Aktuální číslo:

2017/12

Téma měsíce:

Kontakty

Ekonomika a zdravotnictví

Jediným rezortem trochu podobným medicíně je soudnictví
 |  5. 7. 1994
 |  Vesmír 73, 373, 1994/7

Titulek článku asi leckoho uvede do rozpaků; vždyť ekonomika je přece převážně politickým či technickým oborem a v časopise typu Vesmíru vlastně nemá příliš co dělat. Avšak ctižádostí této úvahy je ukázat, že i oblast od zkoumání přírody zdánlivě tak odtažitá, kterou ekonomika jistě je, má své kořeny zapuštěné v lidské přirozenosti či povaze vůbec. Z toho vyplývá, že příští teoretici daného oboru budou muset přesunout těžiště svého výzkumu tímto směrem a své formální dovednosti nadále pokládat toliko za předběžnou průpravu, kterou sice ke své práci potřebují, avšak k pravému porozumění ekonomice je tento nástroj nepřivede. Oblastí, na níž si lze některé hlubší souvislosti ekonomiky ukázat, je jistě zdravotnictví: zdravotnictví, či přesněji jeho organizace, prodělává v současnosti radikální transformaci a při ní se spíše než kdy jindy ukazuje, že jedním z centrálních bodů každého takového systému je financování léčebné i jiné péče. Avšak snaha řešit tento problém ryze „technicky“ podrazila již nejednomu politikovi nohy. Důvodem je, že ve zdravotnictví se manifestují některé dosud opomíjené rysy ekonomiky daleko výrazněji než kdekoliv jinde; když se právě ve zdravotnictví opomíjejí, vede to k jeho zhroucení.

Je ekonomika zvláštním případem zdravotnictví, či je zdravotnictví zvláštním případem ekonomiky obecného rázu?

Ačkoliv se na první pohled zdá být druhá alternativa mimo každou pochybnost, následující úvaha se bude ubírat opačným směrem a bude vycházet z tvrzení, že ekonomika je zvláštním případem zdravotnictví, či přesněji zdravotnictví nejspíše demonstrovaného modelu řízení věcí veřejných. Takové řešení svrchu nastíněné otázky bude jistě působit provokativně zejména na toho, kdo je v ekonomice odborníkem. I laik má jistě za to, že přerozdělování zboží a služeb či práce vůbec je doménou výlučně ekonomiky, a zdravotnictví se jí tudíž musí podřídit. Vždyť přece zdravotnictví je ve srovnání s ekonomikou, kreslenou jasnými barvami, slitinou barev do khaki a každý, kdo ekonomiku chce studovat, a pak i řídit, se raději zdravotnictví širokým obloukem vyhne. Určitou metaforou pro vztah mezi zdravotnictvím a ekonomikou by mohla být zkušenost každého lékaře, jenž srovnává pacienta se škálou různých nemocí a nemocného s chorobou jedinou: určitě je snazší léčit někoho, kdo je postižen jen jediným neduhem, než někoho, kdo jich má spousty; a přece každý lékař je hrdý a pokládá za svou čest a za test svých schopností, když je s to léčit pacienta s kombinací různých chorob. Samotná medicína pak chápe člověka vcelku.

Z uvedených náznaků lze tušit, že tato úvaha chce hájit poněkud troufalé stanovisko, pokládající zdravotnictví za zcela unikátní společenský fenomén a zároveň i obecné paradigma pro ekonomiku; ekonomika se podle toho řídí zákonitostmi získanými zjednodušením zákonitostí daleko komplikovanějších a manifestujících se právě na zdravotnictví ve vší plnosti. K onomu zjednodušení pak dochází tím způsobem, že se při aplikaci oněch obecných zákonitostí na různé sféry života některé faktory prostě zanedbají: to je ovšem právě cestou vedoucí od zdravotnictví k ekonomice, ekonomice tržních vztahů (určitou metaforou zde může být poměr mezi Newtonovou a Einsteinovou koncepcí pohybu).

Takové poněkud akademické východisko se nemusí projevit na praktickém rozhodování v běžné hospodářské oblasti: více či méně stejně budou rozhodovat oba, totiž ten, kdo nadřazuje, i ten, kdo podřazuje zdravotnictví tržním vztahům a ekonomice vůbec. Avšak v tom případě by se mohlo zdát, že je vcelku lhostejné, které kroky k dané ekonomice vedly. Lze se tudíž směle ptát po důvodech k tomu, aby se tržní vztahy dále komplikovaly takovými dodatky: vždyť přece systém volného obchodu je tím nejvhodnějším organizátorem vztahů mezi lidmi a každá další intervence do prosté směny zboží či služeb podle nabídky a poptávky je leda na škodu. Nemohu než souhlasit s liberálními východisky a sám jsem se podílel na zavádění takových principů i v naší společnosti. Avšak je třeba se vyhnout otupělosti, jež se spokojí s několika poučkami z různých brožurek a jež podle nich chce řídit ekonomiku vcelku či další komplexnější oblasti společenského života, a zdravotnictví zejména: za těchto okolností a rovněž za okolností krize se budou rozpory vyhrocovat, přičemž společnost z této krize vyvede právě ten, kdo bude mít na paměti hlubší souvislosti a kdo je bude brát vážně.

Zdůrazňuji: nejde o to, aby stát svými zákroky přímo zasahoval do běžných tržních vztahů, jde o to, aby stát pomocí vhodně diferencované legislativy, vzápětí pochopitelně následované jurisdikcí a exekutivou zjednal spravedlnost mezi lidmi (vymezení kategorie spravedlnosti je ovšem jedním ze základních témat etiky již od Aristotela a jemu i každému po něm působily pokusy definovat ji značené potíže). V tomto bodě je třeba vyřešit jinou otázku, otázku poměru spravedlnosti a tržních vztahů či zákonitostí: vedou tržní vztahy ke spravedlnosti, či vede spravedlnost k tržním vztahům? Toto dilema je, co se motivace jednání politiků týká, rozhodující: mají zavádět komercionalizaci spolu s privatizací z toho důvodu, že jde o alespoň relativně spravedlivou formu přerozdělování hmotných i jiných statků mezi lidmi, či snad naopak je tomu tak, že spravedlivé je právě proto všechno to, co se řídí nabídkou a poptávkou v rámci tržních vztahů? Ačkoliv je toto druhé stanovisko na první pohled poněkud bizarní a zároveň i trochu hloupé, přece se zdá, že se jím nyní leckdo, zejména ve zdravotnictví, chce řídit.

Takový politik či manažer sloužící dogmatům poněkud jednoduché podoby spravedlnosti ovšem dává veřejnosti k dispozici leda vizitku o stupni své morální vyspělosti, totiž o tom, že jeho charakter nedosáhl přílišné zralosti. Platí totiž, že morální úroveň toho kterého člověka se ukazuje zejména v jeho spravedlnosti čili schopnosti rozvrhnout řád pravidel, podle nějž by se případně dal organizovat život ve společnosti. Pochopitelně vznešenější je řád počítající se svobodnou vůlí každého člověka než řád v podobě plánovaného hospodářství, avšak každý řád má určitou hladinu diferenciace danou tím, nakolik reflektuje různé výjimky a kalkuluje s nimi: tato hladina je pak úměrná morální zralosti dotyčného. Jistě lze diskutovat o tom, jestli ta která hladina je spíše důsledkem určitého charakteru, či jestli naopak charakter teprve utváří; v daných souvislostech lze ovšem tento moment nechat stranou.

Z toho, co bylo již naznačeno, vyplývá, že tato úvaha sleduje a chce hájit ono řešení, jež za základní pohnutku pokládá spravedlnost a jež se spravedlnosti snaží podřídit i tržní vztahy. Takové východisko pak je slučitelné s tvrzením zmíněným hned na začátku, že prosté ekonomické vztahy spočívající na nabídce a poptávce jsou zvláštním případem obecného modelu, a za tento model lze pokládat zdravotnictví. Zdravotnictví je totiž unikátním společenským fenoménem ukazujícím daleko spíše než kterákoliv jiná oblast společenského života jemný filigrán rozmanitých interakcí mezi lidmi; z těchto důvodů zdravotnictví vyžaduje daleko hlubší chápání spravedlnosti než rezorty další. Pak ovšem platí, že zkušenosti ze zdravotnictví lze poměrně snadno přenášet na občanské struktury jiné, kdežto zkušenosti ze všech těchto struktur přenášet prostým způsobem na zdravotnictví bez porušení spravedlnosti prostě nelze; to se týká zejména převahy tržních vztahů.

Pro vyjádření těchto souvislostí bychom mohli použít metaforu hry: hra je hrou potud, pokud má pravidla platná pro všechny a pokud jsou trestáni ti, kteří je poruší. Budiž vybrán případ fotbalu a pak stadion je vymezeným polem pro utkání: jistě pak nelze kopat do míče za tribunami a zároveň ovšem po hřišti nelze jezdit na kole; kdo by toto či jiné pravidlo porušil, bude vyloučen. Oba momenty pak je třeba zdůraznit a oba se zdají být při současném zavádění tržních vztahů zčásti pomíjené. Z toho plyne dvojí závěr: předně přísně dodržovat zákony, a tudíž dbát na to, aby stát byl státem právním, což sice všichni opakovaně prohlašují a vyhlašují, avšak do plného uskutečnění má taková politická ctnost ještě daleko. Avšak není záměrem této úvahy žurnalisticky posuzovat a odsuzovat různé politické nepravosti. Jde spíše o to, poukázat na jistou souvislost, jež je výrazem druhé stránky onoho podobenství, totiž na to, že když se ona hra tržních vztahů bere příliš vážně a zavádí se i do oblastí, kde prostě nemá co dělat, vede to ke špatným koncům; jedním z nich je, že lidé začnou, aby vůbec mohli žít a dělat jiné věci, obcházet pravidla hry a podvádět, zejména když se to vcelku toleruje, či dokonce podporuje. Příkladem nechť jsou některé momenty ve zdravotnictví, ovšem s podotknutím, že mnohé ve zdravotnictví se tržními vztahy řídit musí.

Motivace

Na podporu rozvržené hierarchie hodnot je třeba demonstrovat alespoň některé momenty zdravotnictví, jež se zákonům nabídky a poptávky vymykají; podobné rysy lze sice najít též v případě jiných struktur společnosti, avšak vždycky se vyskytují ojediněle a ohraničeně, kdežto zdravotnictví je průsečíkem všech takových zvláštností. Ona specifika pak způsobují nejen kvantitativní odlišnosti co do spletitosti jemného tkaniva různých vazeb, ale i kvalitativní rozdíl: tyto odlišenosti je třeba upravit různými zákony či jinými nástroji.

Předně je třeba vyjít z toho, že tržní vztahy jsou ovládány oním základním principem rovnováhy nabídky a poptávky ve společnosti: pokud dojde k vychýlení, uvede se do pohybu řada mechanizmů včetně útlumu či rozvoje výroby a toto vychýlení dříve či později onu rovnováhu nabídky a poptávky opět vytvoří. Děje se to však vždycky s určitým zpožděním, jež má rozhodující váhu pro akademické odborníky i praktické národohospodáře při jejich koncipování hospodářské politiky ve společnosti (může totiž například vést k oscilacím cen s netlumenými kmity). Ovšem v pozadí nabídky a poptávky je cosi, co ekonomové pokládají za „black box“ a co dále nejsou s to svými prostředky zkoumat (toto nejspíš mínil Adam Smith pod onou neviditelnou rukou), avšak co je zároveň naprosto určující pro veškerý hospodářský rozkvět, ba dokonce nezbytnou podmínkou každého pohybu zboží, totiž lidská motivace. Motivace či pohnutka uvádí přece do pohybu každou komerční aktivitu buď tím, že to které zboží je prostě v širším měřítku požadováno, anebo tím, že někdo v sobě najde nápad i ochotu tyto požadavky uspokojit a zaměstná při tom řadu dalších lidí.

Znalost pohnutek člověka je tak pro každého podnikatele vlastně tou hlavní znalostí, přičemž pokud je jí obdařen bohatěji než jiní, je s to vydělávat, a pokud mu chybí, sotva mu pomohou jiné odborné dovednosti z účetnictví a finančnictví, marketingu a managementu, legislativy apod. Avšak ekonomie tuto rozhodující dimenzi tržních vztahů, totiž lidskou pohnutku, nechává za horizontem a počítá s ní jen nepřímo tak, že u každého jedince vposledu předpokládá touhu po zisku, na niž lze každou další pohnutku převést. To sice snad platí u některých jedinců za standardních podmínek v některých vyspělých průmyslových společnostech, avšak v rozvojových oblastech, v nichž dosud panují různé náboženské rituály a tradiční zvyklosti, naráží kapitalizmus na motivaci značně diferencovanou a svým způsobem bohatší, než je ta naše, například na motivaci ochoty k oběti či bezprostřední radosti, jež se zjednodšujícímu chápání a převodu na pouhý zisk vymyká; za takových okolností se kapitalizmus a tržní vztahy prostě nedaří zavést.

Avšak nejde jen o primitivní společnosti; rovněž ve vyspělých průmyslových státech lze najít sociální struktury vyznačující se tím, že ti, kteří na nich mají podíl, se chovají podobně. Jednou z takových oblastí, u níž lze toto chování zjistit, je právě – zdravotnictví. Zdravotnictví se ovšem podobá primitivním společnostem ne tím, že by jeho účastníci, totiž pacienti či lékaři sami, byli primitivní ve svých pohnutkách, ale právě naopak. To, v čem se primitivní člověk pacientovi podobá, je předně jeho zasaženost existenciálními otázkami v mezních situacích života. Ten, kdo trpí či se bojí, se přece chová úplně jinak než člověk šťastný; za takových okolností se motivace člověka hluboce proměňuje a zisk je tím posledním, oč usiluje. S touto proměnou motivace je třeba u pacienta počítat vždycky. Pokud těžce postiženému pacientovi přece jen o peníze jde, pak zcela ztrácí smysl pro běžné proporce a je ochoten vydávat naprosto přemrštěné částky i za produkty relativně laciné: dám půl království za injekci prednisonu při anafylaktickém šoku či za dialyzační kůru při ledvinném selhání!

V tomto bodě se vynořuje další moment zdravotnictví spjatý s pohnutkou: každý nemocný se totiž ve svém rozhodování více či méně podobá drogově závislému a sdílí s ním též to, že postrádá svobodu obejít se bez přísunu své drogy i jen krátkou dobu. Přitom žádného seriózně uvažujícího politika ani nenapadne, že by dal šíření drog volný průchod podle zákona nabídky a poptávky. Totéž ovšem musí platit i pro oblast zdravotnictví: ani tam nelze nechat uspokojování potřeb na živelném působení tržních vztahů, přičemž některé zákroky je třeba zakázat zcela a některé zákroky lze povolit jen úzkému okruhu odborníků. Odborníci schopní takové zákroky provádět pak musí být obdařeni kromě svých odborných schopností a dovedností též morální vyspělostí k tomu, aby svou privilegovanou roli nezneužívali, přičemž ovšem na tuto morální vyspělost nelze vždycky vsadit a spoléhat, nýbrž je třeba vytvořit zpětnou vazbu kontroly; kontrolu ovšem není s to vykonávat veřejnost, a dokonce ani kolegové dotyčného s příbuznou odborností: pouze hrstka stejných odborníků je s to posoudit, jestli nedochází ke zneužívání či jiným podvodům. Avšak kdo bude kontrolovat je? Kdo zaručí, že ani oni se nedopouštějí zneužívání či jiných podvodů? Již zde se ukazuje, že medicína se bez etiky prostě neobejde a že daleko překračuje sféru nabídky a poptávky.

Vzápětí lze navázat úvahou o kvalitě poskytovaných služeb a o kvalifikovanosti těch, kdo ji poskytují. Zatímco při koupi téměř všech služeb dalších je zákazník s to více či méně správně posoudit, jestli jemu poskytované služby jsou hodnotné, přičemž podle tohoto posouzení se pak příště řídí jeho chování, je totéž v případě medicíny krajně obtížné. Jen zřídka je pacient podrobující se roky určité léčbě se střídavým úspěchem s to poznat, kolik pečlivosti mu jeho lékař věnoval a zda se dopustil odborných chyb. Zejména pak z toho důvodu, že lékař bývá znalcem lidské duše a umí tudíž dovedně manipulovat s psychikou nemocného i v takových případech, kdy za touto jeho dovedností jeho odbornost výrazně kulhá. Toto pacient, zejména se změnou motivací, není s to zjistit a tím se liší od zákazníka v pekařství či krejčovství. Onen „placebo“ účinek lze ovšem snad ještě schválit, pokud vede ke kýženému cíli vyléčení, avšak vedle toho vždycky hrozí též nezvratné poškození zdraví či až smrt a za takových okolností je vyloučeno jít příště, v případě zklamání, k jinému odborníkovi. Zbývá tudíž jen kontrolovat úroveň poskytovaných služeb a ovšem i znalostí toho, kdo je tímto poskytováním pověřen.

Zde se opět ukazuje jistá jedinečnost zdravotnictví, a zejména medicíny samotné, jež tkví v tom, že naučit se léčit trvá mnohem déle než naučit se cokoliv jiného; je jen poskrovnu oborů, v nichž by se jistého standardu dosahovalo až po pětadvaceti rocích usilovného studia a výcviku, kdežto v medicíně je tento předpoklad běžným požadavkem: lékař před čtyřicítkou je jen zřídka kdy špičkový. V případě některých obzvlášť obtížných oborů, třeba neurochirurgie, angiografie a podobně, to trvá ještě déle. Tudíž je doba vzdělání v medicíně vlastně několikanásobná. Po ukončení samotného šest roků trvajícího studia na fakultě nezná začínající lékař téměř nic a léčit samostatně zdaleka ještě není s to. Avšak po mnoho roků střádané vzdělání, získané za cenu značně asketické píle, se musí promítnout do odměny za vykonanou práci, a tudíž plat lékaře musí být srovnatelný s platy v jiných povoláních, podobně špičkových a odpovědných, například soudce, důstojníka armády, pilota letadla a podobně. Naopak jen v případě takto honorované práce lékaře lze před tím od studenta chtít, aby si své studium platil a v případě chudoby si na to i vypůjčil.

Avšak kromě vzdělání se od lékaře i dalšího personálu očekává ještě cosi jiného, o čemž je těžké i jen se vyjádřit, natož to vyžadovat a chtít honorovat, či dokonce naučit, a tím je opět jistý typ pohnutky, totiž láska k bližnímu či obecně odhodlání provozovat více či méně charitativní činnost. Vlastně se každý lékař musí v každé chvíli setkání s pacientem rozhodnout, kterým směrem se bude ubírat, totiž jestli bude své služby prodávat, či dávat („Gescheft“ či „Geschenk“), a to se může moment od momentu měnit: běda, když se ony formy života zamění a lékař prodává to, co by měl dávat, či naopak. Taková záměna jinde, například v oblasti sexuality, znamená hrubou urážku: odpočítat mzdu partnerce po jejím odevzdání se z lásky je krajně cynickým výsměchem; a naopak citovat romanticky zamilované verše prostitutce je zase zesměšněním sebe sama. Tudíž i každý systém poskytující zdravotnictví určitý řád musí s touto lidskou ochotou, ochotou lékaře i dalšího personálu darovat něco navíc, počítat a podle toho i upravit odměňování: pro morálně vyspělého pracovníka ve zdravotnictví je urážlivé, když musí kalkulovat s každým svým vyšetřením či ošetřením jen kvůli tomu, aby si vydělal průměrnou mzdu.

Zde je třeba zdůraznit, že řadu zdravotnických služeb ani nelze bez tohoto charitativního odhodlání zajistit, když to, co pacient často potřebuje, je zejména lidská blízkost, která se nedá koupit, a tudíž stát může hrát leda okrajovou roli v tom, že vytváří pro onu charitativní činnost legislativní i materiální podmínky. Proti tomu je ovšem zase třeba připustit, že nikoliv všechno lze opřít o lásku k bližnímu a že jistá míra odcizení je naprosto nutná k tomu, aby zdravotnictví vůbec fungovat mohlo: jen dělba činností poskytuje prostor pro profesionální dokonalost odborníka a ta je pak ovšem zákonitě provázena odcizením a samotou. Teprve proti onomu odcizení lze vznést požadavek na jistou vroucnost a lásku k bližnímu, přičemž ve zdravotnictví je tento požadavek z řady důvodů naléhavější než kdekoliv jinde: každý pacient totiž odcizení snáší mnohem bolestněji než zdravý člověk.

Avšak nikoliv pouze lékař musí ve zdravotnictví ovládat ono jedinečné umění rozlišování mezi tím, co se má prodávat, a co se má dávat; dává hodně i pacient samotný, počínaje orgány k transplantaci jiným nemocným a konče experimentem při zkoušení nových léků: vždycky takový pacient cosi riskuje, a tudíž i cosi opouští ve prospěch jiných. Podobnou motivaci k oběti, ve zdravotnictví tak rozšířenou, lze sice najít i v jiných oblastech života, avšak jen vzácně, a tudíž s ní není třeba příliš počítat; za takových okolností ovšem mohou ekonomové poměrně snadno využít své pojetí vycházející z původní lidské motivace obchodovat, podnikat a hospodařit, totiž usilovat o zisk a ten pak vrhnout opět do investic coby prostředek k zisku dalšímu či konzumovat v cílové podobě bez návratnosti. Avšak ve zdravotnictví je tomu poněkud jinak, poněvadž pohnutka oběti se zde vyskytuje daleko častěji, a dokonce lze tvrdit, že ona pohnutka ve zdravotnictví převažuje a vlastně tkví v samotném jeho jádru. Taková pohnutka se ovšem vymyká kalkulaci a z těchto důvodů lze zdravotnictví napnout na prokrustovské lože tržních vztahů vlastně jen zčásti.

Na experimentu se pak ukazuje, nakolik je pohnutka oběti a potažmo etika ve zdravotnictví určující. Vždyť v medicíně lze uplatnit jen takové poznatky, které mají obecnou platnost získanou experimentální cestou, přičemž oné univerzálnosti poznatku se dosahuje tím, že poznatek je nejen experimentálně ověřen v konečném počtu případů, ale i ověřitelný kdykoliv později. Avšak opakovat pokusy při zanedbání morálních předpokladů, například ty, jež byly prováděny v koncentračních táborech, je vyloučeno, a tudíž jsou ony předpoklady vlastně v pozadí každého lékařského objevu: veškerá medicína je tak na etice zavěšena, a etiku tudíž nelze v žádném případě obejít. Ten badatel, který si přeje, aby jeho práce byly citovány ještě i po určité době, bude předjímat vývoj směrem ke zpřísnění etických omezení: již nyní se bude etikou zabývat a začlení ji do podmínek svého výzkumu.

Avšak proti tomu se ve zdravotnictví samotném, totiž ve vztahu mezi pacientem a lékařem, zase objevuje cosi, co by jinde bylo jen těžko únosné a co je v rozporu s požadavky experimentálního výzkumu vůbec, totiž to, že k ověřování či falšování slouží i osobní zkušenost: každý lékař zkouší v rámci závazných pravidel různé alternativy léčby a některou z nich vybere podle toho, nakolik se mu zdá účinná, aniž se opírá o matematické zpracování výsledků přesně provedených pokusů. Kdyby takové experimentování s lidmi bylo prováděno ve prospěch kohokoliv jiného a kýmkoliv jiným než lékařem samotným, bylo by pokládáno za hrubě kriminální čin. Příčinou těchto skrupulí je – to je v současnosti další výlučnost zdravotnictví ve srovnání s jinými obory – mimořádná rychlost vývoje poznání, jež brání tomu, aby se lékař rozhodoval podle precedentů či šablon předem naučených. Další technologické pokroky vytvářejí další okolnosti a v nich je třeba nacházet přiměřené řešení: povahu člověka je možné projektovat až díky genovému inženýrství a jen díky transplantaci embryonální tkáně lze nechat některé neurony mozku dorůstat. Tyto možnosti se nepodobají ničemu, co zde bylo dříve. K tomu se řadí ještě i to, že pacient je jedinečný a že léčit ho lze podle jiných případů jen s jistými výhradami. Takové požadavky se v jiných rezortech vyskytují jen vzácně.

Jediným rezortem trochu podobným medicíně je soudnictví a se soudnictvím medicína sdílí též obrovskou moc nad údělem či životem a smrtí jiného člověka. Dokonce má medicína za některých okolností právo veta a tím může kontrovat i rozhodnutí samotného soudního dvoru. Jednak jsou lékaři dotazováni na míru příčetnosti obviněného a podle toho je dotyčný pak i potrestán, jednak může lékař dosáhnout propuštění trestance v případě jeho vážné choroby. Tudíž by se od lékařů měla požadovat bezúhonnost, jež se požaduje od soudců běžně, a zároveň s tím by měla být lékařům poskytována též srovnatelná imunita i finanční podpora. Podle toho pak by lékař neměl být zatažen do tržních vztahů do té míry, nakolik hraje ve své profesi roli soudce: soudce přece nemůže se svými rozhodnutími konkurovat jiným soudcům a ucházet se tak ve snaze dosáhnout zisku o své zákazníky. Podobně je na tom ovšem i medicína a z těchto důvodů je mimo jiné například reklama na zdravotnické služby či léky značně omezována.

Ještě jeden rys zdravotnictví nabývá na významu: Mezi lékařem a pacientem se vytváří intimní vazba a ta se přirovnává dokonce i k manželství; nikdo třetí nikdy nezjistí, které všechny osobní pocity byly sděleny či co se mezi pacientem a lékařem vlastně odehrálo. Koneckonců již i samo vyšetření a ošetření daleko překračuje běžné lidské chování: počínaje prostou tělesnou nahotou a konče některými zákroky. Za jiných okolností by některé zásahy prováděné například v gynekologii či psychiatrii byly pokládány za vrcholně kriminální konání, kdežto medicína se bez nich neobejde. Avšak přece jsou i jiné oblasti společenského života, ve kterých je taková intimita rovněž více či méně povolena: jde například o působení kněží či policie, a ovšem třeba i o vztahy v rámci zmíněného manželství či rodiny vůbec. Pro tyto další oblasti ovšem platí, že každá z nich se vyznačuje jen některými takovými prvky, kdežto ve zdravotnictví se manifestují všechny a v plné míře.

Z dosavadních úvah vyplývá, že zdravotnictví se vyznačuje řadou zvláštností; vzhledem k tomu je třeba ho vyčlenit mimo všechny další oblasti a ponechat mu naprosto jedinečné místo ve společnosti. Ony zvláštnosti ovšem mají jednoho společného jmenovatele a tím je důraz na lidskou motivaci: motivace není nikde jinde tak pestrá a nemá nikde jinde roli tak významnou.

Pokud tudíž chceme sofistikovaně i úspěšně organizovat zdravotnictví a ovšem do značné míry i jiné rezorty společnosti s ekonomikou v čele, musíme lidskou motivaci v její komplexnosti a strukturovanosti podrobně zkoumat (průzkumy veřejného mínění tak jako tak ponechávané na okraji jsou samy o sobě jen karikaturou toho, oč by mělo jít). Jisté problémy pak budou s heuristickými východisky takového bádání; vždyť psychologie poplatná do značné míry scientizmu přinesla – navzdory tomu, kolik úsilí jí bylo věnováno – pro rozhodování v medicíně jen hubené výsledky. Zdá se, že tuto štafetu nyní může převzít zčásti psychoterapie, a zejména pak etika: etika totiž má poněkud jiné předpoklady než scientizmus a díky nim je schopná studovat různé detaily lidských pohnutek do hloubky, či dokonce v nich nacházet různé zákonitosti a pravidla. V žádném případě se etika nenechá strhnout k primitivnímu chápání člověka coby bytosti prahnoucí toliko po zisku či čemkoliv jiném: tvrdit, že člověk nechce „nic jiného než ... „, je reziduem po mechanistickém výkladu skutečnosti, jenž snad mohl být efektivní v případě fyzikálních dějů, avšak selhává tváří v tvář lidské bytosti. Vždyť člověk přece chce to, co chce.

Ono tvrzení vyzdvihující význam etiky pro organizaci zdravotnictví zdaleka není převratné: ve vyspělých státech řeší právě etici otázky spjaté s řízením tohoto rezortu a tato řešení se skrývají pod označením „alokace“ vzácných zdrojů (to by nemělo překvapovat, vždyť i klasik a zakladatel politické ekonomie Adam Smith byl svou odborností rovněž etikem): pochopitelně se takové koncepce budou zabývat zejména spravedlností. Spravedlnost koneckonců je tou nejzazší pohnutkou lidského jednání a tato pohnutka tak či tak určuje všechny pohnutky další. Potíž je jen v tom, že spravedlnost je až příliš záhadnou pohnutkou a vůbec není snadné ji vyjádřit v jazyce. Z těchto důvodů je systém řízení zdravotnictví v každém státě jiný a žádné dva se zcela neshodují; tudíž ani nelze najít jeden univerzální a dokonalý model vhodný k aplikaci na všechny konkrétní společnosti: ve zdravotnictví se totiž podaří, aby konfekce padla na míru, leda náhodou. Vždyť systém řízení zdravotnictví přece vyrůstá z lidských pohnutek a pohnutky, zejména týkající se spravedlnosti, jsou do značné míry ovlivněny určitou tradicí dané skupiny. Je tudíž třeba snažit se napřed zjistit pohnutky lidí v tom kterém regionu, a teprve na základě takto provedeného zevrubného objasnění pohnutek (nikoliv ovšem analýzy pohnutek) se lze pokusit načrtnout ten nejvhodnější model právě pro určitou skupinu. Z toho, co bylo již naznačeno, ovšem vyplývá, že stejnou strategii je třeba zvolit i v případě ekonomiky samotné a řady rezortů dalších: východiskem je lidská motivace a od ní se všechno odvíjí. Toto obrácení k dosud hodně opomíjené motivaci může způsobit hluboký průlom do chápání ekonomiky a zároveň i reprezentovat v současnosti probíhající změnu paradigmatu myšlení.

Citát

C. G. JUNG: Duše moderního člověka, Atlantis, Brno 1994, str. 35, 37

... Moderní je člověk, který právě vznikl, moderní problém je otázka, která právě vyvstala a odpověď na ni je ještě v budoucnosti. Problém duše moderního člověka je proto v nejlepším případě vytyčení otázky, které by možná dopadlo docela jinak, kdybychom měli třeba jen malé tušení o budoucí odpovědi; navíc se tato otázka týká čehosi tak neslýchaně obecného – pokud nechceme říci vágního – něčeho, co tak nesmírně překračuje chápavost člověka jako jednotlivce, že máme veškeré důvody k tomu, abychom k takovému problému přistupovali v hluboké skromnosti a umírněnosti. Toto výslovné přiznání mezí považuji za nezbytné, neboť nic nesvádí k užívání velkých a o to prázdnějších slov více než pojednání o takovém problému. Budeme totiž nuceni říkat zdánlivě neskromné a odvážné věci, které nás mohou snadno oslnit. Bylo už příliš mnoho těch, kteří se stali obětí velikosti vlastních slov.

Abych tím rovnou začal, totiž tím, že se dopustím neskromnosti, musím říci, že člověk, kterého označujeme za moderního, a který tedy žije v bezprostřední přítomnosti, stojí na vrcholu nebo na kraji světa: nad sebou má nebe, pod sebou celé lidstvo s jeho historií ztrácející se v prapočáteční mlze, před sebou propast veškeré budoucnosti. Moderních nebo lépe řečeno bezprostředně současných lidí je málo, neboť jejich existence vyžaduje co možná nejvyšší uvědomění, neboť zcela současný je jen člověk, který si je plně vědom své existence jako člověk. Abychom si dobře rozuměli, moderní není člověk žijící v současnosti – jinak by byli moderní všichni lidé žijící v současnosti – nýbrž jenom ten, který si je přítomnosti co nejvíce vědom.

Ten, kdo dosáhl vědomí současnosti, je nutně osamocený. „Moderní“ člověk je v každé době člověkem osamoceným, neboť každý krok k vyššímu a širšímu vědomí ho vzdaluje od původní, čistě animální participation mystique – mystického účastenství se stádem, z ponoření do společného nevědomí. [...] „Moderní“ si ovšem říká mnoho lidí, zejména si tak říkají lidé pseudomoderní. V důsledku toho potkáme skutečně moderní lidi častěji mezi těmi, kteří se sami označují za staromódní. Dělají to na jedné straně proto, aby nějak odčinili ono překonání historického poznamenané vinou, a na druhé straně proto, aby se vyhnuli nemilé záměně s lidmi pseudomoderními. Vedle každého dobra existuje odpovídající zlo a na světě se nemůže objevit nic dobrého, aniž to přímo nevytvoří příslušné zlo...

V některých oborech, např. v kardiologii nebo onkologii, lékař stále méně může samostatně volit různé alternativy léčby, podle svého uvážení a podle vlastní klinické zkušenosti, která může být velmi subjektivní a zavádějící. Stále více se musí řídit podle výsledků kontrolovaných multicentrických léčebných pokusů, které dosti objektivně prokazují, co ve skutečnosti škodí, ačkoli se lékaři po řadu let domnívali, že prospívá. Připomínám např. po léta podávaná některá antiarytmika, která ve skutečnosti zvyšovala úmrtnost kardiaků. Naopak jiné zcela ověřené postupy, jejichž účinnost byla v posledních dvou letech prokázána, např. PTCA u nestabilní anginy pectoris nebo chirurgické zákroky na koronárních tepnách, jsou u nás většinou nedostupné, protože nemáme vybavená pracoviště. A zde se zejména střetává ekonomika a etika. Několik set osob u nás ročně zřejmě zcela zbytečně umírá. Protože se názory na řadu problémů v medicíně rychle mění, zvyšuje to nároky na vzdělání lékaře, který musí do vzdělání sám investovat.

Pokládám za zdařilé srovnání lékaře se soudcem. To je správné co do etiky a odpovědnosti, ne však co do dynamiky vzdělání – soudce se u nás řídí zákony, které jsou dány, a soudí, i když je zákon špatný. Nemůže se podívat, jak se v podobném případě soudí jinde, např. v Anglii nebo USA, a podle toho se rozhodnout. To ale musí dělat lékař – klinik a má to tedy mnohem těžší. Proto by měl být také podle toho honorován, zejména jde-li o špičkového pracovníka.


OBORY A KLÍČOVÁ SLOVA: Medicína
RUBRIKA: Diskuse

O autorovi

Jan Payne

MUDr., Mgr. Jan Payne, PhD., (*1953) vystudoval Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze (dnes 1. LF UK) a filozofii na Filozofické fakultě UK v Praze. Je předsedou Společnosti lékařské etiky České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Napsal např. knihy Odkud zlo (O nezkrotnosti čili slabosti lidské vůle), Hermeneutická etika (Jeden pokus o setkání s lidskou bytostí) aj.

Doporučujeme

Přemýšlej, než začneš kreslit

Přemýšlej, než začneš kreslit

Ondřej Vrtiška  |  4. 12. 2017
Nástup počítačů, geografických informačních systémů a velkých dat proměnil tvorbu map k nepoznání. Přesto stále platí, že bez znalosti základů...
Tajemná „Boží země“ Punt

Tajemná „Boží země“ Punt uzamčeno

Břetislav Vachala  |  4. 12. 2017
Mnoho vzácného zboží starověkého Egypta pocházelo z tajemného Puntu, kam Egypťané pořádali časté obchodní výpravy. Odkud jejich expedice...
Hmyz jako dokonalý létací stroj

Hmyz jako dokonalý létací stroj

Rudolf Dvořák  |  4. 12. 2017
Hmyz patří k nejdokonalejším a nejstarším letcům naší planety. Jeho letové schopnosti se vyvíjely přes 300 milionů let a předčí dovednosti všech...

Předplatným pomůžete zajistit budoucnost Vesmíru

Tištěná i elektronická
verze časopisu
Digitální archiv
od roku 1994
Speciální nabídka
pro školy a studenty

 

Objednat předplatné