Slovo má Štěpán Svačina

Podle nedávno publikované analýzy vývoje výzkumu je naše klinická medicína na 25. místě ve světě. Lepší pořadí, a tedy vyšší úroveň, má u nás jen matematika, informatika a inženýrské obory. Většina našich vědních oborů je tak v úspěšnosti za klinickou medicínou. Česká medicína je však citována relativně málo. Přitom péče o pacienty, přes horší financování, má nepochybně běžnou evropskou úroveň. Co je třeba udělat pro další rozvoj klinické medicíny u nás? Vedle opatření ekonomických jde hlavně o problémy organizační.

V listopadovém Vesmíru byl dán prostor ředitelům dvou rezortních výzkumných ústavů prof. L. Stárkovi a Dr. P. Jarolímovi. Oba vyslovili obavy, že administrativním sloučením s fakultními nemocnicemi budou jejich ústavy ohroženy. Používaná argumentace je místy přinejmenším nekorektní.

Argumentace, že dobrá věda se dělá v malých celcích, je sporná. Medicína se dnes naopak více integruje. Arogantní je přirovnání fakultních nemocnic k Číně a pružných ústavů k Hongkongu. Není pravda, že by se fakultní nemocnice staraly jen o lůžkové pacienty. Nemocnice mají často téměř stejný podíl ambulantní a lůžkové složky a pečují o pacienty komplexně.

Pro dobrý klinický výzkum je vždy třeba zázemí přírodovědců, biochemiků, inženýrů, matematiků, statistiků a dalších oborů. Kvalitní laboratoře rezortních ústavů tato kritéria jistě splňují.

Na druhé straně je však pro klinický výzkum třeba pacient. V každém oboru jsou pacienti, kteří vyžadují nejen běžnou hospitalizaci, ale i intenzivní péči a řada pacientů má tolik komplikujících či souběžných onemocnění, že je lépe, když leží na lůžkách jiného oboru. Ke klinickému oboru tedy patří nejen vlastní ambulantní a lůžková péče, ale i konziliární péče v jiných oborech. Aby byl příslušný lékař komplexním odborníkem, musí být s problematikou celého oboru v neustálém styku. Pravděpodobně je dokonce nezbytné, aby dobrý hematolog či endokrinolog byl ve styku s celým oborem vnitřního lékařství. Je kuriózní, že přes tuto malou komplexnost rezortních ústavů sídlí na některých katedry Institutu pro další vzdělávání lékařů. Cesta rezortních ústavů do fakultních nemocnic by tedy znamenala navrácení uměle izolovaného oboru do lůna vědy a klinické medicíny. V současné době mají tyto ústavy například velké problémy s profesní výchovou svých mladých lékařů. Ve světě se obory integrují a v řadě evropských zemí existuje například sdružený obor endokrinologie, diabetologie a metabolických onemocnění. Je nepochybné, že přes uměle vytvářené osobní bariéry půjde i u nás vývoj tímto směrem.

Nezanedbatelný je aspekt etický, který ze současného postavení rezortních ústavů vyplývá. Je naprosto zřejmé, že tyto ústavy si pacienty vybírají, což se podílí i na jejich udávané ekonomické efektivitě. Na rozdíl od nemocnic, které nepřetržitě zajišťují akutní péči, jsou v rezortních ústavech běžné celozávodní dovolené, vánoční a letní uzavření. Osobně jsem několikrát pacientovi s leukemií, kterému byl slíben pobyt v Ústavu hematologie a krevní transfuze, musel říkat, že ho tam nechtějí. Opakovaně jsem zažil i tradiční předvánoční překládání pacientů z ústavu na kliniky nemocnice. Na fakultních klinikách taková selekce pacientů není možná. Podobně v dobách tzv. výkonového systému pojišťovny Endokrinologický ústav získával vzorky pro laboratoř z celého okolí, a po zavedení paušálů rychle sdělil, že již o laboratorní materiál nemá zájem. Existence elitních ústavů by jistě byla možná i nadále, pak by ale bylo vhodné, aby se vrátily k názvu výzkumný ústav a aby otevřeně přiznaly, o jaké pacienty pečují (pacient by pak měl charakteristiku privátního či výzkumného pacienta). Takové ústavy by jistě dosahovaly kvalitní vědecké produkce, ale nepěstovaly by celý obor. Musely by se zřejmě vzdát i plné postgraduální výuky. V současném výběrovém režimu např. Všeobecná fakultní nemocnice provádí pro Ústav hematologie vše, co zde bylo neefektivní: provoz rentgenu, sonografie, laboratoří až po kanylace pacientů.

Domnívám se tedy, že budoucnost mají rezortní ústavy – s pohledem na komplexnost oboru jen ve fakultních nemocnicích. Rozhodně však nesouhlasím s postupem, jaký Ministerstvo zdravotnictví zvolilo. Úmysl spojit ústavy s nemocnicemi zvažovali již první polistopadoví ministři, bylo však nutno řešit dříve jiné problémy. O problému se musí otevřeně diskutovat, a pak postupovat tak, aby nedošlo, jak píše prof. L. Stárka, k nevhodnému přemístění, ztrátě rovnováhy, úbytku rozličnosti, tedy k rozpadu kvalitních týmů, ale aby naopak tyto týmy byly přivedeny k celému oboru, který mají ve svém názvu.

Závažnější je ekonomické ohrožení klinické vědy. Pracovištím se sice daří získávat granty na podporu vědy, ale stabilní musí být i běžný zdravotnický provoz. Ve fakultních nemocnicích došlo v minulých letech k závažným chybám řízení, řada nemocnic je zadlužena.

Připojení rezortních ústavů k nemocnicím jim tedy přinese jistě problémy ekonomické. Ústavy mají dobré vztahy k dodavatelům, korektně platí a v nemocnicích by se dostaly se svými fakturami pouze do určitého pořadí splácení věřitelům. Logické opatření, které by nepochybně klinické vědě prospělo, je tak ohroženo celým vývojem ekonomiky fakultních nemocnic v 90. letech. Všude ve světě je financování těchto institucí vícezdrojové, zatímco u nás získávají prostředky téměř výhradně od pojišťoven. Ve fakultních nemocnicích pak končí všichni komplikovaní, problematičtí, tedy také drazí pacienti, a fakultní nemocnice je nemohou odmítnout. Je těžko pochopitelné, proč právě dva zmíněné ústavy jeví takový odpor, když u jiných se toto opatření obešlo zcela bez problémů. Kdyby Endokrinologický ústav získal například lůžka v Motole a zavedl cirkulaci svých lékařů mezi ambulantními provozy v centru města a lůžky v nemocnici, vzniklo by pravděpodobně zařízení, které by nám svět záviděl. Jiná je situace Ústavu hematologie a krevní transfuze, kde propojení s Všeobecnou fakultní nemocnicí je tak rozsáhlé, že hranice pracovišť je do značné míry již formální.

Cestou k dalšímu rozvoji fakultních nemocnic a jejich vyvedení z problémů je jedině vznik nových typů institucí obvyklých ve světě, tj. organizací patřících buď k lékařským fakultám jako univerzitní nemocnice, nebo institucí veřejně právních, řízených s jasně definovanou kontrolou hospodaření a s vícezdrojovým financováním. Ministerstvo zdravotnictví obvykle ve světě řeší záležitosti komplexní a koncepční a neřídí přímo tolik institucí jako u nás. Problém fakultních nemocnic, který zůstal neřešen, nám znovu ukázala diskuse kolem rezortních ústavů, tedy přímo ministerstvem řízených institucí, které ve své formě jsou jistě reliktem minulé doby.