Dva pacienti se štěstím v neštěstí

Přibližně 10 let po první úspěšné „léčbě“ HIV byl letos v dubnu ohlášen druhý velmi podobný případ. Ačkoli hlášení vyvolalo vlnu optimismu v HIV pozitivní komunitě, výstupy odborníků v českých i světových médiích přehnaná očekávání spíše mírnily. Co se tedy přesně podařilo a kam nás to posunulo?

HIV (human immunodeficiency virus) napadá buňky imunitního systému, zejména pomocné T-lymfocyty nesoucí na povrchu receptor CD4. Aby se HIV do těchto buněk dostal, musí se nejprve navázat na CD4 a některý z koreceptorů, např. tzv. CCR5. V populaci se vzácně vyskytuje mutace v genu pro CCR5, jejíž (homozygotní) nositelé mají lymfocyty bez funkčního CCR5, a jsou tak vůči některým typům HIV imunní.

HIV patří mezi retroviry. Virové částice nesou genetickou informaci ve formě RNA, která se však po napadení hostitelské buňky pomocí speciálního virového enzymu reverzní transkriptázy přepíše do DNA. Tato DNA pak může být vložena do genomu hostitelské buňky. Dnes máme k dispozici velmi účinná léčiva (u počátků některých z nich stála mj. ikona české vědy prof. Holý), která brzdí množení HIV, takže hladiny virových částic v krvi pacientů mohou dlouhodobě zůstávat nedetekovatelné a imunitní systém celkem bez problémů funguje. V kontrastu k hrozivé bilanci úmrtnosti z prvních let po objevení viru se dnes při včasném podchycení a zahájení léčby smrtící syndrom získaného selhání imunity (AIDS) často vůbec nerozvine. HIV pozitivita tak už nepředstavuje tak zásadní hrozbu. Virus však stále sedí skryt v bílých krvinkách nakažených a čeká na svou příležitost. Zcela se ho zbavit se stalo jedním ze svatých grálů moderní biomedicíny.

První a na dlouhou dobu jediný úspěch byl oznámen v roce 2008. HIV pozitivní Američan Timothy Ray Brown, žijící v Berlíně (a nazývaný proto anonymně berlínským pacientem), onemocněl jedním z typů rakoviny krve (Hodgkinovým lymfomem). Podstoupil transplantaci kostní dřeně, která se po čase ještě jednou opakovala. Po překonání řady potenciálně fatálních komplikací včetně reakce štěpu proti hostiteli se nakonec podařilo odstranit jak lymfom, tak mimoděk i rezervoár HIV pozitivních lymfocytů. Dárce kostní dřeně nesl výše zmíněnou mutaci v obou kopiích genu CCR5, a virus tak nemohl napadnout nové lymfocyty berlínského pacienta. Ani po vysazení antiretrovirální léčby se v krvi berlínského pacienta neobjevily žádné nové partikule HIV.

Tento úspěch se dlouhou dobu nezopakoval. Proběhlo několik dalších úspěšných transplantací kostní dřeně HIV pozitivním onkologickým pacientům, ale dárci tentokrát nenesli mutaci CCR5, takže se po dočasném přerušení antiretrovirální léčby virus s jistým zpožděním znovu objevil. Teprve letos byla londýnským týmem oznámena druhá úspěšná remise HIV opět po transplantaci kostní dřeně dárce s mutací CCR5. (Termín „remise“, tj. potlačení veškerých příznaků nemoci, je přitom přesnější než „vyléčení“, protože nemoc se teoreticky může stále projevit i s větším časovým odstupem.) Co nám tedy tento druhý případ říká nového? Terapie byla tentokrát méně intenzivní (bez ozařování a nutnosti opakované transplantace), a přesto stále účinná. Berlínský pacient sám nesl jednu kopii mutovaného genu CCR5, takže mohl mít výhodnější startovní pozici (nižší podíl napadených bílých krvinek). Londýnský pacient naproti tomu nebyl proti HIV nijak chráněn, a za celý úspěch tedy vděčí výhradně mutacím v genech dárce.

Zároveň je však i po úspěšném zopakování celé procedury zřejmé, že podobný zákrok těžko může sloužit jako nadějná léčba HIV. Vzhledem k závažným rizikům a vedlejším účinkům transplantace kostní dřeně (a také jejím vysokým finančním nákladům) nemůže být tento přístup zvažován jako masová terapie HIV pozitivních pacientů. Zatímco pravidelné polykání antiretrovirotik zpravidla drží HIV pod kontrolou a zaručuje celkem spokojený život, transplantace kostní dřeně je složitou operací s nejistým výsledkem. Připomeňme také, že ne všechny formy HIV využívají k vstupu do buněk právě receptor CCR5. U jiných takových receptorů často mutace spojené s rezistencí ani neznáme.

Berlínskému i londýnskému pacientovi tak můžeme přát dlouhý život, jejich případ má však spíše psychologický přínos, než že by nás posouval blíže ke konečnému vyřešení otázky HIV.

Gupta R. K. et al., Nature, DOI: 10.1038/s41586-019-1027-4