Jak spolehlivé jsou spolehlivé metody?

V červenci 1989 se Patricia, David a tříměsíční Ryan přestěhovali ze St. Louis kousek na jih do nového domu u jezera Wauwanoka. „Byl to nejšťastnější čas mého života,“ vzpomíná Patricia Stallingsová. „Všechno bylo perfektní. Úplně všechno. Nový dům, krásné a spokojené miminko... co by se tak mohlo stát špatného?“

První předzvěst zaťukala na dveře v pátek 7. července večer, kdy Patricia nakrmila Ryana z láhve a chystala se ho uložit ke spaní. Ryan ale všechno mléko okamžitě vyzvracel. Takto nenápadně začal případ, který významným způsobem ovlivnil soudní lékařství, zpochybnil soudní psychiatrii a doslova otřásl jednou z oblastí forenzní chemické analýzy.

V sobotu se Ryanovi ulevilo, a tak si šla Patricia zaplavat. Byla zvyklá, že se miminko občas nečekaně pozvracelo, a zdálo se jí to normální. Všechno se stále jevilo v pořádku až do nedělního rána, kdy miminko upadlo do letargie, nemohlo udržet potravu a začalo těžce dýchat. Patricia odvezla Ryana do nemocnice v St. Louis, kde u něj byla zjištěna vážná acidóza a byl připojen na respirační přístroj. Jeho stav se díky intenzivní péči a intravenóznímu podání hydrogenuhličitanu sodného sice zlepšil, ale o několik dnů později ošetřující pediatr podepsal prohlášení, že podle výsledků analýzy krve i podle všech vnějších příznaků bylo dítě otráveno ethylenglykolem, hlavní složkou různých nemrznoucích směsí. Ryan byl sice z ošetřování propuštěn, ale rozhodnutím státu Missouri byl odebrán rodičům a umístěn do náhradní péče. Jeho rodičům byla povolena jedna hodinová návštěva týdně a Ryan zůstal v náhradní péči celé léto. Během jedné z návštěv Patricia Ryana nakrmila z láhve, kterou si přinesla s sebou. O čtyři dny později se jeho zdravotní stav opět zhoršil a Ryan byl znovu převezen do nemocnice. Acidóza byla tentokráte ještě horší a za další tři dny Ryan zemřel na akutní selhání ledvin. Vzorek krve, odebraný 105 hodin po návštěvě jeho matky, obsahoval tak velkou koncentraci ethylenglykolu (zhruba 0,9 g/l), že jej museli pro chemickou analýzu naředit, aby mohla být provedena kvantifikace. Phillip Burch, službu konající patolog, nalezl v některých jeho orgánových tkáních krystalky, které identifikoval jako šťavelan vápenatý, jednoznačný doklad otravy ethylenglykolem (ethylenglykol se v těle oxiduje na kyselinu šťavelovou). Proto jako úřední ohledávač mrtvých podepsal pitevní protokol se sdělením, že dítě bez nejmenších pochybností zemřelo na následky této otravy. A jedna z laboratoří dokonce našla ethylenglykol na láhvi, ze které byl Ryan nakrmen. Patricia byla zatčena a při domovní prohlídce byla nalezena otevřená nádoba s nemrznoucí směsí na bázi ethylenglykolu. Státní zástupce George B. McElroy III později směrem k porotě prohlásil: „Nesnažte se spekulovat, že pět měsíců starý Ryan Stallings zemřel přirozenou smrtí. Nesnažte se pochopit, proč Patricia Stallingsová otrávila své dítě tím, že ho nakrmila mlékem s nemrznoucí směsí. Podstatné je, že to udělala.“

Za pouhých deset hodin bylo v malé soudní síni v Hillsboro rozhodnuto. Patricia byla odsouzena k doživotnímu vězení bez možnosti propuštění. Její údajný motiv? Takzvaný Münchausenův syndrom. Ten popsal a pojmenoval v padesátých letech po baronu von Münchhausenovi (u nás známému spíše jako baron Prášil) slavný britský endokrinolog a hematolog Richard Asher. Jde o duševní vadu, při které postižený předstírá nemoc, aby upoutal zájem okolí. Jeho modifikací je syndrom známý jako MSbP, tedy Münchhausen Syndrome by Proxi (čili v zastoupení), který vede ke snaze vzbudit zájem okolí skrze nemoc jiné osoby. Psychiatrie věří, že některé matky jsou z tohoto důvodu dokonce schopny ublížit svému dítěti. Přesně tak byl hodnocen i případ Patricie Stallingsové. Vše bylo jasné: odborná expertiza potvrdila otravu, psychiatrická diagnóza dodala vysvětlení…

V čem je problém? V tom, že biologický poločas přítomnosti ethylenglykolu v krvi, popsaný v literatuře na případech otrav, je asi tři hodiny. Aby mohla být koncentrace ethylenglykolu v naměřeném koncentračním rozsahu ještě 105 hodin po odebrání vzorku, musel by Ryan vypít mnoho a mnoho litrů (!) ethylenglykolu během jednoho krmení! Zdá se jen těžko uvěřitelné, že si této zjevné toxikokinetické anomálie nikdo nepovšiml.

Příběh se však dočkal zcela nečekaného, téměř filmového zvratu. Ukázalo se totiž, že Patricia v průběhu vyšetřování znovu otěhotněla a ve vězení porodila. Její druhé dítě jí bylo pochopitelně ihned po porodu odebráno a opět dáno do náhradní péče. Ve dvou měsících věku však i toto dítě akutně onemocnělo a bylo převezeno do specializované dětské nemocnice. Při příjmu již bylo v kómatu a přestávalo dýchat. Přesto se je podařilo zachránit a jeho problémy byly diagnostikovány jako takzvaná methylmalonová acidémie (MMA), jedna z mnoha dědičných poruch metabolismu. Při tomto onemocnění, které se většinou projeví už v útlém věku, není metabolismus schopen správně zpracovat určité proteiny (a tuky) v důsledku geneticky způsobené nefunkčnosti jistého enzymu. To vede k nebezpečně vysokému obsahu určitých látek (zejména kyselin propionové a methylmalonové) v krvi a v moči a v dramatičtější podobě způsobí metabolickou acidózu. Toto genetické onemocnění se vyskytuje zhruba u jednoho z 50 000–100 000 novorozenců a jeho základem je neschopnost metabolizovat určité složky potravy (například aminokyseliny valin, isoleucin, threonin a methionin). Metabolický cyklus se zastaví právě u kyselin propionové a methionové, které nejsou enzymaticky konvertovány v další produkty a začnou se hromadit. Příznaky jsou proto podobné jako při otravě ethylenglykolem, který se také oxiduje na organickou kyselinu, kyselinu šťavelovou.

Obhajoba se snažila poukázat na to, že i Ryan mohl trpět stejným syndromem MMA a zemřít na jeho následky. To však podle soudních expertů nešlo prokázat. Advokát obžalované Eric Rathbone, který se podle vlastních slov obhajoby ujal, protože nikdo jiný nechtěl, shodou okolností studoval biochemii (v americkém univerzitním systému je zvykem, že před studiem práv i jiných takzvaných profesionálních škol, mezi něž patří například také medicína či farmacie, absolvujete čtyřleté bakalářské studium). Právě jeho vzdělání ho přivedlo k závěru, že Ryan mohl trpět MMA. Rathbone věděl, že pokud jsou oba rodiče tím, co je v genetice nazýváno heterozygotní nositelé recesivního genu, pak je pravděpodobnost předání nemoci do další generace: 25 % zcela zdravý jedinec, 50 % zdravý nositel genetické vady (stejně jako jeho rodiče) a 25 % homozygotní jedinec s projevem onemocnění (tomuto rozdělení se říká „mendelovské“, protože odpovídá původním pravidlům G. Mendela). Pokud by tedy oba rodiče byli nositeli vadného genu, pravděpodobnost, že Ryan trpěl MMA, nebyla 1 : 50 000, ale 1 : 4!

Jenže tu také byly výsledky analýzy a patologický nález krystalků v tkáních. Rathbone tedy musel argumentovat, že matka se sice pokusila dítě otrávit, to však nezemřelo na otravu, ale na metabolický syndrom. Proto byl jeho argument zamítnut: podle soudu „nepřinášel nové skutečnosti“. Bohužel právě Rathbonovo biochemické vzdělání mu zabránilo pochybovat o plynové chromatografické analýze, neboť ta byla v rámci klinické biochemie považována za zásadně spolehlivou metodu. Rathbon si vyžádal originální chromatografická data a neshledal na nich nic zpochybnitelného. Jistěže lze i spolehlivou metodou dojít k chybným výsledkům, jenže analýza byla provedena opakovaně a nezávislými laboratořemi: Klinickou laboratoří SmithKline a toxikologickou laboratoří St. Louis University. Rathbone proto považoval za nemožné postavit revizi případu na záměně otravy za metabolický syndrom. Navíc i kdyby nějakým zázračným způsobem zpochybnil analýzu krve, stále tu zůstávala jednoznačná zpráva patologa.

Příběh byl tak bizarní, že se dostal i do televizního vysílání, které náhodou sledoval James Shoemaker z katedry dědičných metabolických poruch St. Louis University. Shoemaker si z toxikologické laboratoře své fakulty vyžádal zbytek vzorku Ryanovy krve. Ten byl testován pozitivně na MMA (Shoemaker měl ve své laboratoři zavedené metody na testování krve a moče na metabolické poruchy) a podle dodatečné analýzy Shoemakerovy laboratoře neobsahoval toxické množství ethylenglykolu. Shoemaker ohlásil nový výsledek vedení toxikologické laboratoře a fakulta uspořádala k celé záležitosti schůzi seniorních členů. Shoemaker ovšem nebyl seniorním profesorem a měl problémy přesvědčit klinické lékaře, neznalé biochemie a bioanalytické chemie, o správnosti svých analýz. Hlavní autority stále trvaly na původní příčině smrti. Připustily sice, že Ryan mohl trpět MMA, ale absenci letální koncentrace ethylenglykolu přisoudily skladování vzorku. Frustrovaný Shoemaker se nakonec rozhodl vynést celou záležitost mimo fakultu medicíny a obrátil se na tehdejšího děkana fakulty biochemie a molekulární biologie Williama Slye. Ten nechal zopakovat jak test na MMA, tak i analýzu ethylenglykolu, došel ke stejným závěrům jako Shoemaker a o nesrovnalostech dopisem neprodleně informoval vedení celé univerzity.

To byl nakonec rozhodující okamžik, protože vedení každé americké univerzity má panický strach, aby se nezapletlo do jakéhokoli soudního sporu. Aby se co nejdříve problému zbavili, představitelé univerzity po konzultaci s právníky viděli jako nejlepší řešení předat nové poznatky státnímu zástupci McElroyovi. Ten patřil naštěstí k těm, kteří mají smysl pro odpovědnost vůči právu a spravedlnosti. Přestože neměl povinnost případ znovu sám otevírat, kontaktoval tehdy ještě celkem neznámého klinického genetika Piera Rinalda, který je dnes profesorem pediatrie a jednou z „hvězd“ prestižní MayoClinic v Rochesteru v Minnesotě, kde vede jak laboratoř klinické genetiky, tak i laboratoř patologie. Tehdy před dvaceti lety byl relativně mladým absolventem medicíny v italské Padově, kde pak ještě absolvoval doktorské studium a pracoval na dětské klinice. Díky stipendiu absolvoval výzkumnou stáž na Yaleově univerzitě, publikoval o klinické genetice a stal se jedním z průkopníků moderních spektrometrických metod v medicíně. Zřejmě právě proto na něj McElroy dostal doporučení a požádal ho o dodatečnou expertízu. To byl ovšem bezprecedentní krok – státní zástupce shromažďoval důkazy o nevinně odsouzeného! Rinaldo přijal všechny doposud nasbírané expertizy a zděsil se. Podle něj byla jejich kvalita neakceptovatelná a nemohl uvěřit, že byly použity v tak zásadním soudním případu.

O co šlo? Pro analýzu chemického složení v klinických laboratořích se tehdy standardně používala takzvaná plynová chromatografie. Tato metoda je založena na tom, že se složky analyzované směsi vypaří a procházejí úzkou kolonou naplněnou vhodným materiálem. Protože rychlost průchodu záleží na chemické struktuře procházející látky, je pro každou ze složek odlišná. Jednotlivé látky lze na výstupu postupně detekovat nějakým univerzálním čidlem citlivým na organické látky. Každé neznámé složce se potom přiřadí čas, který jí průchod komorou zabral, a ten se srovnává s časem, který za daných experimentálních podmínek dosáhla nějaká známá látka, která byla do směsi přidána. Přepočítáním se pro každou složku směsi získá takzvaný retenční index, a ten je možné porovnat (ať už v jakékoliv datové formě) s tabulkami retenčních indexů známých látek, a tak neznámou látku identifikovat. Takový způsob detekce neznámých látek se používal řadu let a v řadě průmyslových oblastí spolehlivě slouží dodnes.

Problémy nastávají, jakmile jsou vzorky složitější – tedy s více neznámými složkami ve směsi. Na přelomu sedmdesátých a osmdesátých let se proto v literatuře objevily první články, které argumentovaly, že pro environmentální, biologické, medicínské a jiné složité vzorky je zapotřebí látky vystupující z kolony detekovat způsobem, který určí přímo jejich chemickou strukturu, a tím je bezpečně identifikuje. Samotný čas průchodu kolonou může být matoucí, protože směs může obsahovat dvě či více složek, které kolonou projdou za velmi podobnou dobu. A přesně k takové situaci došlo i v tomto případě. Jeden z produktů metabolické poruchy, kyselina propionová, byla při analýze zaměněna za ethylenglykol. Rinaldo a další výzkumné laboratoře použili při pozdějších analýzách spojení plynové chromatografie s takzvanou hmotnostní spektrometrií, tedy metodou, která poskytuje jiná výstupní data pro ethylenglykol a jiná pro kyselinu propionovou. Nespoléhá pouze na čas, nýbrž zjistí o neznámé látce velice přesnou chemickou informaci. Obě látky se tak podařilo jednoznačně odlišit a ukázalo se, že žádný ethylenglykol v mléce ani v Ryanově krvi nikdy nebyl. Každého v této chvíli nejspíše napadne, že v případě, kdy dvě látky od sebe nelze odlišit, je pochopitelně možné udělat chybu na obě strany. Je proto pozoruhodné, že laboratoře měly tendenci odpovědět na otázku, zda je přítomen ethylenglykol, pozitivně, a o možnosti záměny s organickou kyselinou vůbec neuvažovaly. Případ je zřejmě ukázkovým dokladem takzvaného „expectation effect“, respektive „context effect“, což je ve vědě známý a bohužel velmi negativní fenomén, vedoucí ke snaze interpretovat data v souladu s očekáváním či s širším kontextem experimentu.

Stále ovšem zůstával problém krystalů v tkáni. Rinaldo však sesbíral dostatečnou podporu pro tvrzení, že krystaly ve skutečnosti souvisejí s nevhodnou terapií, která byla na údajnou otravu použita. Aby se předešlo rychlému metabolismu ethylenglykolu, používají se jako antidota látky nějakým způsobem podobné, avšak méně toxické (například ethylalkohol), které potom v metabolismu ethylenglykolu konkurují. Na jednotce intenzivní péče postupovali podle příslušné toxikologické rutiny a upravili dávku protijedu podle údajně vysoké krevní koncentrace ethylenglykolu. To v kombinaci s již tak vážným zdravotním stavem vedlo k akutnímu selhání ledvin dítěte a jeho následné smrti. Usazování metabolitu antidota se pak projevilo v histologickém nálezu podobnými krystalky, jako jsou krystalky šťavelanu.

McElroy u obnoveného soudu postupoval zcela bezprecedentně a jménem státu Missouri se Patricii omluvil. Ta byla sice okamžitě propuštěna, ale ukázal se další problém. Patolog, který vypracoval původní zprávu s důvodem úmrtí, odmítl svůj závěr odvolat. „Podepsal jsem pitevní protokol a nevidím důvod pro odvolání svého podpisu,“ řekl Burch. „Pracoval jsem s touto laboratoří mnohokrát a nikdy neudělali žádnou chybu. Neměli by žádný důvod tvrdit, že našli ethyleglykol, kdyby tam žádný nebyl. Takže pokud se mě týká, dítě bylo otráveno. Testy byly provedeny moderní spolehlivou metodou a můj závěr byl a je definitivní.“ Doktor Burch byl ve své pozici zástupce vedoucího koronera ze zákona opevněn tak, že pokud sám odmítal fyzikálně-chemické podstatě problému porozumět, nemohl ho ke změně názoru nikdo donutit. Ryanův úmrtní list tedy i nadále oznamoval jako důvod smrti vraždu ethylenglykolem. Nový nemohl být vystaven, protože matrika je neprůstřelná instituce, což v konzervativních amerických státech platí dokonce dvojnásobně.

Tedy platilo. Tehdy se totiž na scéně objevila další v současnosti mediálně známá osobnost. Právník jménem Robert Ritter se jako advokát známých a bohatých lidí již několik let objevuje na seznamu takzvaných „superlawyers“, ale před dvaceti lety byl fakticky neznámý. Přesto se stal vůbec prvním právníkem v historii, který bezprecedentní žalobou donutil stát Missouri zcela vymazat jedno právní řízení. V soudním sporu dokázal prosadit proti vůli patologa jak zrušení původního úmrtního listu, tak i všechny úřední záznamy o celém obvinění. Když soud rozhodl, že stát Missouri musí zasáhnout do jinak nedotknutelné databáze rodných a úmrtních listů, aféra dospěla až do úřadu guvernéra. Ritter zároveň podal mnohamilionovou žalobu na všechny zainteresované laboratoře, jednotlivé lékaře i nemocnici. Všechna zdravotnická zařízení se nakonec rozhodla přiznat za pochybení plnou odpovědnost a s rodinou se vyrovnala mimosoudně.