První pokusy na pacientech a cena pokroku
| 14. 5. 2017Přímo na palubě lodi, na nemocných námořnících s kurdějemi, začal 20. května 1747 první plánovaný a promyšlený „klinický“ pokus. O 200 let později, na pacientech s tuberkulózou, vrcholí první randomizovaná kontrolovaná studie. Kam posouvají klinické pokusy medicínu?
Je zaznamenáno, že římský císař Fridrich II. Štaufský ve 13. století nechal dva rytíře sníst stejné jídlo a jednoho potom poslal na lov a druhého do postele. Po několika hodinách oba muže zabil a vyšetřil jejich zažívací trakt. Shledal, že trávení dále pokročilo v žaludku spícího… (Fridrich II. byl ve své vznešenosti nejen tuplovaný kruťas, ale i příznivec věd – v roce 1224 založil v Neapoli první sekulární univerzitu v Evropě a pro její lékařskou fakultu pak – opět daleko první – nejen povolil, ale přímo nařídil každých pět let studijní pitvu.)
Francouzský zakladatel moderní chirurgie Ambroise Paré v polovině 16. století podle tehdejších zvyklostí „dezinfikoval“ střelné rány vařícím olejem. Jednou po bitvě však olej došel. Inspirován jedním starým receptem, Paré použil směs žloutku, růžového oleje a terpentýnu.
V deníku píše: „V noci jsem nemohl klidně spát z obav, že když jsem vojákům nevypálil rány vroucím olejem, naleznu je ráno zhynulé na otravu. Vstal jsem proto velmi časně za rozbřesku a vydal se na vizitu. Avšak k mému údivu jsem zraněné, jež jsem ošetřil svou směsí, nalezl s jen malými bolestmi, jejich rány nebyly ani zanícené, ani oteklé a v noci si celkem dobře odpočinuli. Zato ti, které jsem ošetřil obvyklým způsobem, tedy vroucím olejem, byli schváceni horečkou, trpěli krutými bolestmi a měli opuchlé okraje ran. A tehdy jsem se rozhodl, že již nikdy nebudu těm ubohým mužům se střelnými ranami provádět kruté vypalování ran.“
O pár let později italský anatom Gabriele Falloppio ve snaze omezit šíření syfilidy asi jako první vynalezl kondom. Utkán z jemného lněného plátna, přetahoval se přes žalud, a aby nesklouzl, uvazoval se stužkou růžov é barvy, „aby byl příjemný pro ženy“. K průkazu účinnosti Falloppio zorganizoval pokus, o jehož výsledku radostně referoval: „Zkusil jsem to v experimentu na 1100 mužích, a volám nesmrtelného Boha za svědka, že ani jeden z nich se nenakazil!“
O pár desítek let později holandský přírodovědec Jean-Baptiste van Helmont chtěl prověřit účinnost pouštění žilou, které takřka samozřejmě provázelo řadu léčebných postupů. Navrhl vzít pár stovek nemocných a metáním losu je rozdělit do dvou skupin. Jedny pak léčit s pouštěním, druhé bez, a výsledky porovnat.
Kyselý pokus se sladkým koncem
Když to shrneme, tak Fridrich vykonal v podstatě samoúčelný, možná až kratochvilný pokus sice s kontrolní skupinou, ale pro malý počet objektů (1+1) neobjektivní, tudíž nevědecký. Paré provedl nouzové opatření, nechtěné a neplánované, s kontrolním pokusem; nevíme však, na kolika pacientech. Podle dnešních nároků akt rovněž nevědecký, nicméně užitečný: díky němu se opustilo stresující „vyvařování“ ran. Falloppiovo testování bylo promyšlené a mělo také dostatečné množství objektů, ale chyběla kontrolní skupina. Nevědecké. Van Helmont splňoval všechny podmínky vědy s jedinou malou vadou: K realizaci jeho nápadu nedošlo.
A tak primát (s přimhouřením očí pro malý počet objektů) náleží skotskému námořnímu lékaři Jamesi Lindovi. Ten se z titulu profese hojně potýkal s největší metlou námořníků při delších plavbách – kurdějemi neboli skorbutem. Dnes víme, že jde o důsledek avitaminózy C, ale tehdy se věřilo, že nemoc způsobuje studený mořský vzduch a čerstvé, málo vysušené dřevo lodí. Medicína doporučovala různé „léky“: sůl, nasolené maso, alkálie, zředěnou kyselinu fosforečnou či sírovou, některé byliny a koření, jablečné víno, slepičí polévku, krev morčat a dokonce transfuzi zvířecí krve. Už od středověku se sice vědělo o blahodárném působení pomerančů a citronů, ale jejich využití zůstávalo sporné.
A tak kurděje kupříkladu zcela zdecimovaly velkou britskou výpravu kolem Země (1740-44), kdy z 1955 vypluvších námořníků jich zahubily 997.
Doktor Lind se tedy rozhodl udělat v terapeutickém zmatku kolem skorbutu jasno. Jako lékař britské vojenské lodi Salisbury, která se vracela do Plymouthu po delší služební plavbě, zahájil 20. května 1747 přímo na palubě první záměrný klinický pokus v dějinách.
Tucet nemocných kurdějemi rozdělil na šest dvojic. Všichni dostávali naprosto stejnou lodní stravu, lišily se jenom její doplňky: Dva pacienti užívali jablečný mošt, dva modrou skalici, dva ocet, dva mořskou vodu, dva citrony s pomeranči a poslední dva lektvar z česneku, ředkve, peruánské balzamíny a myrhy. Konzumenti citrusů se uzdravili během šesti dnů a mohli tak pečovat o ostatní, jejichž stav se nelepšil.
V roce 1753 vydal Lind spis Treatise of the Scurvy (O léčení kurdějí), kde doporučoval citrony nebo limetovou šťávu. Podle Linda byly kurděje působeny vlhkým prostředím, které bránilo normálnímu dýchání. Domníval se, že citrusy léčí kurděje podobným způsobem, jako třeba chininovníková kůra malárii. Citrusová šťáva měla fungovat jako činidlo štěpící toxické částice tak, aby je tělo mohlo úzkými póry kůže vypotit ven.
Teprve dva roky po Lindově smrti v roce 1794 admiralita nařídila rozdělovat na moři citronovou šťávu s cukrem… I díky tomu se Velká Británie stala vládkyní moří.
Rozum a cit – a medicína
Záškrt neboli difterie byl odjakživa černou můrou všech rodičů. Nemocným dětem hrozil hned dvojím zadušením – napřed z otoku hrtanu, a pokud jim doktoři včas otevřeli průdušnici, tak později ochrnutím dýchacích svalů. Rozhodující krok k léčbě učinil Emil Behring ( žák slavného Roberta Kocha), který v roce 1891 získal protilátku z krve imunizovaných ovcí. Byl nejvyšší čas, v minulém desetiletí jen v Německu zemřelo na záškrt 40 až 50 tisíc lidí ročně.
Vzápětí vstupuje na scénu Pasteurův odchovanec Émile Roux, který se naučil „pěstovat“ antidifterické sérum ve velkém v koních.
Počátkem února 1894 se pak vydal do záškrtového oddělení pařížské dětské nemocnice s úmyslem provést klinický pokus, tedy očkovat náhodnou polovinu ze tří stovek nemocných dětí a zbytek coby kontrolní skupinu ponechat svému osudu (úmrtnost na záškrt byla tehdy dobře padesátiprocentní).
Badatel, řečeno s americkým popularizátorem medicíny Paulem de Kruifem (autor věhlasné knihy Lovci mikrobů), „se podíval na bezmocné lékaře a potom na drobné tvářičky šedivé jako olovo, na ručky držící se křečovitě okraje přikrývek a na tělíčka, která se svíjela, aby polapila trochu dechu“ a – očkoval všechny. Tím, že nedokázal „toho vybrat, toho ne“, jako vědec selhal. Obstál „pouze“ jako člověk.
Paul de Kruif ještě jednou vylíčil lékaře stanuvšího před podobnou volbou, a to jako spoluautor románu Arrowsmith. Než hlavní hrdina odjede provést se svým „zázračným lékem“ klinický pokus na ostrov zachvácený morem, starý mentor ho nabádá: „Na Svatém Hubertu nesmíš být pouhým doktorem. Jenom když ti bude líto, ano, hodně líto příštích generací, ubráníš se a nepropadneš soucitu s těmi, kteří budou před tebou umírat!“
I Martin Arrowsmith tam očkoval všechny. Neboť „kdo nezažil, co to je neztrácet klid a dodržovat experimentální podmínky uprostřed epidemie, v laboratorním závětří nikdy nepochopí, s čím vším musí člověk zápolit…“
Los života a smrti
Až do poloviny 20. století bylo hlavním cílem medicíny léčení infekčních chorob. Z „velkých“ nemocí odolávala jedině tuberkulóza. Její původce Mycobacterium tuberculosis má totiž těžko prostupný voskovitý obal, který ho chrání proti působení penicilinu. Za druhé světové války však bylo v Americe vyvinuto antibiotikum streptomycin, které prokázalo schopnost ničit „bacily“ TBC. Působilo ale až po několika měsících užívání.
Britská Rada pro lékařský výzkum se proto rozhodla účinnost streptomycinu prozkoumat. Mohla udělat to, co američtí kolegové, tedy aplikovat streptomycin a čekat, co se stane. Jestli zabere, je to skvělé, jestli ne, nic se nezkazilo. Jenže v příslušné komisi zasedal i Austin Bradford Hill, profesor lékařské statistiky Londýnské školy hygieny a tropické medicíny (který se shodou okolností zázračně vyléčil z těžké tuberkulózy).
Ten trval na provedení přesně vedeného klinického pokusu. Hillův názor by se nejspíš neprosadil coby nehumánní, kdyby mu nenahrály okolnosti: streptomycinu z Ameriky totiž nebylo dost a na všechny pacienty by se beztak nedostalo. Hill napsal: „Svůj příděl dolarů jsme vyčerpali ve válce a státní pokladna je neoblomná. Můžeme mít jenom velmi omezené množství streptomycinu. To mění mravní kritéria. Mohu dokázat, že v této situaci není nemorální provést pokus – nemorální by bylo neprovést ho, protože takovou příležitost už nikdy mít nebudeme – streptomycinu bude dostatek. Teď ho máme dost pro asi padesát pacientů a já si myslím, že na průkaznou odpověď by to mohlo stačit.“
O tom, kdo jej dostane a kdo ne, měla rozhodnout náhoda. „Výhody náhodného výběru pacientů zajišťují tři důležité věci: ani naše sympatie, či antipatie, ani neuváženost našich soudů nemohou hrát při určování skupin žádnou úlohu; vylučuje se i podezření, že jsme pro svoji předpojatost nebo víru velmi usilovali o ovlivnění výsledků. Ani nejpřísnější kritik nemůže tvrdit, že výběr byl dán naší předpojatostí nebo hloupostí.“
A tak koncem května 1947, na chlup dvě staletí po experimentu Lindově, vrcholí první randomizovaná kontrolovaná klinická studie. Pětapadesát nemocných dostávalo čtyři měsíce streptomycin a jejich stav se srovnával se dvaapadesáti kontrolními pacienty léčenými klidem na lůžku, případně umělým pneumotoraxem.
Ani jejich ošetřující lékař, ani rentgenolog nevěděli, koho mají před sebou. Účastníci pokusu byli všichni kolem třicítky, u všech se na rozsáhlou tuberkulózu přišlo poměrně nedávno. Jejich stav byl tedy srovnatelný.
Ke konci šestého měsíce se osmadvacet léčených podstatně zlepšilo a jen čtyři z této skupiny zemřeli; z kontrolní skupiny zemřelo čtrnáct lidí. . Tyto výsledky se víceméně čekaly. Avšak přesné uspořádání a důsledné sledování přineslo cenný objev: po třech letech z původních 52 kontrolních pacientů zemřelo 35, z 55 léčených 32. Závěr byl jasný: Streptomycin po čase vyvolává rezistenci. Kdyby ale byl podáván podle dosavadních zvyklostí, pak by lékaři v nadšení počátečními úspěchy tíhli k přehlížení této komplikace.
(Mezitím se vynořila další nadějná látka – kyselina paraaminosalicylová. Stejně důkladně vedený výzkum s léčením streptomycinem a kyselinou paraaminosalicilovou (PAS) dohromady prokázal v roce 1950 rezistenci řádově nižší. Od té doby je i tuberkulóza léčitelná.)
Léčení neléčením
Po staletí v medicíně převládalo subjektivní hodnocení terapií vyplývající z dlouholeté každodenní praxe, kterou lékař přejal od svých učitelů a poté případně na základě vlastní zkušenosti dále rozvíjel. Prostě si něco příležitostně zkusil a po svém to vyhodnotil. Myšlenka, že by se účinnost konkrétního léčení dala zjišťovat objektivně, napadla – jak už víme – v polovině minulého století Austina Bradforda Hilla. Vlastně se tak završil vlom experimentování do přírodních věd – začal v 17. století fyzikou (Galileo), v 18. století přišla na řadu chemie (Lavoisier) a v 19. století biologie, kde kupříkladu Claude Bernard, největší fyziolog své doby, v zájmu vědy utýral za svoji kariéru stovky, možná tisíce zvířat. Živoucí člověk zůstával tabu.
Za války však móresy hrubnou, a tak medicína sáhla i na lidi. Kupříkladu britský lékař John McMichael, vyprovokován četnými úmrtími na frontě, zkoumal změny v oběhovém systému po velké ztrátě krve. Skupině dobrovolníků zavedl žilou v paži katétr do pravé strany srdce. Pak jim odebral litr krve a s pomocí katétru jim změřil tlak krve v srdci. Zjistil, že omdlévání po ztrátě krve je způsobeno snížením krevního tlaku, k němuž dochází roztažením tepen ve svalech. Své výsledky prezentoval v prosinci 1943 na semináři jedné londýnské fakultní nemocnice.
Předseda zasedání (a McMichaelův mentor) práci prohlásil za „otřesnou“ a jejímu autorovi důrazně doporučil, aby toho nechal. „Studie pobouřila celý lékařský Londýn, protože většina lékařů považovala použitou metodu za neetickou a dokonce amorální.“ (Nehledě k tomu, že z hlediska terapie nepřinesla nic nového. Přesný mechanismus poklesu tlaku při ztrátě krve není pro pacienta důležitý.)
Proč se – najmě ti starší – kolegové tak čertili? Dosavadní nepsaná „smlouva“ totiž předpokládala, že lékař má jediný cíl: co nejlépe se starat o zdraví svého pacienta. To vytváří vztah lékaře a nemocného, to je zdrojem pacientovy důvěry. Jenže klinický pokus tento imperativ zpochybňuje – jedna polovina účastníků na tom nutně bude hůř než ta druhá, a to s plným vědomím, dokonce záměrem lékaře!
Podle nového paradigmatu tedy zájem pacienta může být podřazen vědě, konkrétní aktuální prospěch jednotlivce možnému prospěchu jiných v budoucnosti. Lékař už nesmí být chápavý a účastný, ale tvrdý a necitelný. (Navíc se ocitá v pokušení brát pacienta pouze jako „klinický materiál“ a podlehnout buď ctižádosti publikovat v dobrém časopise, nebo snaze výrobců léčiv pojímat klinické testování nikoli jako závěr vývoje nového léku, ale jako úvodní marketinkový tah.
Popularizátor medicíny James Le Fanu v knize Vzestup a pád moderní medicíny (česky Academia 2001) cituje jednoho z takových lékařů, který zřejmě zapomněl na tisíciletí uznávanou Hippokratovu zásadu „alespoň neškodit“: „Hodně výzkumu, který provádíte, pacientům nijak neprospívá a dokonce je tu nebezpečí, že budou poškozeni. Při výzkumu tedy musíte trochu přivřít oči, nebo alespoň zakalkulovat rizika, která hrozí těm, s nimiž výzkum provádíte.“)
Závěr plný otazníků
Obecně vzato asi nikdo soudný nezpochybňuje důkladně zdůvodněné, poctivě a šetrně provedené klinické pokusy. Zároveň ale nemůže popřít, že v nich těm „hůře“ vylosovaným vědomě a úmyslně škodíme. Tady se nabízí řada provokativních témat k úvahám. Například:
– Kolik vědy medicína unese, aniž to bude kontraproduktivní?
Proveďme myšlenkový pokus: Dva stejné pacienty se stejnou vážnou chorobou nechme léčit z ryze odborného hlediska stejným postupem, avšak dvěma různými lékaři. Velmi pravděpodobně se jeden pacient vykurýruje rychleji než druhý. Proč, když je u nich všechno stejné? Inu, to, co hojení urychlilo, bylo lékařské umění, jakási zvláštní schopnost maximálně zužitkovat medicínské znalosti tváří v tvář konkrétnímu pacientovi. Tento dar funguje nezávisle na vědě, působí na psychiku („duši“) a skrze psychosomatiku ovlivňuje průběh nemoci.
Tvrdím, že lékař stoprocentně vědecký, nedotčený lékařským uměním (cosi na způsob lékařského robota, jakých se dočkáme v budoucnosti), bude mít terapeutické výsledky horší, než jeho kolega vhodně kombinující vědu s umem. O povaze lékařského umění by se daly psát knihy, já osobně v něm spatřuji individuálně namíchanou směsku zkušeností, autority, empatie, intuice, zaujetí, pokory a dobrého srdce, okořeněnou špetkou charismatu a snad i moudrosti…
– Jak vyjádřit cenu pokroku?
Určité „zčernání“ medicíny (poté, co předtím už skrze zbraně hromadného ničení totéž potkalo chemii, fyziku a biologii) je možná indikátorem hlubší zákonitosti. Není ztráta „nevinnosti“ od určité úrovně nutnou daní z poznání, cenou za „pokrok“? Neplatí i zde jakýsi pomyslný zákon zachování, kdy získání něčeho nového ve svém vnitřním světě platíme ztrátou „adekvátní“ části starého?
Není lidský pokrok v posledních desetiletích „morálně prodražen“ i faktem, že se částečně realizuje na úkor budoucnosti, kvality života našich potomků?
Věda se nám skrze svou objektivitu snaží vzít část subjektivní lidskosti. Za to nám nabízí (někdy až nadbytečné a ke škodě) pohodlí a dostatek. Jak dalece se těmito vymoženostmi necháme zkorumpovat?
O autorovi
František Houdek
Doporučujeme
Se štírem na štíru
Ustrašená společnost 
