Schizofrenie

Pro psychiatry minulého století byly "velké psychózy", jak se dnes někdy říká schizofrenii a manicko-depresivní psychóze, jedním onemocněním. Schizofrenii z něj vydělil pod názvem dementia praecox (předčasná demence) otec moderní psychiatrické diagnostiky E. Kraepelin a dnešní název začal používat až E. Bleuler v letech 1911 - 1916.

Schizofrenie má podle způsobu diagnózy v nějaké podobě postihovat kolem 1 % populace všech míst a snad i dob. Záleží na postupu, jímž jsou určeny a užity zahrnující a vylučující znaky. Evropská psychiatrie tradičně diagnostikovala schizofrenii s daleko větší střídmostí než americká. Roční výskyt nových onemocnění kolísá ze stejného důvodu až šestinásobně, 7 - 42 ze 100 tisíc lidí. Závažnost schizofrenie spočívá v tom, že postihuje mladé lidi v nejtvořivějším věku, poměrně často invalidizuje, přičemž střední dožití nemocných se dnes, a zvláště v budoucnosti, nemá podle některých autorit příliš odlišovat od ostatní populace. Podle autorit dalších je střední přežití nemocných, zejména mužů, v porovnání s lidmi duševně zdravými významně kratší. Choroba propukává nejčastěji mezi 20. - 40. rokem věku, přibližně třetina postižených se uzdravuje, u další třetiny onemocnění probíhá kolísavě přes léčení a poslední třetinu se vyléčit nepodaří. Muži bývají postiženi dříve a hůře než ženy. Být desítky let duševně nemocný je při zachování alespoň jistého náhledu jedním z nejhorších lidských utrpení - pro postiženého i jeho okolí.

Při schizofrenii se objevují poruchy vnímání, myšlení, řeči, vůle, hybnosti i citového života. Příznaky bývají různě těžké, trvají různou dobu, mění se, mizí a mohou se opět objevit. Typickým seskupením příznaků, na jehož základě se při vyloučení jiných možností považuje diagnóza schizofrenie za jistou, bývají bludné vnímání a sluchové halucinace projevující se tím, že pacient "má hlasy" vzájemně rozmlouvající, popřípadě komentující jeho činnost. Jindy nemocný slyší své myšlenky, jako by byly vyslovovány nahlas, má bludný, nezvratný pocit, že mu někdo nebo něco myšlenky vkládá, bere, vysílá, nebo je jiným způsobem ovlivňován zevními silami.

Neuropsychologické vyšetřování dokazuje, že schizofrenici mají dále poruchy slovní i prostorové paměti a učení, orientované pozornosti i soustředění, mnohých funkcí závisejících na neporušené činnosti čelních mozkových laloků a mohou skončit v demenci - celkovém zničení všech funkcí označovaných za poznávací (např. paměť, poznávání, řeč), včetně citového života a schopnosti společenského přizpůsobování.

Četné pestré a proměnlivé příznaky schizofrenie byly zjednodušeně uspořádány do dvou skupin - příznaků pozitivních a negativních. Pozitivní příznaky mají ve stejném zjednodušení plynout z činnosti některých funkčních mozkových soustav "navíc" - příkladem jsou halucinace. Příznaky negativní mají plynout z činnosti "nedostatečné" - příkladem je oploštění citového života, neschopnost rozhodnout se, mít nějakou vůli. Byť jde o velké zjednodušení, bylo výzkumně plodné. Pozitivní příznaky se objevují u těch schizofreniků, kteří nemají v mozku anatomické změny rozlišitelné výpočetní tomografií (CT) a dobře odpovídají na léčbu farmaky. Negativní příznaky doprovázejí anatomické změny mozku, uvedeným postupem zjistitelné, poškození poznávacích funkcí a špatná odpověď na léčbu. Stejně plodně je možné seskupit hlavní příznaky schizofrenie do tří skupin: psychomotorické ochuzení (ochuzení řeči, otupělá afektivita, omezená spontánní pohyblivost), dezorganizace (rozmanité druhy poruch myšlení, nepřiměřená afektivita), a zkreslování skutečnosti (rozličné halucinace a bludy).

Schizofrenie se diagnostikuje jen na základě projevů změněného duševního života. "Objektivní" test, jakým je pro jiné nemoci například biochemické, rentgenologické, mikrobiologické, elektrofyziologické nebo patologickoanatomické vyšetření, není pro schizofrenii - navzdory tomu, že její výzkum trvá déle než sto let - znám. "Objektivní" testování umožňuje s vysokou spolehlivostí určovat nebo vylučovat známá a dobře popsaná onemocnění, například nádory, choroby srdce a cév, stejně jako infekce. Pro diagnostiku schizofrenie však stále chybí základní, "nezávislý" nástroj a její diagnóza, někdy snadná, jindy jedna z nejtěžších vůbec, je věcí vzdělání, zkušenosti, odpovědnosti, někdy jistého šestého smyslu i určitého druhu dohody v rámci některé myšlenkové školy.

Schizofrenii doprovázejí anatomické změny mozku

Na počátku našeho století byla jednou z nejčastějších duševních nemocí progresivní paralýza, třetí vývojový stupeň syfilis. Když byla v mozcích lidí, kteří na progresivní paralýzu zemřeli, mikroskopicky nalezena příčina syfilis, bledá spirocheta, zavládl obecný optimizmus. Jedna z nejčastějších duševních nemocí se dala zjistit a ověřit postupy, jimiž se zjišťují a ověřují onemocnění tělesná. Tehdejší největší autority klinického výzkumu schizofrenie, jakými byli E. Kraepelin nebo E. Bleuler, ani představitelé neuropatologie, např. A. Alzheimer, nepochybovali o tom, že schizofrenie má nějaký anatomický základ, který bude objeven. Prvních sedmdesát let zkoumání schizofrenie v našem století jim za pravdu nedávalo. F. Plum nazval schizofrenii "hřbitovem neuropatologů". Schizofrenie byla chápána jako "funkční psychóza", onemocnění nemající zjistitelný anatomický podklad.

Obrat přinesly zobrazovací metody - výpočetní tomografie, později magnetická rezonance a pozitronová emisní tomografie, které se začaly postupně uplatňovat od poloviny sedmdesátých let. První z nich ukazuje stavbu mozku živého člověka dvourozměrně, v "řezech" silných asi 5 mm, druhá ji zobrazuje trojrozměrně. Třetí dovoluje zjišťovat činnost živého mozku při zátěži nějakými, například myšlenkovými úkoly. V současnosti přibyly další zobrazovací postupy, např. echoplanární magnetická rezonance, rovněž umožňující zjišťovat mozkovou činnost. Klasické anatomické postupy vyšetřování mozků zemřelých lidí byly rozšířeny o nové, dobře reprodukovatelné stereologické metody. Dovolují proměřovat změny objemu tkáně i počtu nervových buněk a jejich spojení.

Schizofrenii doprovázejí četné, ale nespecifické změny stavby i činnosti mozku. Nespecifické proto, že se jednotlivě objevují také u jiných chorob. Váha i rozměry mozku nemocných lidí jsou menší než u lidí zdravých. Mozková kůra je tenčí. Zvětšují se mozkové komory, tj. dutiny, v nichž je mozkomíšní mok. Nejnápadněji se zmenšuje objem některých oblastí spánkových mozkových laloků (obrázek). Změny bývají zřetelnější v levé mozkové hemisféře.

Mikroskopické vyšetření dokazuje odchylky architektury a počtu nervových buněk některých částí limbického systému, zevních horních částí čelních mozkových laloků i dalších oblastí mozku (obrázek).

V současnosti se považuje za téměř jisté, že anatomické změny mozku doprovázející schizofrenii nejsou následkem léčení ani mnohaletého pobytu ve smyslově i sociálně ochuzeném prostředí. Nadto je vysoce pravděpodobné, že anatomické změny nalézané při schizofrenii předcházejí propuknutí klinických příznaků a v dalším průběhu choroby se mnohé z nich už nemění.

Změny mozkové funkce

Tam, kde se skupiny nervových buněk začnou namáhat, stoupne prokrvení, spotřeba kyslíku i krevního cukru, glukózy. Krev, kyslík i glukózu je možné radioaktivně označit. Místa vyšší námahy mozku se pak prozradí zvýšením radioaktivity, což využívá pozitronová emisní tomografie i její jednodušší, podstatně levnější a dostupnější podoby.

Psychomotorické ochuzení, dezorganizace i zkreslení skutečnosti jsou provázeny odchylkami mozkového krevního průtoku. První dva příznaky se projevují poklesem průtoku krve v rozličných místech kůry předních částí čelních mozkových laloků, třetímu odpovídá pokleslý krevní průtok vnitřních částí laloků spánkových.

Při myšlenkových úkolech vyžadujících zaměřenou pozornost se zdravým lidem zvyšuje krevní průtok vnitřních částí levého čelního laloku (pravděpodobně gyrus cinguli, viz. obrázek), mozek schizofreniků to nesvede.

Při sluchových halucinacích se chovají řečové oblasti mozkové kůry schizofreniků podobně jako u lidí zdravých naslouchajících vlastnímu hlasu, s tím zásadním rozdílem, že u schizofreniků není uvedena do činnosti kůra předních částí levého čelního laloku.

Zdá se, že podobně jako jsou při schizofrenii zřejmé, ale nespecifické odchylky stavby mozku, jsou nespecifické rovněž odchylky jeho činnosti měřené funkčními zobrazovacími metodami. Odpovídají klinickým příznakům, nikoli "chorobě". Chorobný smutek, depresi, doprovází rovněž psychomotorické ochuzení. Přestože se "čistá" deprese považuje za onemocnění od schizofrenie odlišné, jsou při ní změny činnosti zevních předních částí levého čelního laloku velmi blízké změnám nalézaným u schizofrenie. Postižení části mozku tedy odpovídá příznaku, psychomotorickému ochuzení, nikoli nemoci - schizofrenii, či depresi.

Schizofrenie - skupina onemocnění?

Pro naše lékařské předky byla horečka nemocí, nikoli jejím příznakem. Čtení o tom, kolik druhů horeček coby nemocí rozlišovali, je až dojemné. Je dobře možné, že jsme na tom dnes se schizofrenií podobně.

Příčina schizofrenie je nejasná. Není jisté, zda je schizofrenie jedinou nemocí, která se může rozmanitě projevovat, jako to dělá třeba tuberkulóza. Není jisté, zda schizofrenie není několik nemocí, které se mohou projevovat skupinami podobných příznaků, což dělávají např. zcela odlišné zhoubné nádory. Ani není jisté, zda schizofrenie nejsou jen skupiny poruch rozmanitých funkčních mozkových soustav, vyvolávaných vzájemně nesouvisejícími příčinami.

Vztah mozku a chování

Jeden z plodných pohledů na vztah lidského mozku a chování říká, že mozek můžeme chápat jako svazek funkčních soustav. Funkční soustavy jsou myšleny velmi široce, příkladem je například paměť, řeč, poznávání nebo zaměřená pozornost a četné další. Jedním ze znaků funkčních soustav mozku je (v dospělosti) anatomická vazba na některé mozkové oblasti. Anatomické a fyziologické podklady funkčních mozkových soustav (oddělování stavby a činnosti je didaktickou a metodickou záležitostí, ve skutečnosti je neproveditelné) jsou chápány jako rozsáhlé "sítě" tvořené stovkami milionů, popřípadě miliardami rozmanitých nervových buněk a biliony jejich spojení, synapsí. Tyto sítě mají své "úzké profily", místa, jejichž ovlivnění se projeví výraznou změnou chování. Přitom příliš nezáleží na tom, co "úzké profily" ovlivnilo - zda vývojová porucha, úraz, zánět, nebo cévní mozková příhoda.

Zobrazovací metody a neuropsychologické vyšetřování tak umožnily uvádět malá ložisková poškození mozku do vztahu se změnami chování a usuzovat kde jsou, z čeho se skládají a jak jsou činné jednotlivé části i celé funkční mozkové soustavy. Tak byly ověřeny základní příznaky doprovázející například poškození čelních mozkových laloků i limbického systému. Základním výsledkem tohoto směru výzkumu je, že mozek nemá "centra" ve smyslu užívaném celými generacemi před námi. "Centra" paměti, různých druhů smyslového poznávání, řeči, myšlení a dalších "vyšších" funkcí prostě neexistují. Zato existují zmíněné "sítě", které jsou organizované (což znamená vnitřní uspořádání), hierarchizované (nadřízené části řídí činnost částí podřízených), integrované (s jinými funkčními soustavami) a paralelní (stejná informace se vede i zpracovává zároveň, vedle sebe, různými soustavami vláken i vrstvami nebo nakupeninami nervových buněk). Z toho plyne, že jedna síť slouží více než jedné činnosti a naopak poškození různých sítí na různých místech se může projevit stejnou změnou chování.

Mnohočetné změny chování a prožívání, na jejichž základu se diagnostikuje schizofrenie, tedy mohou být teoreticky podmíněny:

• Jednou příčinou poškozující strategická místa ("úzké profily") různých funkčních soustav mozku, popřípadě s různou závažností a rozsahem. Příkladem může být virový zánět.
• Různými, popř. vzájemně nesouvisejícími příčinami, poškozujícími mozek jako v předchozí možnosti. Příkladem může být mentální retardace, poškození duševních funkcí dětí, vyvolané velkým počtem rozličných příčin.

Vývojová teorie

Každý, kdo se pokouší vysvětlit, co je schizofrenie, musí zodpovědět mnoho okruhů otázek, například:

• Jaká je úloha dědičnosti a  prostředí ?
• Proč anatomické změny mozku předcházejí propuknutí příznaků?
• Proč jsou příznakové skupiny tak protikladné a proč se v průběhu nemoci mění?

Genové odchylky mají při vzniku schizofrenie nepochybně klíčový význam, ale není známo jaký. Kdyby byl naprostý, museli by schizofrenií vždy onemocnět oba členové páru jednovaječných dvojčat. Jejich onemocnění by měly předcházet stejné anatomické změny mozku. Ani jedno, ani druhé se však neděje. Objevy "vazeb" schizofrenie na některé genové oblasti byly po přezkoumání odvolány.

Kromě dědičného vlivu tedy musí mít nějaký vliv prostředí , počínaje nitroděložním vývojem. O několik procent vyšší podíl schizofreniků se rodí v zimních měsících, častěji byl jejich porod těžší a doprovázený komplikacemi.

Genetické i následné změny mohou způsobit odchylky ve vývoji mozku podmíněné poruchami vzniku, putování, umístění i zapojení skupin nervových buněk v limbickém systému i kůře předních částí mozkových laloků. Této domněnce se říká neurovývojová. Anatomické nálezy v mozku schizofreniků by ji dokládaly, protože v nich nebyly doloženy znaky "degenerativní" nebo zánětlivé. Pozitivní příznaky schizofrenie, zejména halucinace, vysvětluje neurovývojová domněnka postižením limbického systému, zvláště vnitřních částí spánkových laloků. Příznaky negativní - otupělost, nerozhodnost, poruchy pozornosti i hybnosti, vysvětluje postižením kůry předních částí čelních mozkových laloků. Obě příznakové skupiny spolu souvisejí: poškození předních částí čelních laloků má vést k "odbrzdění" vnitřních částí laloků spánkových, zvláště těch, které jsou citlivé na vliv dopaminu.

Propuknutí příznaků choroby koncem puberty, dlouho po pravděpodobném vzniku anatomických změn, se dá vysvětlit překročením mezí únosné zátěže.

Poznávací funkce i citový život se vyvíjejí, počínaje narozením, v dobře popsaných stupních. Podkladem jsou anatomické i elektrofyziologické změny mozku, které lze chápat jako výraz přizpůsobování a zvládání složité zevní i niterné skutečnosti. Teprve v průběhu puberty začínají být děti schopné větší abstrakce a tvorby hypoteticko-deduktivních úsudků, v citovém životě začnou rozlišovat "směsi emočních směsí", ve vývoji morálním většina dospěje do konvenčního stadia. Z anatomického hlediska tomu odpovídá růst výběžků nervových buněk do délky, jejich obalování myelinovými pochvami, což zrychluje vedení vzruchů (v dolní temenní a přední čelní kůře, tedy "nejlidštějších" korových oblastech tento jev probíhá až v pubertě a po ní, pravděpodobně celoživotně), dále tvorba a přestavba miliard, možná bilionů nových spojení mezi nervovými buňkami.

Málo se ví, že lidský mozek, zejména jeho kůra, je jedním z nejplastičtějších živých útvarů ve známém vesmíru. S nesmírnou rychlostí a v neuvěřitelném rozsahu, ve velmi širokých mezích odpovídá na proměny vnitřního i zevního prostředí, a to zvláště budováním nových spojů (synapsí) mezi nervovými buňkami. V některých mozkových oblastech vznikají synapse během několika desítek vteřin. Stačí jediná, krátká, zejména citově významná skutečnost a vznikne mimořádné množství nových synapsí, také na celý život. Kůra i další mozkové oblasti se v tomto smyslu celý život dostavují a přestavují. Znovu je nutné zdůraznit, že oddělování stavby od činnosti je možné jen didakticky a metodicky.

Vývoj příznaků schizofrenie si tedy je možné představit jako důsledek odchylek anatomických a funkčních plasticit mozku od  normy v průběhu vývoje jedince, jehož mozek je z genetických, popřípadě dalších důvodů v některých oblastech odlišný již v poslední třetině nitroděložního vývoje nebo brzy poté. Odlišný základ znamená při vývoji a zátěži odlišné směry a způsoby zapojování skupin nervových buněk, tedy odlišné plasticity. Důsledkem jsou funkční soustavy odlišné od  normy . Odlišné funkční soustavy mozku jsou podkladem odlišností v chování i prožívání (obrázek).

Směry dalšího výzkumu

Je nutné zjistit, zda je schizofrenie jedním onemocněním, skupinou onemocnění s podobným vyústěním, nebo skupinami příznaků daných nejrozmanitějšími postiženími různých funkčních mozkových soustav. Je nutné přesně určit gen nebo geny, které se ke schizofrenii nebo skupinám jejich příznaků vážou, i cesty, kterými to dělají. Je nutné najít nové druhy léků. Naprostá většina léků při schizofrenii užívaných ovlivňuje dopaminovou soustavu mozku a pozitivní příznaky. Negativní příznaky jsou léčebně ovlivnitelné jen obtížně. Budou-li známy příčiny i podstata vývoje schizofrenie, bude možné uvažovat o prevenci.