viscerálních bolestí obstarávají především tenká nemyelinizovaná nervová vlákna typu C. A ta jsou citlivá právě na fentanyl. Ve II. době porodní se na bolesti účastní větší měrou jiná vlákna, vedoucí prudší záchvatovou bolest. Na tuto skupinu myelinem slabě obalených nervových vláken A-delta, působí především lokální anestetika, jako již zmíněný bupivakain. Proto je dobré použít kombinaci obou látek, které se sčítají. Fentanyl zrychlí nástup analgetického účinku, prodlouží jeho délku a umožní podstatné snížení dávky lokálního anestetika bupivakainu.

A tak není divu, že anesteziologové v porodnici často aplikují 50–100 mg fentanylu epidurálně spolu s 10 ml 0,125% bupivakainu.

Sufentanil je odvozen chemicky od fentanylu. Je nejsilnějším známým analgetikem používaným v lidské anesteziologii. Je až 10× analgeticky účinnější než fentanyl a rychle se váže na opioidní receptory (typ µ1) v zadních míšních vzestupných drahách, přenášejících bolest (dříve nazývaných substantia gelatinosa). Nepůsobí ale na periferní hybné nervy a svaly, nutné k vypuzení plodu, což je dobře.

Remifentanil je také novějším derivátem fentanylu. V tkáních je rychle odbouráván s biologickým poločasem 10–20 minut. Je proto vhodný pro infuzi do krevního oběhu, dobře proniká do placenty. U novorozenců nebyly pozorovány žádné vedlejší účinky na dýchání a jejich celkový poporodní stav. Rodičky byly klidné a bez bolestí, jen se jim po přechodnou dobu trochu hůře dýchalo.¹⁾

Tyto příklady naznačují, jaké možnosti má dnešní porodnictví ve srovnání s rokem 1947. Ale rozhodování lékařů porodních sálů i anesteziologů je o to náročnější. Vzhledem k tomu, že více než polovina matek při porodu dostane z nejrůznějších důvodů nějaké ty léky, musí doktoři vybrat pro porodní uklidnění (sedaci) a případnou analgezii – pokud je nutná – ta nejvhodnější léčiva, jejich dávkování a způsob podání tak, aby na tuto událost měly pěkné vzpomínky jak děti, tak maminky.

František Vyskočil, Fyziologický ústav AV ČR