Potravinové alergie

Bez jídla člověk vydrží maximálně 1–2 měsíce. Průměrně spotřebuje asi 1 kg potravin za den. Jídlo je nejen základní potřebou, ale i požitkem, součástí kultury společnosti. Pro některé z nás se však může stát zdrojem obtíží, chorob, či dokonce (vzácně) vražedným nástrojem.

Nežádoucí reakce na požití potravy mohou být různého druhu. Laicky se „alergie na potraviny“ říká všem potížím spojeným s požitím potravy. Ty se pochopitelně vyskytují často. Medicínsky je však potravinová alergie definována jako abnormální imunitní reakce na potraviny, která vyvolává klinické příznaky. A ta je naštěstí vzácná.

Potravinová alergie v užším slova smyslu

Pravou potravinovou alergií trpí podle odhadu okolo 1,5 % dospělých a přibližně 5–7 % dětí. Alergie neboli přecitlivělost je abnormální imunologická reakce na nějakou součást vnějšího prostředí. Látky, které jsou schopny vyvolat imunologickou reakci, jsou označovány jako antigeny. Reakce na antigeny, zejména mikrobiální, je normální fyziologickou funkcí imunitního systému, zajišťující obranyschopnost organizmu. U některých lidí však vyvolávají imunitní reakci i neškodné látky ze zevního prostředí. Látka, která nežádoucí imunitní reakci (alergii) vyvolala, se nazývá alergen.

Imunitní systém odpovídá na antigeny různými reakcemi, v nichž se uplatňuje výkonný imunitní mechanizmus – buď reakce humorální (z ř. humor – tekutý), nebo reakce buněčná. Při prvním z nich se tvoří rozpustné bílkoviny, zejména imunoglobuliny; při buněčné reakci se aktivují specifické bílé krvinky (lymfocyty T a další). Tyto dva imunitní mechanizmy mají fyziologickou roli v obraně proti infekcím. Protilátková reakce se uplatňuje zejména v obraně proti bakteriím a parazitům, buněčná imunita nás chrání především proti virovým a plísňovým onemocněním. U alergických jedinců jsou tyto reakce zaměřeny také vůči alergenům. Vzhledem k tomu, že však jde vesměs o látky neškodné, jsou alergické reakce nežádoucí – zbytečně poškozují organizmus. Nejčastějšími alergickými chorobami jsou alergická rýma, průduškové astma a atopická dermatitida. Výkonnými mechanizmy alergických reakcí jsou buď tvorba protilátek, nebo aktivace buněčné imunity. Nejčastěji se uplatňuje atopie (ř. atopos – zvláštní, cizí). Atopik reaguje na přítomnost alergenu tvorbou imunoglobulinů třídy E, jež mají své specifické receptory na žírných buňkách. Tyto protilátky se vytvoří po prvním setkání s alergenem a navážou se na žírné buňky v kůži a ve sliznicích. Setká-li se člověk s určitým alergenem podruhé, naváže se alergen přímo na imunoglobuliny E na povrchu žírných buněk. Obsah měchýřků uložených v cytoplazmě se v důsledku toho vylije vně buňky. Měchýřky obsahují množství látek způsobujících klinické projevy alergií. Patří k nim histamin, který se vylije během několika minut, proto se tato reakce nazývá přecitlivělost časného typu – klinické potíže nastanou záhy po požití potravy (obr. obrázek).

Kromě toho se můžeme setkat i s oddáleným typem přecitlivělosti, zprostředkovaným buněčnou imunitou (obr. obrázek). Potíže se objeví několik dní po požití potravy. Je zřejmé, že delší časový interval znesnadňuje diagnostiku. Příkladem tohoto typu alergické reakce může být vznik atopické dermatitidy po požití mléka, zejména u dětí. U dospělých se někdy může projevit kontaktní alergie na nikl vznikem kopřivky po jídle. Onemocněním, které lze také do určité míry považovat za potravinovou alergii, je celiakie. Ta je způsobena abnormální reakcí na proteiny obilnin, zejména na lepek (viz dále).

Potravinové alergeny

Určit potravu nebo látku, která alergii vyvolává, může být velmi problematické. Vlastnosti látek se mohou měnit v důsledku tepelné úpravy – alergii například vyvolává potravina jen v syrovém stavu, po uvaření již nikoliv (vzácněji i obráceně). Potraviny obsahují také různé přísady (aditiva), barviva a konzervační látky, nebo jsou v nich stopy chemikálií. Například reakce po požití masa nemusí být alergií na maso, ale na antibiotika, kterými bylo zvíře léčeno. Přes velkou rozmanitost složek potravin se jich jako potravinový alergen projevuje jen několik (tab. I): bílkovina kravského mléka, vaječný bílek, rybí maso, oříšky, vzácněji pak sojové boby a obilí, zelenina a ovoce. V ojedinělých případech se však může jako alergen uplatnit kterákoliv potravina. Potravinová alergie může být také chorobou z povolání, vyvolanou kontaktem s potravinami v pracovním prostředí (např. pekařské astma způsobené vdechováním mouky).

Z chemického hlediska jsou potravinové alergeny většinou glykoproteiny s molekulovou váhou 10 000–40 000 a mají velmi rozdílné fyzikální vlastnosti. Jestliže se vyvine alergie na určitou potravinu, není vzácností, že jedinec reaguje díky zkřížené reaktivitě i na podobné druhy potravin, někdy však i na zcela odlišné. Situace je komplikována také tím, že projevy potravinové alergie jsou častější u člověka, který zároveň trpí i jinými formami alergií (např. atopickou dermatitidou, astmatem, sennou rýmou). Podobná struktura některých bílkovin způsobuje zkříženou reaktivitu na zdánlivě nepříbuzné látky – například některé antigeny obsažené v bříze, které vyvolávají pylovou alergii, se vyskytují také v jablku. Zastavme se podrobněji u nejčastěji alergizujících potravin:

Ve vajíčku je hlavním alergenem bílek, a to jeho součásti ovalbumin a ovomukoid. Existuje částečná zkřížená reaktivita mezi vajíčky různých druhů, ale také mezi alergeny bílku a peří. Alergie na žloutkové alergeny (livetiny) je vzácnější. Alergie na bílek může být někdy tak silná, že vyvolá životu nebezpečný anafylaktický šok.

Hlavním alergenem kravského mléka je β-laktoglobulin. Po enzymatickém rozštěpení se alergizující vlastnosti ztrácejí. Na tomto faktu je založena výroba hypoalergenních mlék, která obsahují natrávené mléčné proteiny.

Častá je alergie na rybí maso. Tyto alergeny jsou odolné vůči tepelné úpravě i enzymatickému natrávení. V poslední době se i v našich podmínkách setkáváme s alergickými projevy na další mořské živočichy, např. krevety, mušle a další.

Jako potravinový alergen působí také oříšky. V našich podmínkách je častější alergie na lískové oříšky, na burské oříšky jsou alergičtí zejména v USA (souvisí to s tamními dietními zvyklostmi). Na rozdíl od alergie na mléko nebo vajíčko přetrvává alergie na burské oříšky do dospělosti.

Z ovoce se jako alergen nejvíce uplatňuje jablko (mnohdy společně s alergií na pyl břízy a olše), dále broskev. Často popisovaná kopřivka po jahodách bývá způsobena farmakologickými účinky jahod, nejde většinou o pravou alergii. Výsev kopřivky proto závisí zejména na množství požitých jahod. Vzácně se popisuje alergie na banán, která může být zkřížená s alergií na latex (obsahují jej např. gumové rukavice, prezervativy).

Mezi luštěninami jsou největšími alergeny již zmíněné burské oříšky a dále sója. Vzácněji se vyskytuje alergie na hrášek nebo fazole. Tyto potraviny obsahují hodně rostlinných lektinů, které mohou způsobit uvolnění mediátorů z buněk i bez specifické imunologické reakce.

Ze zeleninových alergenů jmenujme na prvním místě celer, který je silným alergenem a jeho schopnost alergizace tepelnými úpravami nemizí. Reakce na požití celeru mohou mít i charakter anafylaktického šoku. Při kuchyňské práci s celerem vznikajítaké lokální reakce – kopřivka na rukou, rýma nebo slzení očí. Zkřížená může být reaktivita s petrželí, fenyklem, zeleným pepřem, kmínem a koriandrem, popřípadě i s pylem pelyňku.

Obiloviny alergizují svým obsahem albuminů a globulinů. Nejzávažnějším druhem reakce na lepek (bílkovinu obilí) je celiakie. Sklon k této chorobě má asi každý dvousetpadesátý člověk.

Brambory obsahují termolabilní alergeny, proto se setkáváme spíše s reakcemi lokálními, vznikajícími při práci se syrovými bramborami.

Alergie na maso je celkem vzácná, a pokud se vyskytne, působí ji nejčastěji vepřové. Reakce na masné výrobky bývá spíš důsledkem reakce na antibiotika, konzervační látky aj.

Problémem bývají reakce na potravinová barviva. Uvádí se, že recidivující ekzémy nebo chronické kopřivky mohou být zčásti způsobeny reakcí na tyto látky. Jejich identifikace bývá detektivním problémem. K podezření na alergii nebo nesnášení potravinářských barviv mohou vést reakce na přibarvené bonbony, vitaminové pastilky nebo i dětské zubní pasty. Z konzervačních látek se mohou uplatnit jako alergeny sulfity, kyselina benzoová, nitrit sodný aj. (konzervují se jimi mošty, piva, vína, sušené ovoce).

Diagnóza potravinové alergie

Přijde-li pacient na vyšetření s podezřením na potravinovou alergii, zjišťujeme charakter klinických příznaků, časové intervaly vzniku příznaků od požití potraviny, složení potravy (včetně druhu kuchyňské úpravy), výskyt jiných alergických onemocnění u pacienta i jeho rodinných příslušníků. Cílem je mimo jiné (viz obrázek) odlišení potravinové nesnášenlivosti od pravé alergie. Vede-li klinické podezření k určité potravině nebo skupině potravin, lze hypotézu ověřit laboratorním vyšetřením specifických protilátek třídy IgE vůči určité potravině.

Další možností jsou kožní testy. Existuje málo standardizovaných extraktů, proto lze někdy použít přímo potravinu, jejíž kapku nebo drobek aplikujeme na kůži, provedeme drobný vpich a sledujeme vznik kožního pupenu. K vyloučení psychických vlivů je někdy dobré provést test zároveň s kontrolní látkou. Ani kožní testy, ani vyšetření specifických protilátek IgE nelze uplatnit u alergií způsobených jinými imunologickými mechanizmy, než je časný typ přecitlivělosti.

Pokud máme podezření na určitou potravinu podpořené kožním testem nebo vyšetřením IgE, následuje eliminační dieta.

Někdy ani anamnéza, ani laboratorní vyšetření nestačí, a proto musíme sáhnout k diagnostické dietě. Jídlo se po určitou dobu omezí na minimum, postupně se přidávají jednotlivé potraviny a sleduje se, kdy a po čem se objeví příznaky.

Poslední možností je zátěžový test. (Ten se musí provádět v odborných ambulancích se zajištěním lékařské pomoci.) Pacient pojídá postupně se zvyšující dávku podezřelé potraviny a lékař sleduje, kdy se objeví klinické příznaky.

Léčba potravinové alergie

Jedinou racionální léčbou potravinové alergie je vyloučení příslušné potraviny z jídelníčku. K tomu je samozřejmě nutno zjistit, která potravina alergii vyvolává. I když se alergen zjistí, je třeba pacienta podrobně poučit, kterým potravinám se má vyhýbat.

Léčiva blokující účinek histaminu (antihistaminika) mají význam pro zmírnění některých symptomů potravinové alergie, jako je svědění, kopřivka ad. Při závažných reakcích (např. při anafylaktickém šoku) je lékem první pomoci adrenalin. Pokud se u pacienta někdy takto závažná reakce vyskytla, vybavíme jej stříkačkou s adrenalinem (musí být poučen, kdy a jak lze adrenalin aplikovat). Při alergii na více potravin nebo v případě, že se nepodaří určit alergen, podáváme přípravek Nalcrom obsahující látku, která brání vylití váčků žírných buněk. Imunoterapie spočívající v opakované aplikaci stále vyšších dávek alergenu, která bývá u některých druhů alergie účinná, se při potravinové alergii neosvědčila.

Potěšitelný je fakt, že řada dětí ze své potravinové alergie „vyroste“. Lze to vysvětlit snižující se propustností střeva a postupným „dozráváním“ střevního imunitního systému.

Prevence potravinové alergie

Vznik alergie je obvykle předurčen geneticky. Přesto bývají účinná preventivní opatření, která nástup alergie oddálí nebo alespoň omezí závažné klinické příznaky. V souvislosti s potravinovou alergií je třeba zmínit význam kojení, které snižuje riziko vzniku alergie na kravské mléko. U dětí alergiků, které jsou alergií více ohroženy, by měla matka v těhotenství i při kojení dodržovat určitou dietu, kterou je třeba konzultovat s klinickým imunologem a alergologem.