Nádory tlustého střeva a konečníku

Epidemiologie

Nádory tlustého střeva a konečníku (kolorektální karcinomy) patří k nejčastějším zhoubným (maligním) onemocněním. Alarmující je neustále rostoucí počet nových onemocnění. V celosvětových statistikách se v incidenci (počtu nových onemocnění na 100 000 obyvatel počtu nových onemocnění na 100 000 obyvatel za rok) udržuje Česká republika na předních místech – onemocní každý 20. obyvatel. U nádorů konečníku zaujímáme dokonce prvenství, vyšší výskyt onemocnění je u mužů. Podle Národního onkologického registru u nás ročně onemocní rakovinou tlustého střeva a konečníku na sedm tisíc lidí a téměř pět tisíc lidí této chorobě podlehne. Riziko vzniku nádoru roste s věkem. V pořadí výskytu nádorů jsou kolorektální karcinomy u žen na druhém místě (po nádorech prsu), u mužů na třetím (po nádorech plic a prostaty).

Co víme o příčinách

Tlusté střevo tvoří mnoho různých buněk. Maligní nádor vzniká při poruchách genomu, které vyvolají rychlé nekontrolované množení abnormálních buněk střevní sliznice. Pro normální funkci a dělení buňek jsou důležité protoonkogeny, které ovlivňují buněčný cyklus, diferenciaci buněk a opravy chyb v DNA. Tumor-supresorové geny kontrolují buněčný cyklus a při poškození DNA přeruší dělení buněk. To umožní opravu DNA a dovolí další buněčné dělení, až když je DNA v pořádku. Mutátorové geny jsou potřeba k opravě samovolně vzniklých chyb DNA. Jejich poškození vede k rychlému hromadění chyb v DNA a podílí se na vzniku náhodně vzniklých i dědičně podmíněných karcinomů. Choroba je mnohastupňový proces hromadění mutačních změn několika genů, důležitých pro regulaci buněčného cyklu a opravy v DNA. U kolorektálního karcinomu může proces trvat několik let až desetiletí, postupně mutují minimálně čtyři geny a vliv mají zevní rizikové faktory. Jednoznačně byla prokázána souvislost vzniku karcinomu tlustého střeva s nadváhou a nízkou fyzickou aktivitou. Poměrně přesvědčivé jsou důkazy, že vysoká spotřeba masa (zejména červeného) riziko vzniku nádorů tlustého střeva zvyšuje, konzumace ryb ho snižuje. Dalším faktorem zvyšujícím riziko je pojídání konzervovaného masa, masných výrobků (zejména uzenin) a příprava pokrmů s využitím vysokých teplot (např. grilování, rožnění, smažení). Karcinomy tlustého střeva a konečníku, které souvisejí s kouřením, se klinicky projeví po dlouhé době – někdy až po 40 letech. Mezi významné etiologické faktory patří i konzumace alkoholických nápojů, které lze klasifikovat jako karcinogeny I. skupiny (tj. byl prokázán jejich karcinogenní vliv na člověka). Mechanizmus účinku je zřejmě komplexní, vedle etanolu, ve kterém se řada škodlivých látek lépe rozpouští a snáze proniká do organizmu, se v alkoholických nápojích uplatňuje řada dalších možných karcinogenních látek.

K hlavním prostředkům primární prevence nádorů tlustého střeva patří pohybová aktivita, která působí tím, že snižuje výskyt obezity (rizikového faktoru), ale také má samostatný ochranný účinek. Četné studie prokázaly, že cvičení 30–60 minut denně je spojeno s asi 40% snížením rizika vzniku karcinomu tlustého střeva, vliv na nádor konečníku je méně výrazný. V čem spočívá ochranný účinek cvičení? Fyzická zátěž urychluje průchodstřevem, upravuje metabolizmus žlučových kyselin a povzbuzuje imunitní systém.

Charakteristika onemocnění a příznaky

Jen asi 5–10 % nádorů může mít dědičný původ. Kolorektální karcinomy vznikají až v 85 % ze střevních polypů a představují onemocnění biologicky i klinicky značně různorodé. Liší se umístěním primárního nádoru v tlustém střevě, stupněm jeho pokročilosti, histologickým obrazem, genetickými změnami, příznaky a metastatickou hrozbou. Maligní buňky z tlustého střeva mohou postihnout a poškodit i přilehlé lymfatické uzliny, okolní tkáně a orgány. Nádorové buňky, které se uvolní do krevního či mízního (lymfatického) systému, mohou zhoubný nádor šířit do vzdálených částí organizmu a vytvářet metastázy. Nejčastěji jsou tato dceřiná nádorová ložiska v játrech a plicích, méně často v kostech, mozku, mízních uzlinách či jinde. Počáteční obtíže mohou být nevýrazné a často se podceňují. Porucha střevní průchodnosti se projevuje zácpou nebo střídáním zácpy a průjmů, popřípadě krví ve stolici. Tumory v oblasti konečníku mohou porušit jeho inervaci a stolice může samovolně unikat. Některé nádory se projevují zvýšenou plynatostí, chudokrevností, váhovým úbytkem, slabostí a únavou. Pokročilé nádory, způsobující neprůchodnost střeva, se mohou ohlásit křečovitými bolestmi břicha, zástavou odchodu stolice a větrů, zvracením.

Diagnostika

Před další onkologickou léčbou je naprosto nezbytné, aby byl nádor potvrzen histologicky. Nejčastěji se vzorek tkáně odebírá z primárního nádoru při endoskopickém vyšetření konečníku (rektoskopii) či tlustého střeva (kolonoskopii). K vyloučení nebo nalezení vzdálených nádorových ložisek se provádí rentgenové vyšetření plic, počítačová tomografie břicha a pánve (CT), sonografie jater a u žen gynekologické vyšetření. K posouzení lokálního rozsahu nádorů konečníku před eventuální předoperační chemoterapií a radioterapií je nutné vyšetřit konečník ultrazvukovým přístrojem s rotační sondou. Ta totiž umožňuje posoudit průnik nádoru stěnou střeva, popř. prokáže metastázy ve spádových mízních uzlinách. Obohacením diagnostických metod posledních let je magnetická rezonance (MR) a pozitronová emisní tomografie (PET), která je schopna neinvazivním způsobem posoudit metabolickou aktivitu buněk lidského těla.

Primární prevence

Je důležité vědět jak snížit pravděpodobnost výskytu nádorových onemocnění a jak poznat nemoc v jejím začátku, kdy je často vyléčitelná a lze zabránit přechodu choroby do generalizovaného stadia, většinou nevyléčitelného. Podstatou a cílem primární prevence je omezit počet úmrtí (mortalitu) tím, že snížíme incidenci zhoubného nádorového onemocnění. Znamená to vyloučit co nejvíce zevních rizikových faktorů a podpořit působení faktorů ochranných. Intezivně se zkoumají a prověřují látky, které by mohly mít ochranné užití. Patří k nim například látky protizánětlivé (kyselina acetylsalicylová, indometacin) a deriváty nutričního původu (zejména vitaminy). Přestože účinnost některých z nich byla již prokázána, vyskytly se také významné nežádoucí účinky a dnes nelze odůvodněně tyto chemické látky v rámci primární prevence zhoubných nádorů doporučit. Při dodržování zásad správné výživy je užívání vitaminových a jiných preparátů pro snížení rizika rakoviny zbytečné a neposkytuje žádný užitek.

Sekundární prevence

Jejím cílem je snížit mortalitu díky časnějšímu záchytu zhoubných nádorů a přednádorových stavů (prekanceróz), často vyléčitelných jen chirurgickým odstraněním nádorů, popřípadě následující radioterapií. Provádí se v rámci větších akcí nebo individuálních prohlídek.

Léčba kolorektálního karcinomu

Prognóza a léčba onemocnění závisí na klinickém stadiu v době stanovení diagnózy. Pouze radikální chirurgický zákrok při časné detekci nádoru má léčebný charakter. U pokročilého onemocnění lze operací docílit obnovení střevní průchodnosti, zmírnění bolesti, ale není již naděje na úplné uzdravení. Asi u 50 % nemocných operovaných v časném stadiu choroby se vyvinou vzdálené metastázy, nejčastěji v játrech a plicích. Uvádí se, že 15 % nemocných má jaterní metastázy již v okamžiku diagnózy.

Jednou z léčebných možností je protinádorová chemoterapie. Její podstatou je zastavit nádorový růst tím, že potlačí buněčné dělení (proliferaci). Chemoterapie se používá po operaci pokročilého karcinomu tlustého střeva (jsou-li histologicky prokázány nádorové buňky ve spádových mízních uzlinách) a má za úkol likvidovat možné mikrometastázy. Předoperační chemoterapie se zdá být účinná v kombinaci s ozářením u lokálně pokročilých karcinomů rekta. Mnohdy se při ní vzájemně podpoří účinky obou postupů, rozsah původního nádoru se zmenší, a tím se zlepší možnosti operace.

Cílem chemoterapie u metastazujícího onemocnění nebo neoperovatelného nádoru je utlumit bujení a další nekontrolovatelný nádorový růst. Existují nezpochybnitelné doklady o tom, že tato léčba prodlužuje přežití nemocných. I když má nežádoucí vedlejší účinky, zlepšuje kvalitu jejich života (mírní příznaky nemoci, zpomaluje váhový úbytek, redukuje bolesti). U pacientů s izolovaným metastatickým postižením jater se využívá také infuzní regionální chemoterapie. Jejím principem je podat cytostatika přímo do cévního systému jater.

Nejdéle používaným cytostatikem při léčbě kolorektálního karcinomu je 5-fluorouracil.Z nových cytostatik, lišících se mechanizmem protinádorového účinku, efektivitou i spektrem nežádoucích účinků, lze jmenovat irinotekan a oxaliplatinu, často se používají v kombinaci s 5-fluorouracilem. Ve formě tablet je dostupný přípravek kapecitabin. Výhodou raltitrexedu je možnost podání formou jednorázové krátké infuze a tím lze nahradit několikahodinovou infuzi 5-fluorouracilu opakující se v následujících dnech. Volbu nejvhodnějšího léčebného schématu ovlivňuje řada faktorů. Jsou to například celkový stav a věk pacienta, přidružené interní choroby, hematologické a biochemické parametry, stupeň funkčního postižení jater a ledvin, počet, velikost a lokalizace metastatických ložisek.

I přes lepší léčebné výsledky, které jsou dány dostupností nových cytostatik, zlepšením diagnostiky a pozvolnou koncentrací těchto nemocných do specializovaných onkologických center, stále bohužel platí, že onemocnění je ve stadiu vzniku vzdálených metastáz nevyléčitelnou nemocí. Klíčem k redukci nádorové mortality je včasná diagnostika s vyšší účastí chirurgické léčby časných stadií. Čím dříve bude zahájena soustavná společenská protinádorová prevence, tím rychleji lze očekávat změny ve výskytu maligních onemocnění. Je nutno, aby měl každý občan větší osobní odpovědnost za své zdraví, tj. aby změnil k lepšímu svůj životní styl.