Od nádoru k národu

Tělo i stát jsou napadány nemocemi, jejichž léčba je složitá. Nezvládnutá terapie pak může vést k zániku celého organismu, respektive státu. Medicína a sociální-vědy tu k sobě mají velmi blízko jediným slovem – rakovina.

Rakovina, tedy přesněji řečeno nádorová onemocnění jsou dost možná stará podobně jako sama biosféra. Kromě fosilních pozůstatků nádorů na dinosaurech byly nalezeny také nádory ve zkamenělých kostrách lidí, respektive hominidů; úplně nejstarším je nedávný objev z jeskyně Swartkrans nedaleko Johannesburgu v Jihoafrické republice z roku 2016, kdy se jednalo patrně o osteosarkom velikosti 5 cm v zánártní kosti u jedince druhu Homo ergaster, žijícího odhadem před 1,7 milionu let.

Z literárních pramenů nacházíme nejstarší popisy nádorů v tzv. Ebersově papyru ze starého Egypta (vznik cca v 16. stol. př. n. l.), popisujícím lékařské a chirurgické poznatky ze třetího a druhého tisíciletí př. n. l. Najdeme zde popisy nádorů prsu, dělohy, kůže, konečníku, hltanu či žaludku s konstatováním, že proti této nemoci není léku.

Nemoc melancholiků

Objemnější záznamy o poznatcích lékařů máme k dispozici z antiky. V hippokratovských spisech lze poprvé nalézt název karkinoma, odvozený od řeckého karkinos, krab. Tato zlá choroba má postihovat především dospělé jedince v nejrůznějších orgánech, lze se také dočíst o nejrůznějších příznacích rakoviny, například o krvavém výtoku z prsní bradavky či z pochvy. Proč starořečtí lékaři pojmenovali nejrůznější výrůstky v těle právě po krabovi, není jasné. Jednou z možností je, že nádor obklopený shlukem krevních vlásečnic připomínal kraba zavrtaného do písku s nohama roztaženýma do kruhu, jiným pak tvrdé nádory připomínaly krabí krunýř, dále lze uvažovat o představách kradmého šíření nemoci po těle nebo dokonce o bolesti, kterou působí sevření krabích klepet.

Kromě samotného názvu rakovina, shrnujícího zhoubná nádorová onemocnění lidovým pojmem pod jednu střechu, se však v antice objevuje i výklad o povaze, podstatě a příčinách tohoto onemocnění. Právě interpretace rakoviny v rámci přírody a přírodovědy z antického období zůstává určující naukou, tzv. paradigmatem, až do pozdního novověku. Hippokratovci přikládají rakovině stejně jako ostatním nemocem přirozené příčiny – o zásah démonů či duchů se nejedná. Galénos z Pergamu (131-200 n. l.) systematizoval učení o čtyřech tělesných šťávách, krvi, hlenu, žluči a černé žluči, které jsou ve zdravém těle přítomny v rovnovážném poměru. Nadměrné nebo nedostatečné množství té které šťávy je pak příčinou různých nemocí. Rakovina byla pak podle Galéna způsobena přemírou černé žluči, melanos = černý, cholé = žluč; rakovina je tedy vždy nemocí celého těla a má postihovat zejména melancholické lidi, tzn. lidi s přebytkem černé žluče. Rakovina a deprese (melancholie), tělesná a duševní nemoc z nadbytku černé žluče se takto vnitřně propojily.

Po humoru pumpa

Bylo by možné říci, že rakovina byla podle antického učení, které vrcholí v osobnosti a díle Galéna, vlastně onemocněním celkové konstituce, složení těla, kdy má nemocný přebytek černé žluče, která se pak ve tkáních ukládá ve formě nádorů. To Galénos dokládá např. nárůstem výskytu rakoviny prsu u žen v menopauze, kdy se jejich tělo přestalo zbavovat přebytečné černé žluče. Chirurgická léčba v tomto konceptu nemá smysl – celé tělo je zaplaveno přebytkem černé žluče, která nekoluje a městná. Je-li rakovina systémové onemocnění, lze nádor vyříznout, ale žluč prosákne hned zpět jako míza vzlínající větvemi stromu. Navzdory Galénovu závěru se však zejména menší povrchově uložené nádory operačně odstraňovaly, především z kosmetických důvodů, takovéto operace prokazatelně prováděl i sám Galénos. Rozsáhlejší nádory se léčily tradičním pouštěním žilou a očistnými rituály, což nemocným jistě přivodilo méně utrpení, než operace bez dezinfekce, antibiotik a bez účinné anestezie.

Galénovo učení je pak určující pro evropské i arabské lékařství na další bezmála půldruhé tisíciletí. Nemoc včetně rakoviny se v tomto pojetí vždy týká celého těla, jeho látkového složení; není možné, aby bylo například srdce zdravé a játra nemocná. Tento přístup označujeme jako humoralismus, nauku o šťávách, případně holismus, nauku o celostní povaze nemoci. Galénovská anatomie, fyziologie a patologie, jejichž detailnější popis je nad rámec tohoto článku, jsou vyučovány na univerzitách v celé Evropě jako jediný možný výklad stavby, fungování a nemocí lidského těla. Středověk byl často přesvědčen, že pravé poznání je obsaženo v klíčových textech, jako např. Bibli nebo právě spisech antických učenců. Praktický úspěch nebo neúspěch postupu podle těchto textů pak závisí pouze na správné či nesprávné interpretaci textu. Pozorování přírody pak nebylo středověkému myšlení vlastní. Přírodovědným i lékařským paradigmatem otřásá až novověk – učenci začínají pitvat zvířata i lidi, Vesalius (1514-1564) na základě pitevních nálezů ilustruje anatomický atlas, jehož obsah se rozchází s Galénovou anatomií, William Harvey (1578-1657) odhaluje krevní oběh a všímá si klíčové role srdce jako pumpy. S antickým výkladem nemocí a rakoviny v proudnicích humoralismu následně skoncuje 18. a 19. století. Postupně je nahradí lokalismus či solidismus, v nichž hlavní úlohu místo šťáv přebírají orgány, tkáně a buňky, tedy objekty spíše pevné než tekuté povahy.

Mysl se sune k moderně

Aby to vše mohlo nastat, muselo v hlavách evropských novověkých lékařů dojít ke značnému myšlenkovému posunu.

Giovanni Baptista Morgagni (1682-1771) je považován za zakladatele patologické anatomie. Pozorování ze stovek pitev nemocných zpracoval v životním díle O sídlech a příčinách nemocí z roku 1761. Průlomové je jeho systematické porovnávání obtíží nemocného, dokud ještě žil, s pitevním nálezem poté, co nemocný chorobě podlehl. Výsledkem tohoto srovnávání je lokalistické chápání nemoci – bolest na hrudi je provázena např. odchylným vzhledem srdce. Naopak, nemocný, jehož plíce jsou těžké a obsahují hnis, tedy, vykazují známky zápalu plic, před úmrtím trpěl kašlem. Proti antickému humoralismu se otevřeně nevymezuje, avšak z jeho popisů je patrné, že mohou být nemocné různé orgány, zatímco jiné mohou zůstat zdravé. Klíčem k uchopení choroby je tedy orgán a jeho morfologické změny.

Pokud jde o rakovinu, v jeho spisech hojně najdeme cancer, tumor, či skirrhus (tuhý nádor), které zpravidla utlačují útroby nemocného a jsou příčinou jeho chátrání. Pokud se týká výkladu nádorů jako samostatné skupiny onemocnění, Morgagni novou teorii nepřináší, píše o lokálním nahromadění špatných šťáv, „chorobného ichoru“, toku zlých vášní a podobně – v podstatě v návaznosti na Galéna. Morgagni píše o rakovině jako o nemoci, proti níž není léku; má však naději, že účinný lék bude „již brzy“ nalezen. Lékaři i pacienti mají o necelá čtyři století později velmi podobný pohled na věc.

Lokalistický pohled na rakovinu nalezneme ve spisku Pojednání o chirurgických operacích francouzského chirurga Henri Francoise le Drana (1685–1770), který vyšel dvanáct let před Morgagniho opusem. Tento ranhojič s bohatými praktickými zkušenostmi popisuje rakovinu jako lokální nemoc, kterou způsobuje „ucpání žláz“ a zkažení jejich produktu. Na příčinu toho, proč dojde ke zkažení žlázového sekretu směrem k rakovinné hmotě, nemá podle le Drana smysl se ptát, jako nemá smysl zkoumat, proč šťáva z hroznů může zkysnout, zhořknout nebo dát vzniknout výbornému nápoji. K rakovině jsou podle Le Drana náchylné zejména útroby, které obsahují mnoho žláz, například prs, děloha nebo žaludek; k rakovině mají být náchylnější ženy než muži, avšak ne pro „melancholické složení těla“, ale právě pro velké množství žláz v těle, například v prsou. Aniž by měl takovou ambici, stal se le Dran patrně prvním „nádorovým lokalistou“. Kromě svérázného výkladu povahy nádorového onemocnění najdeme v jeho spisu také doklady dost drastických operací nádorů.

Nádory tečou potrubím

Aniž by Le Drana citoval, a pravděpodobně ho ani nečetl, navazuje na něho myšlenkově britský anatom a chirurg John Hunter (1728–1793), který považoval cancer za chorobně koagulovanou mízu. Trefné popisy s mnoha bystrými postřehy najdeme v práci stěžejního britského patologického anatoma a Hunterova žáka, kterým byl Mattheew Baillie (1761–1823). V úvodu své práce The Morbid Anatomy of Some of the Most Important Parts of the Human Body z roku 1793 píše: „ten, kdo věnoval pozornost symptomům, prozkoumal tělo po smrti a najde jevy popsané v tomto pojednání, ten porozuměl celé nemoci.“

Také v Anglii šlo v osmnáctém století o srovnání chorobných příznaků za živa a anatomických změn odhalených pitvou po smrti nemocného. Podobně jako Le Dran je Baillie přesvědčen, že cancer či schirrus (označení pro nádory tuhé konzistence) postihuje s oblibou zejména útroby s velkým množstvím žlázek – kvůli většímu množství žlázek je častěji rakovina žaludku situována ve vrátníku než v těle, v tlustém střevě je pak častěji v esovité kličce a v konečníku než ve zbytku tlustého střeva (dnešní medicína by pak vykládala rozdíl v žaludku odlišným typem žlázek ve vrátníku, kde se lépe daří karcinogenní bakterii Helicobacter pylori; v tlustém střevě pak není příčina nerovnoměrného výskytu nádorů objasněna dodnes).

Baillie si všiml klíčového jevu, který popsal na rakovině trávicího traktu – je-li přítomen nádor v určité části střeva, mízní uzliny v blízkosti nádoru mají často shodný vzhled jako tento nádor. Baillie fenomén vykládá tak, že rakovinná substance je dopravena absorpčními cévami z místa prvního nádoru do uzlin. Baillie, podobně jako jeho předchůdce Morgagni, nepoužíval mikroskop a průkaz tohoto tvrzení nikdy nezpozoroval, ale teoreticky usuzoval správně a ve shodě s dnešní vědou. Baillie doslova popisuje pohyb rakovinné substance absorpčními cévami – zda měl na mysli částečky nádoru nebo tekutinu, neuvádí – pohyb cévami jakožto úzkými rourkami však evokuje spíše představu pohybu tekutiny. Máme zde tedy proměnu paradigmatu z „humorálního“ na „solidistické“ přímo před očima. Přímý průnik nádorových buněk do mízních vlásečnic pak pozoroval německý lékař a politik Rudolf Virchow (1821–1902), který vsadil na mikroskop jako hlavní metodu patologie.

Rakovina jako sklad škodlivin

Lokalismus rozkvétá také v období vrcholného osvícenství a klasicismu, zejména v jeho epicentru v Paříži. Tam po francouzské revoluci vzniká státní špitál Hotel Dieu, kde se odborný personál za veřejné peníze stará o nemocné. Nemocní leží na lůžku, jsou pozorováni, prohmatáváni a posloucháni stetoskopem – a po smrti na státní náklady také pitváni. Vzájemný vztah chorobných příznaků s pitevním poznáním slaví triumf. Z reprezentantů tohoto směru je patrně nejvýznamnější francouzský anatom a fyziolog Marie François Xavier Bichat (1771–1802), který „zaostřil hledáček“, tedy posunul definitivní segment čili dějiště nemoci z orgánu na tkáň – povšiml si např., že poplicnice, pobřišnice či omozečnice vykazují při stejném druhu nemoci podobné změny. Dalším významným lékařem-osvícencem byl René Théophile Hyacinthe Laënnec (1781–1826), který vynalezl stetoskop a rozvinul diagnostickou metodu poslechu k dokonalosti pro dnešního lékaře neuvěřitelné.

Nádory se zabýval Gaspard Laurent Bayle (1774–1816) ve svém spise Les maladies cancereux, „o chorobách nádorových“. Jako „apoštol lokalismu“ popisuje Bayle rakovinu např. prsu, dělohy či konečníku jako zcela odlišné choroby – pojmy cancer či karcinom rozumí jakýsi bělavý tuhý „hlodavý vřed“, který se nikdy nezhojí – odhalení jeho pravé povahy a podstaty zůstává na počátku 19. století záhadou.

Znaky tohoto medicínského „osvícenství” či „klasicismu” můžeme pozorovat také v systematické patologické anatomii českého rodáka z Hradce Králové Carla Rokitanského (1804–1878) působícího ve Vídni, který ve třicátých až šedesátých letech 19. století dovádí k dokonalosti porovnávání diagnózy klinických lékařů s poznáním pitevním a naveliko pitvá ve Všeobecné nemocnici ve Vídni, kde působil s plzeňským rodákem, internistou Josefem Škodou (1805–1881). Z hlediska dějin výzkumu nádoru je ovšem poněkud překvapivé, že kníže podunajské patologie Rokitansky ještě v šedesátých letech 19. století vykládá rakovinu v podstatě humoralisticky - líčí poruchy celkového chemismu těla, dyskrazie, které vedou k ukládání škodlivých látek v orgánech, které se takto mění v nádory.

Skládej básně, mysli krásně

Poněkud odlišný vývoj, který nakonec vedl k vytvoření onkologické nauky v dnešní podobě, lze pozorovat v první polovině 19. století v Německu. Dominantním myšlenkovým směrem zejména v jižním Německu je romantismus. Jde o období, během něhož vznikají vrcholná díla německé literatury. Básnici se zcela běžně zabývali zároveň hudbou, astronomií, biologií i medicínou. V přírodovědě se etabluje přírodní filozofie, Naturphilosophie, která spatřuje v přírodě živé i neživé tvořivou sílu, i neživá tělesa mají vnitřní síly, (např. „Zeměducha“) které řídí přírodní procesy – prototypem naturfilozofa a romantika byl např. český fyziolog Jan Evangelista Purkyně (1787–1869), na jehož básnivé a filozofické ideje česká vědecká a lékařská veřejnost ráda zapomíná.

Kromě embryologie, mořských měkkýšů a nejrůznějších odvětví fyziologie studoval nádory také německý fyziolog, přírodozpytec a srovnávací anatom Johannes Peter Müller (1801–1859), který v návaznosti na Theodora Schwanna, Mathiasse Schleidena a právě Jana Evangelistu Purkyně studuje živé v proudnicích buněčné teorie, jejíž základy vyslovil Purkyně roku 1837. Schwann, Schleiden i Müller soudili, že živé organismy se skládají z buněk; v první polovině 19. století se však soudilo, že buňky vznikají vysrážením z nebuněčných roztoků, nikoliv výhradně buněčným dělením, jak usuzujeme dnes. A právě tuto teorii Müller aplikoval na nádory. Podle něj se skládají především z morfologicky odchylných buněk, které nějakým způsobem napodobují embryonální vývoj, nádory také klasifikuje podle Entwickelungsgeschichte.

Z pozice dnešní biologie pak uhodil hřebík na hlavičku – zhoubné nádory skutečně považujeme za „méně diferencované“, napodobující rychlým růstem a přítomností nezralých funkčně nespecializovaných buněk zárodečné tkáně. Nádor je tedy podle Müllera svérázná formace v těle, podobná zvířatům a rostlinám, kdy vznikají primitivní buněčné útvary, které se namísto vyzrávání pouze množí a neslouží cílům celku; nádor tak uniká řízení životním principem jedince – Monadenleben (můžeme přeložit jako „dílčí život“) nádorové buňky neřídí Lebensprinzip (životní síla, životní duch, to díky čemuž žijeme a rosteme) jedince.

Takový názor je vrcholně romantický a zcela trefný – nádorové buňky aktivují odbourávání tuků a proteinů v těle hostitele, vyvolávají insulinovou rezistenci a vedou ke zvýšení hladiny krevního cukru – vyplavené cukry, tuky a bílkoviny pak spotřebují pro vlastní růst a na úkor nemocného, který hubne a chátrá. Jednalo by se tedy o jakési lupiče zásob zdravých tkání. Zdravé tkáně jsou pak řízeny životním principem a „jednají” v zájmu celého jedince – nádor je naopak charakterizován tím, že se spolupráci s ostatními buňkami protiví.

Müller vychoval řadu vynikajících a významných žáků, kteří jeho buněčné učení o nádorech posunuli – Julius Vogel (1814–1880) a Hermann Lebert (1813–1878) precizně popsali mikroskopické znaky maligní buňky, které jsou v histologické diagnostice klíčové dodnes – zejména velká a tvarově nepravidelná jádra a menší objem cytoplazmy nádorové buňky. V jejich pojetí však nádorové buňky i bílé krvinky účastnící se hnisavých procesů vznikají z amorfního cytoblastému, jakési životodárné tekutiny, z níž vznikají buňky jako krystaly z roztoku. Antické pojetí humorální (šťávové) se tu přímo mění v současné, buněčné. Rozličná paradigmata, humorální a solidistické (buněčné) lze vidět podobně jako starodávné dilema předsokratiků mezi spojitostí (Parmenidés) a atomismem (Démokritos) nebo též třeba korpuskulárně-vlnový dualismus světla ve fyzice.

Parazit v nás

Definitivní triumf buněčného paradigmatu ve stávající podobě, tedy s přesvědčením historické kontinuity všeho živého, kdy buňky mohou vzniknout pouze rozdělením z jiné buňky, pramení z díla berlínského patologa Rudolfa Virchowa (1821–1902). Tento všestranný génius se zabýval politkou na straně liberálů, veřejnou hygienou za tyfové epidemie v Haliči, ale zejména pak patologií v Berlíně a krátkou dobu ve Würzburgu a stal se patrně nejslavnějším patologem všech dob.

Virchow nádory pozoroval ve světelném mikroskopu, který mu byl hlavním výzkumným nástrojem. Vyvracel teorii vysrážení (precipitace) buněk v roztoku a stal se průkopníkem buněčné teorie v úzkém slova smyslu – byl přesvědčen, že každá buňka vznikla dělením z jiné starší buňky. Vystihuje to ostatně i jeho aforismus „všechny buňky jsou z buněk“ (omnis cellula e cellula). Do této historické kontinuity všeho živého zasadil i nádory.

Vznik nádorů ze šťáv Virchow zcela zavrhuje, nádor chápe tak jako my dnes: vzniká z velmi malé skupiny buněk nebo ještě spíše z jediné buňky, i když tento moment není možné spatřit ani mikroskopem. Nádor pak má vlastnosti této prvotní buňky, podobně jako vzniká dítě z jediné buňky vzniklé splynutím gamet rodičů, píše Virchow. Nádor je pak podřízen fyziologickým zákonitostem a mezím hostitelského organismu, není tedy různorodým elementem, ale v podstatě parazitem, který je zároveň tělu vlastní a z buněk hostitele vznikl.

V nádoru je možné leccos, ale ne cokoliv – jako příklad uvádí Virchow teratom, nezhoubný nádor vaječníku, který tvoří různé zralé somatické tkáně, typicky struktury kůže a její deriváty, mazové žlázky, chlupy apod., ale nikdy ne třeba peří (samozřejmě u člověka). Nádor má tedy bytostné znaky svého nemocného, popisuje Virchow, aniž by měl v polovině devatenáctého století sebemenší povědomí o genetice. Nádor je tedy domácím i cizincem zároveň.

Tělo jako republika

Politicky, jako radní Berlína i jako člen zemského sněmu, byl Virchow liberál a oponent konzervativního kancléře Otto von Bismarcka (1815–1898). Nepřekvapí proto, že Virchow rozvíjel přirovnání organismu k jakési „buněčné republice“ (na rozdíl od současníka Ernsta Haeckela, jehož pojetí bylo blízké spíše „buněčné monarchii“). Ve své nejslavněší knize, Cellularpathologie (vyšla v roku 1859, ve stejném roce jako Darwinovo slavné O původu druhů), Virchow píše: „Každý živočich se jeví být sumou vitálních jednotek, nichž každá plně nese povahu života. Charakter a jednotu života nelze nalézt v určitém bodě vyšší organizace, např. v lidském mozku, nýbrž pouze v určitém, konstantně se opakujícím uspořádání, které nese každý jednotlivý element. Z toho vyplývá, že uspořádání většího těla vždy spočívá v svého druhu společenském uspořádání, v uspořádání sociálním, kde je masa jednomasa jednotlivých existencí odkázaná jedna na druhou, tak, že každý element zastává svou zvláštní činnost“.

Představa nádoru jako tělu vlastního „pseudoorganismu“ nebo „patkáně“, domácího i nepřítele zároveň, jakéhosi buněčného desperáda či parazita, který neposlouchá pokyny celku a neslouží „Lebensprinzipu“, tak má svůj původ nejen v technickém zdokonalení světelného mikroskopu ve dvacátých letech 19. století, ale zejména ve společenském uspořádání.

Historici přírodovědy popisují jev, kdy společnost promítá do přírody své klíčové společenské jevy a spatřuje takto v přírodě legitimizaci toho kterého uspořádání společnosti. Středověký lev jako král zvířat, slunce králem sluneční soustavy, barokně-osvícenská karteziánská představa zvířat-strojků připomíná mechanický absolutistický stát, romantická biologie hledající zejména propojení ducha a hmoty a konečně buněčná biologie, která vzniká ruku v ruce se společenskými změnami, které vyústily v revoluční rok 1848, kdy se občané emancipují a začínají vést „dvojí život“, veřejný a soukromý, podobně jako jsou buňky našich těl aktivní v rámci „soukromého“ metabolismu a navíc vykonávají různé specializované funkce.

V našem povídání o nemocech a o nádorech lze sledovat přerod od humoráního učení v antickém světě k solidismu, který vzniká na přelomu baroka a osvícenství a je typický právě neustálým zmenšováním „definitivního dějiště“ nemoci, které trvá v podstatě dodnes. Antický humoralismus pak někdy bývá vysvětlován řeckou a římskou zálibou v hydraulice, nejrůznějších pístech, vodovodech, Archimédově zákonu apod.

Po medicínsky statickém středověku můžeme od osmnáctého století sledovat, jak se nařčení z rakoviny stěhuje od zkažených šťáv k „orgánu“ Morgagniho a Baillieho, dále ke „tkáním“ francouzských osvícenců až k „buňkám“ německých romantiků a konečně Rudolfa Virchowa, který ustanovil onkologické paradigma v dnešní podobě. Od dob Virchowa se „definitivní segment“ nemoci dále zmenšuje – obviněny jsou různé molekuly, geny až po bodové mutace na úrovni malých molekul či atomů.

Současné buněčné paradigma v onkologii a vůbec v medicíně je jistě prakticky funkční a má za sebou ohromné úspěchy. Není ovšem špatné mít na paměti, že ideje státu-organismu, ať už buněčné monarchie hegeliánsky-pruského typu, kdy se jedinec obětuje do služeb vyššího celku-státu, nebo buněčné republiky virchowovské či purkyňovské, daly vzniknout nejen národním státům a občanským právům, ale také národnímu socialismu či komunismu. V přírodovědě z tohoto myšlenkového podhoubí vyrůstá nejen darwinismus a buněčná teorie přírody, ale třeba také O původu nerovnosti lidkých plemen (1855) Arthura Gobineau (1816–1882).

Bohužel, společenský model, který napomohl pochopení rakoviny jako „tělu vlastního parazita“, si posléze vypůjčil terminologii od lékařství – vzpomeňme čištění Evropy od „židovské rakoviny“, „třídního nepřítele“ apod., kdy politický režim zneužil přírodovědeckých teorií (včetně např. darwinismu) k legitimizací vlastních zločinů, které naveliko vrcholí ve dvacátém století. Chápání nádorů jako tkání-desperádů, které je třeba z organismu do poslední buňky vyhladit, vyvolává pak při představách společenských analogií asociace vskutku mrazivé.