Infekční nemoci nekončí

Jedním z typických lidských fenoménů je schopnost usnout na vavřínech. Setkal se s ním za svůj život téměř každý z nás. Horší je, když tento fenomén postihne celé profesní skupiny, nebo dokonce celou společnost.

Usínání

Po posledních pandemiích tyfu a „španělské chřipky“, které během prvního světového válečného konfliktu zahubily mnohonásobně více lidí, než jich padlo v bojích, se kupodivu znovu vrátila důvěra ve schopnosti moderní lékařské vědy, spočívající na objevech slavných „lovců mikrobů“. Toto přesvědčení se dále utvrdilo v třicátých letech, kdy nové léčebné metody, léky, vakcinační programy a zlepšení hygieny prostředí, vody i potravin rapidně snížily kojeneckou i dětskou úmrtnost a nebývale prodloužily délku života.

Kolem šedesátých let se optimistům zdálo, že eradikace přinejmenším závažných infekčních nemocí, postihujících lidstvo čas od času epidemií, je možná v horizontu několika málo let, a vymýtit ty ostatní již bude snadné. Odborníci si byli vědomi vysoké účinnosti nových antibiotik, v něž měli bezmeznou důvěru, a za prioritní začali považovat onemocnění jiná. Problematika infekčních nemocí byla odsunuta na vedlejší kolej. Tento stav přesně vystihují slova hlavního hygienika Spojených států W. H. Stewarta z r. 1967: „Knihu infekčních nemocí můžeme uzavřít.“ O dva roky později prohlásil, že možných hranic boje proti infekčním chorobám už bylo dosaženo (viz Vesmír 82, 384, 2003/7). Jevilo se to jako realita, kterou o deset let později, 14. prosince 1977, definitivně potvrdila Světová zdravotnická organizace, když ústy svého ředitele H. Mahlera prohlásila: „Podepsali jsme úmrtní list neštovicím v Asii, a tedy i poslednímu případu neštovic na světě. Je reálné zrušit očkování proti neštovicím již r. 1980, a ušetřit tím pro lidskou společnost ročně dvě miliardy dolarů.“ ¹⁾ Předpověď se splnila, r. 1980 bylo úplné vymýcení pravých neštovic slavnostně oznámeno – a epidemiologie s imunologií jakoby ustoupily do pozadí.

Probouzení

Dávno předtím, než šéfové hygienických služeb začali vydávat svá prohlášení, podle nichž celý svět spěje k zlatému věku bez infekcí, však v různých koutech světa propukala onemocnění, která byla kupodivu vyvolána „starými“ infekcemi. Hlášení případů syfilidy, spalniček, tuberkulózy, malárie a mnoha dalších narůstala. A nejen to, objevila se infekční onemocnění nová, jejichž původci buď ještě nebyli identifikováni, nebo se o nich soudilo, že člověku neškodí. To však neodpovídalo kurzu zdravotnictví průmyslově pokročilých zemí, kde varovná hlášení odborníků z terénu již přestávala být brána vážně, a řada infekčních pracovišť se dokonce rušila. Dnes je těžko uvěřitelné, že si v té době nikdo neuvědomil, co pro šíření infekčních chorob znamená vzrůstající migrace lidí a výměna zemědělských produktů.

Následky šíření infekcí

Lidé obsadili téměř každý kout světa. Na nově obsazená území člověk záměrně i neúmyslně přinášel jiné rostliny a jiné živočichy. Důsledky jsou zřejmé – na osídlených územích vymizela řada původních druhů, rostlinných i živočišných. Podobné tendence provázely průnik nových infekčních chorob do populací, které se s nimi dříve nesetkaly. Šíření původců chorob lze ztotožnit s prvními migračními vlnami (mnoho paleontologů se domnívá, že bylo také jednou z příčin ²⁾ vymírání pleistocenní megafauny). Odhaduje se, že během několika desetiletí po objevení Ameriky redukovaly neštovice, tyfus a spalničky původní obyvatelstvo o 50 milionů. V současné době se šíření starých i nových infekcí přisuzuje především obrovskému pohybu lidí mezi kontinenty. Stále více se cestuje mezi klimaticky různorodými lokalitami s odlišnou historií výskytu infekcí.

Ohniska šíření nových nákaz vždy vznikala a vznikají v přelidněných městských aglomeracích. Hromadné stěhování z venkovských regionů zavléká specifické infekce do měst, a leckde je spousta nově příchozích nucena žít v primitivních hygienických podmínkách, bez kanalizace, elektrického proudu a také bez lékařské pomoci. Mění se jejich stravování, sociální a sexuální chování. Potenciálně nebezpečnější ohniska nákaz představují přesuny milionů utečenců vyvolané etnickými, náboženskými a politickými konflikty, často do zemí, kde po léta žijí ve sběrných táborech v podmínkách ještě horších. Jen za rok 1996 muselo opustit své domovy kolem 50 milionů lidí, tj. téměř 1 % světové populace. Spolu s lidmi se navíc někdy stěhují i zvířata a s nimi také původci jejich onemocnění. Jen v letech 1973 až 1986 došlo v USA, Kanadě, Austrálii a na Novém Zélandu v rámci záchranných programů k sedmi stům případů přemístění obratlovců, aniž byl zaznamenán jejich zdravotní stav a sledována jejich nemocnost. K tomu lze přičíst mezinárodní přepravu živých zvířat a zemědělských produktů včetně dřeva.

Kontaminace vodstva chemickými odpady podporuje růst mikrobiální flóry, a vytváří tak příhodné podmínky pro šíření patogenních organizmů. Statistiky uvádějí, že na choroby způsobené mikrobiálně kontaminovanou vodou onemocní více než 2,2 milionu lidí ročně. Dnes jsou zasažena i místa zdánlivě nedostupná a pečlivě chráněná, např. Galapágy nebo Antarktida. V roce 1999 byl u tučňáků zaznamenán výskyt protilátek proti původci infekčního onemocnění střevního traktu v oblasti kloaky (Fabriciovy burzy) domácí drůbeže.

Příčinou ztráty původního charakteru společenství je introdukce nových druhů – a totéž lze říci o patogenních mikroorganizmech. Vymření řady druhů ptáků na Havaji nebo plazů na Mauriciu či Réunionu bylo údajně způsobeno zavlečenými infekcemi. Rozšíření i jediného onemocnění může mít nepředvídatelné následky na mnoha úrovních. Uměle vyvolaná myxomatóza králíků v Anglii nejen redukovala jejich predátory (lasičky, káňata a sovy), ale také zavinila vymření ohroženého druhu modráska (v důsledku změn ve spásání vřesovišť vymizela populace mravenců, jejichž účast je nutná pro vývoj motýlích housenek). Vymírání bezobratlých nelze přehlížet, protože na nich závisí rovnováha ekosystémů. Podobně nelze ignorovat ani nákazy přenesené ze zvířat na člověka. Opětné zalesnění a vysazení spárkaté zvěře a bizonů na severovýchodě Spojených států ve dvacátých a třicátých letech minulého století se zanedlouho projevilo rozšířením infekcí přenášených klíšťaty či horečnatých onemocnění způsobených parazitickými prvoky (jako je babezióza, nemoc způsobující rozpad červených krvinek) a rozsáhlou epidemií lymské choroby. Jen v USA jsou náklady na léčení tohoto onemocnění odhadovány ročně na více než 500 milionů dolarů.

Snad nejnebezpečnější novou cestou šíření patogenních nákaz, kterou si ještě před krátkým časem vůbec nikdo nedovedl představit, je bioterorizmus, forma zákeřného boje, v němž se zneužívají vysoce virulentní patogenní mikroorganizmy schopné vyvolat pandemii. Jde zejména o pravé neštovice, mor, sněť slezinnou a viry způsobující hemoragické horečky, jako je vysoce smrtící Ebola.

Infekce nové versus staré

Během posledních padesáti let se objevily nové, dříve nediagnostikované infekční nemoci, zejména aids, řada hemoragických horeček virového původu, nové virové hepatitidy a onemocnění vyvolaná herpesviry (viz tabulku).

Také se ale vracejí stará infekční onemocnění, o kterých byli lékaři a zdravotníci přesvědčeni, že se s nimi již definitivně skoncovalo. Jejich průběh je zdánlivě mírnější, avšak potenciálně nebezpečnější, protože ochranná opatření byla již zmírněna či zrušena. Příkladem může být tuberkulóza. Tato závažná nemoc stále latentně postihuje třetinu veškeré populace. Podobné je to s malomocenstvím, v roce 2000 bylo zaznamenáno téměř třičtvrtě milionu nových onemocnění.

Stále častěji jsou diagnostikována nová onemocnění zvířat, potenciálně přenosná na člověka. Infekce divokých zvířat (zoonózy) nebudily pozornost, dokud se nezměnily v rozsáhlé epidemie, které ohrozily hospodářská zvířata, a tím nepřímo i člověka. V r. 1889 vypukl mezi africkými stády sudokopytníků rozsáhlý mor zavlečený z Asie. Vyvolán byl paramyxovirem, o kterém se předpokládá, že se z něj před 5000 lety vyvinul virus spalniček. Tento mor se rozšířil během necelých 10 let na vzdálenost 5000 km a v r. 1897 dosáhl mysu Dobré naděje. Jen v Keni snížil stavy stád o 90 %. Způsobil lokální vymření mouchy tse-tse a nepřímo ovlivnil stavy jiné zvěře, zejména predátorů. Po více než sto letech dosud ohrožuje stáda sudokopytníků ve východní Africe. Podobné je to s brucelózou zavlečenou do Ameriky. Jejím stálým rezervoárem jsou sudokopytníci v Yellowstonském národním parku, jehož hranice však může infekce kdykoli překročit.

Zvířecích infekcí přenosných na člověka známe asi 200. Statistiky Spojených států každoročně udávají, že jenom obyčejné pokousání psem má za následek nakažení téměř milionu lidí až 50 různými infekcemi. Jako další příklad zavlečení zvířecí infekce z poslední doby lze zmínit výskyt flaviviru, který r. 1999 v New Yorku vyvolal vzplanutí západonilské horečky u 62 lidí a zároveň byl izolován z uhynulých ptáků. Předtím se toto onemocnění vyskytovalo jen v Africe, na Středním východě a v západní Asii, a příležitostně ve střední a jižní Evropě. Další sledování ukázalo, že virus šíří komáři, a v ptačí populaci východní Ameriky a jižní Kanady se již vyskytuje trvale. Dodnes však není jasné, jakým způsobem na americký kontinent pronikl, kdo byl jeho přenašečem, zda nakažený člověk, migrující ptáci nebo komár zavlečený letecky. Určitý podíl viny na rozšíření viru je přisuzován dálkové kamionové dopravě (virus mohl být převezen v nakaženém vajíčku nebo v komáří larvě).

V poslední době jsme se stali přímými svědky šíření nového infekčního onemocnění, nazvaného syndrom akutního respiračního selhání (SARS). Jde v podstatě o atypickou pneumonii, která zasahuje zejména pacienty nad 40 let. Onemocnění se šíří kapénkovou cestou, podle některých zdravotníků i vzduchem, podobně jako Ebola. Podezřelí z přenosu SARS byli rovněž švábi, příčinou mohlo být i pojídání nekvalitně upraveného masa divokých zvířat (cibetek). Ještě před krátkou dobou nebyl znám původce SARS, ukázalo se však, že je to jeden z mnoha koronavirů, a italský lékař C. Urbani, který jej identifikoval, pak na tuto infekci v Thajsku zemřel. Poprvé byla nemoc zachycena v listopadu 2002 v jihočínské provincii Kwangtung a zanedlouho zasáhla celou oblast jihovýchodní Asie, zvláště velká města, Hongkong, Singapur a Hanoj. Světová zdravotnická organizace vyhlásila nejvyšší pohotovost a prohlásila SARS za „globální světovou hrozbu“. Pro tuto infekci je typické šíření leteckou dopravou. Proto byli v krátké časové následnosti hlášeni nemocní i zemřelí z Kanady, Austrálie, Panamy, USA, Německa a řady dalších poměrně vzdálených států. Bezprostředně byla zaváděna přísná ochranná opatření, rozděleny statisíce roušek, pečlivě sterilizovány vnitřky letadel a dopravních prostředků, rušeny konference, obchodní jednání i koncertní vystoupení a sportovní utkání, zavírány školy a podniky. Porušení karantény bylo vysoce pokutováno. Přesto byly denně hlášeny nové případy. Bezděky vyvstávaly otázky: Podaří se onemocnění zvládnout hygienickými opatřeními? Naučíme se je brzy léčit? Bude rychle objeven nějaký lék? (Podle zpráv lékaři prověřovali na 2000 přípravků.) Anebo se bude opakovat historie „španělské chřipky“, která se bleskovou rychlostí rozšířila do nejvzdálenějších koutů naší planety, přestože v té době ještě nemohla být přenesena letecky? Dnes už víme, že se novou epidemii podařilo zvládnout. Světová zdravotnická organizace odvolala opatření v zemích, které po delší dobu nehlásily nová onemocnění. Zmíněný koronavirus však už zůstane v ohnisku zájmu virologů i epidemiologů na celém světě.

Šest nejzávažnějších infekčních nemocí podle SZO

Zdálo by se, že jich je málo, zato však tato malá skupinka nemocí způsobuje 90 % všech úmrtí způsobovaných infekcemi a 50 % všech předčasných úmrtí především v dětském věku. Některé z nich byly příčinami epidemií a pandemií, které ničily lidstvo víc než války. Přestože žijeme ve století vakcín a antibiotik, ve třetím světě nemoci zabíjejí s neztenčenou intenzitou, a čas od času hrozí opětovným masovým rozšířením i v hospodářsky rozvinutých zemích. Jsou to hlavně staří známí – zápal plic, tuberkulóza, průjmová onemocnění, malárie, spalničky – a onemocnění dvacátého století, aids. Zdravotníci ve  Spojených státech navíc pokládají za potenciálně ohrožující nemoci černý kašel, kryptosporidiózu a hepatitidu typu C.

Strategie v budoucnosti

Jedinou infekční nemocí, kterou jsme dokázali eradikovat, jsou pravé neštovice. Likvidaci se přibližuje také dětská obrna, poliomyelitida, která je v současné době endemická jen asi v 10 zemích (Vesmír 82, 384, 2003/7). Pod kontrolu se však stále nedaří dostat méně závažná, epidemicky se vracející onemocnění, jako jsou rozličné virózy horních cest dýchacích včetně chřipky, a také hepatitidu B a C.

V posledních letech nahrazuje bývalé klamné uspokojení nad „zavírající se knihou infekčních chorob“ stále rostoucí zájem (a kupodivu i příliv financí) o téma, do jaké míry mají infekční příčinu jiné nemoci. Ukázalo se, že za vředy v žaludku a dvanáctníku je odpovědný Helicobacter pylori, nikoliv civilizační stres (viz Vesmír 74, 116, 1995/2; Vesmír 81, 336, 2002/6). Rýsuje se souvislost mezi aterosklerózou a Chlamydia pneumoniae a rovněž Helicobacter pylori (viz Vesmír 82, 394, 2003/7), a bornavirus patogenní pro koně by mohl být původcem nervově-psychiatrických onemocnění (viz Vesmír 76, 715, 1997/12). Z účasti na schizofrenii jsou podezřívána retrovirová onemocnění, u roztroušené sklerózy pak Borrelia burgdorferi (viz Vesmír 81, 573, 2002/10).

Pro nově se objevující nemoci bude třeba vyvinout spolehlivé diagnostické testy, hygienická opatření, nové vakcíny a účinné léky. V řadě regionů bude třeba změnit sociální přístupy, zlepšit životní podmínky a přijmout programy, které umožní rychlý a spolehlivý záchyt původce nemoci a včas zabrání jeho šíření, popř. přeskoku jinam. Do lékařské praxe se musí zavést nové zásady, které by dovolily radikálně snížit spotřebu nevhodně aplikovaných antibiotik, nejen u pacientů, ale také v potravinářských technologiích.