Katetrizační léčba srdečních infarktů

Koronární (věnčité) tepny vystupují z aorty a vyživují srdeční sval okysličenou krví. Probíhají po povrchu srdce a do myokardu se zanořují až svými koncovými větvičkami. Klinicky nejdůležitější jsou velké, počáteční úseky těchto tepen, kde hrozí zužování (angina pectoris) či úplné ucpání, jehož důsledkem je pak infarkt. V zásadě jde o tři tepny. Levá věnčitá tepna (arteria coronaria sinistra) se totiž po krátkém průběhu, zvaném kmen, dělí na mezikomorovou přední větev (ramus interventricularis anterior) a větev obtáčející (ramus circumflexus). Třetí větví je pravá věnčitá tepna (arteria coronaria dextra).

Akutní srdeční infarkt (infarkt myokardu) je odumření (nekróza) nedokrvené části srdečního svalu v povodí ucpané věnčité tepny. Ucpání (trombus) vzniká náhle na prasklém, vyhlodaném či zvředovatělém aterosklerotickém plátu. Infarkt začíná v okamžiku, kdy se věnčitá tepna krevní sraženinou úplně uzavře a příslušná část srdečního svalu přestane dostávat okysličenou krev. Tato nedokrvená část myokardu začne odumírat již po 20 minutách. Nekróza pak postupuje v ohrožené oblasti od centra do periferie, od vrstev pod srdeční nitroblánou k vrstvám ležícím pod osrdečníkem. Přibližně za 12 hodin – pokud je koronární trombóza úplná a nebyla v průběhu těchto 12 hodin odstraněna – celá oblast nekróze nenávratně propadne. Jestliže se během prvních 12 hodin průchodnost věnčité tepny obnoví, postup infarktu se zastaví. Kdyby byl trombotický uzávěr zprůchodněn za méně než 20 minut od vzniku (což je v léčebné praxi téměř nereálné), k infarktu vůbec nedojde. Pokud je uzávěr zprůchodněn mezi 20. minutou až 3. hodinou, bývá výsledný infarkt malý (nepostihuje celou tloušťku stěny srdeční komory), a to i v situaci, kdy původně hrozil velký. Odstranění uzávěru mezi 3.–12. hodinou rozsah infarktu též zmenší, ale již ne o tolik (místo velkého infarktu postihujícího celou tloušťku srdeční stěny vznikne menší, ovšem též postihující celou tloušťku stěny).

Životní vyhlídky nemocných po infarktu jsou dány věkem (starší nemocní umírají častěji), funkcí levé komory (čím větší byl infarkt, tím horší je výsledná funkce komory, a tím horší vyhlídky pacienta) a počtem průchodných věnčitých tepen (při uzávěru jedné tepny a normální průchodnosti zbývajících dvou je prognóza poměrně slušná, ale při uzávěru poslední průchodné tepny – pokud jsou další dvě již uzavřené z minulých infarktů – nemocný často zemře dříve, než zvedne telefon).

Historie léčby srdečního infarktu

V šedesátých a sedmdesátých letech 20. století trvala hospitalizace nemocných s akutním srdečním infarktem v průměru 5–6 týdnů, z toho obvykle první 2 týdny nemocný nesměl vůbec vstát z lůžka. Medicína neuměla postup infarktu zastavit a omezit poškození levé srdeční komory. Úmrtnost se proto téměř nelišila (30–35 %), ať byl nemocný hospitalizován, nebo zůstal doma. V té době se ani dobře nevědělo, zda je bezprostřední příčinou infarktu ucpání věnčité tepny krevní sraženinou, křečové stažení tepny nebo její aterosklerotické zúžení.

Na přelomu sedmdesátých a osmdesátých let 20. století se teprve nepochybně prokázalo, že příčinou infarktu je ucpání tepny krevní sraženinou. V osmdesátých letech se proto začala do praxe šířit první racionální léčba infarktu – trombolýza (použití rozpouštědla krevní sraženiny – streptokinázy). Někdy kolem roku 1989 se v České kardiologické společnosti rozproudila diskuse o tom, zda je možné nemocné s nekomplikovaným akutním srdečním infarktem propouštět z nemocnice už po 14 dnech. Nemocniční úmrtnost na velký infarkt (prostupující stěnu komory) byla v té době mezi 15–35 %, podle způsobu léčby.

Dnes se používají v zásadě dvě léčebné metody:

• Trombolytická léčba je půlhodinová až hodinová infuze látky rozpouštějící čerstvě vzniklý trombus.
• Perkutánní koronární intervence (angioplastika) je katetrizační léčebný zákrok spočívající v roztažení zúženého (či „prošťouchnutí“ ucpaného) místa ve věnčité tepně angioplastickým balonkem. (Katétr se zavádí k ústí postižené věnčité tepny nejčastěji z vpichu do stehenní tepny v pravém třísle.) Po tomto zákroku zpravidla následuje implantace koronárního stentu (endoprotézy ve tvaru trubičky).

Průměrná délka hospitalizace je kolem 4–5 dnů, a dokonce probíhá studie, která zkoumá, zda je možné nemocné s nekomplikovaným infarktem, léčené primární perkutánní koronární intervencí, propustit domů již po 24 hodinách. Úmrtnost nemocných, kteří se zmíněnému katetrizačnímu zákroku podrobí včas (před rozvojem známek srdečního selhání), je dnes kolem 1–2 %. Úmrtnost všech infarktů prostupujících stěnu komory (s charakteristickými projevy na EKG) je při této léčbě 5–10 %.

Lze tedy s určitou nadsázkou říci, že pro nemocné, kteří jsou hospitalizováni včas, se během posledních 20 let proměnil infarkt v nemoc podstatně lehčí. To bohužel neplatí pro ty, kteří příznaky zanedbají a lékaře vyhledají pozdě, ani pro ty, kteří zemřou na arytmii dříve, než k nim dorazí záchranná služba.

Trombolýza, nebo katetrizační zákrok?

Výhodou léčby infarktu rozpouštěním trombu je jednoduchost. Stačí podat trombolytický lék infuzí, či dokonce jednorázovou injekcí. Nevýhodou je jednak nízká účinnost (k rozpuštění trombu vede pouze u 50 až 65 % nemocných), jednak riziko závažných krvácivých komplikací (asi 1–2 % nemocných mají v důsledku této léčby krvácení do mozku, u dalších 3–5 % se objeví jiné krvácení). Pro třetinu až polovinu nemocných je tedy trombolýza horší, než kdyby zůstali bez léčby. Přitom výsledek trombolýzy u konkrétního nemocného nelze předvídat.

Přestože první katetrizační zákrok byl u akutního infarktu myokardu proveden již v roce 1983, prosazení této metody do široké praxe trvalo neuvěřitelných 20 let. Dlouho totiž převládala obava, že zavedení angioplastického balonku do věnčité tepny obsahující čerstvý trombus a rozšíření trombogenního povrchu „rozmačkáním“ aterosklerotického plátu může trombózu uspíšit. Tuto tezi vyvrátili kardiologové ze soukromé krajské nemocnice v nizozemském Zwolle. R. 1993 publikovali studii, která přesvědčivě prokázala, že pro léčbu nemocných s akutním infarktem v jejich nemocnici byly katetrizační zákroky mnohem účinnější než trombolýza. Úspěšnost mechanického odstranění trombu balonkem činila až 95 %, a navíc se nevyskytovaly krvácivé komplikace. Třetí výhodou katetrizace je skutečnost, že se odstraní nejen trombus, ale i aterosklerotické zúžení věnčité tepny.

Právě v době dokončování nizozemské studie jsem se v nemocnici „De Weezenlanden“ v Zwolle učil provádět angioplastiky. Měl jsem štěstí – nejenže jsem tam získal vynikající „školu“ techniky zákroku, ale navíc jsem byl šokován úplně jinými průběhy srdečních infarktů po katetrizaci. Komplikace, na které jsem byl „zvyklý“ (např. pozdní srdeční selhání či arytmie, prasknutí myokardu, poinfarktové záněty osrdečníku, embolizace), se díky rutinnímu používání katetrizačního zákroku téměř nevyskytovaly. Když jsem se r. 1993 vrátil do Prahy, začali jsme ve Fakultní nemocnici na Vinohradech tuto léčebnou metodu postupně zavádět do praxe a r. 1995 se ve vinohradské nemocnici přestal infarkt trombolýzou léčit, neboť angioplastiku jsme byli schopni nabídnout všem nemocným po celý rok. V důsledku tohoto opatření v nemocnici okamžitě klesla úmrtnost pacientů s infarktem z 11 % na 4 %.

Komu lze katetrizační léčbu poskytovat?

Tuto otázku jsme si položili v roce 1996 a chystali jsme se na ni odpovědět celonárodní studií, jejímž cílem bylo zkoumat, zda je možné a bezpečné převážet na angioplastiku nemocné i ze vzdálenějších nemocnic, kde tato léčba není k dispozici. Pevně jsme doufali, že nemocným pomůžeme. Protože ale předtím nikdo nemocné v akutní fázi infarktu tak daleko nepřevážel, nebylo možné vyloučit opačný efekt. Studii jsme přichystali s Michaelem Aschermannem (ze Všeobecné fakultní nemocnice v Praze), Ladislavem Grochem (z Fakultní nemocnice sv. Anny v Brně), Michaelem Želízkem (z Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze) a s primáři 17 okresních nemocnic. Rozhodli jsme se pro akronym PRAGUE (PRimary Angioplasty in patients transported from General hospitals to catheterization Units with or without Emergency thrombolysis).

Po několikaměsíčních přípravách jsme v roce 1996 požádali o udělení grantu Interní grantovou agenturu Ministerstva zdravotnictví. Výsledkem naší žádosti však bylo striktně zamítavé stanovisko (projekt byl ohodnocen jako pochybný, vědecky nepřínosný, možná i pro pacienty nebezpečný). Byli jsme však rozhodnuti projekt uskutečnit i bez grantové podpory (pojišťovny byly naštěstí prozíravější, hradily jak trombolýzu, tak katetrizační léčbu, popř. převoz na pracoviště, které katetrizační léčbu dělá). V té době jsem byl náhle pozván na Vědeckou radu Ministerstva zdravotnictví ČR, kde jsem byl podroben „křížové palbě“ nepříjemných otázek s jasným cílem: projekt zakázat. Naštěstí se v té době za projekt postavil výbor České kardiologické společnosti a její písemné stanovisko nakonec přivedlo ministerstvo k povolení projektu (samozřejmě bez podpory zmíněné grantové agentury).

Stejnou myšlenku měli v té době v Nizozemsku – nikoli ve Zwolle, ale v Maastrichtu. Paralelně s českou studií „PRAGUE“ (později označovanou jako „PRAGUE-1“) probíhala nizozemská studie „LIMI“. V USA byla asi o rok později zahájena třetí podobná studie („Air-PAMI“). Výsledky „PRAGUE“ byly přesvědčivé: transport z okresních nemocnic do kardiocenter byl rychlý a bezpečný. Riziko úmrtí na mozkovou mrtvici či opakování infarktu kleslo o dvě třetiny! Protože však studie byla prováděna jen na 300 nemocných, nebyla dostatečným argumentem pro zásadní reorganizaci léčby infarktu. Proto byla připravena větší studie „PRAGUE-2“.

Velký i malý infarkt – jasná odpověď

Studie PRAGUE-2 byla po 28 měsících průběhu na návrh Bezpečnostní komise Etickou komisí předčasně ukončena, protože lepší účinnost katerizační léčby byla již jasně prokázána. Místo plánovaných 1200 nemocných jich bylo zkoumáno jen 850. Obě studie (PRAGUE a PRAGUE-2) tedy dohromady zahrnuly 1150 nemocných s akutním srdečním infarktem. Díky převozu pacientů na specializovaná pracoviště provádějící katetrizační zákrok úmrtnost na infarkt výrazně klesla (obrázek).

Z projektů „PRAGUE-1“ a „PRAGUE-2“ tedy víme, že z katetrizačního zákroku mají užitek všichni nemocní s „velkým“ infarktem. Nedalo by se pomoci i nemocným s „malým“ infarktem? Projekt jsme nazvali „VINO“ („Value of Immediate coronary angiography in NOntransmural infarctions“). Na tuto menší studii nám již grant IGA přidělen byl. Její výsledky byly ještě přesvědčivější než výsledky předchozích dvou (viz obrázek).

Postupy, které předběhly svět

Díky výsledkům uvedených studií Česká kardiologická společnost 22. května 2002 přijala oficiálně nová Doporučení pro léčbu akutního infarktu myokardu, v nichž je katetrizace jednoznačně určena jako hlavní metoda léčby akutního srdečního infarktu u všech nemocných, u nichž může být provedena do 90 minut od stanovení diagnózy. Dva roky po vzniku zmíněných doporučení se tato metoda používá již v 95 % případů akutních infarktů v České republice, což nás řadí na první místo ve světě (obrázek). Téměř doslova převzala tato doporučení od nás po půl roce Evropská kardiologická společnost a s dvouletým zpožděním i obě americké kardiologické společnosti (American College of Cardiology, American Heart Association). Měl jsem tu čest být přizván do komise expertů připravující změny v organizaci kardiologické péče nejen v Evropě, ale i v Kanadě.

Katetrizační léčba je efektivní nejen v hladkých tepnách s ojedinělou trombózou, kde má šanci na úspěch i trombolýza, ale hlavně v těžce ucpaných zúžených tepnách u velmi starých osob (kde trombolýza přináší vysoké riziko krvácivých komplikací).

/Děkuji všem kolegyním a kolegům, kteří se na tomto pronikavém úspěchu české kardiologie podíleli./