Obezita: prostředí, nebo vůle?

Psychiatrie se víc než jiné lékařské obory po celou svou historii potýká s neodbytnou otázkou, co je v chování (a jeho patologii) vrozené a co naučené. Zkoumá interakci vlohy a prostředí, jejich dialektiku, jejich komplementaritu, jejich vzájemnou nezastupitelnost a nenahraditelnost. Ruku v ruce s proměňujícím se důrazem na vnitřní či vnější příčinné složky převládal v psychiatrické léčbě přístup buď moralizující, výchovný, opatrovnický, nebo spíše permisivní, tolerantní, ospravedlňující („pacient za to nemůže, je to nemoc“). K prvnímu má blíže převládající moderní psychoterapie (kognitivně-behaviorální, „přecvičovací“), k druhému biologická psychiatrie (její jediný apel na pacienta je, aby „bral prášky“). Vztah jedince a okolí byl nedávno pozoruhodně nahlédnut na stránkách New York Times a International Herald Tribune (24. 6. 2003) v odlišné oblasti, avšak myšlenkově inspirující per analogiam. Článek s názvem „A supersize problem for supersize culture“ měl podtitul Living in the gorgeyourself environment“, což se dá jen těžko přeložit do češtiny, ale význam je srozumitelný: žijeme v prostředí, kde se všichni – s odpuštěním – přežírají a to má dopad na naše přežírání. Autorka neobviňuje z nekulturní obezity slabošské jedince, co se nedokážou ovládnout a přecpávají se, ani je neospravedlňuje poukazem na jejich odlišné alely genů kódujících dopamin coby transmiter libosti, nýbrž hledá příčinnost tohoto celospolečenského jevu na trase prostředí-jedinec. Upozorňuje, že dnešní americký borůvkový vdolek by dříve nasytil čtyřčlennou rodinu. Ve-likost porcí v restauracích, řetězcích rychlého občerstvení a pizzeriích je monstrózní. Velikost balení zmrzlin a jogurtů se za posledních několik let znásobila. Motorem tohoto vývoje nebyla primárně potřeba zákazníků se nacpávat ale naopak potřeba výrobců co nejvíce prodat. Tato strategie se výrobcům osvědčila, avšak za cenu celonárodního ztloustnutí spojeného s následnými rizikovými faktory. Součástí megatlaku prostředí jsou reklamy a billboardy („Big, big, big Mac“).

Výzkumně se ověřilo, že množství přijaté potravy je spíše než sebeovládáním dáno velikostí nabídky, velikostí porce, reklamou, cenou, dostupností jídla a bohatostí nabídky. Redukční kúry se až dosud zaměřovaly výlučně na omezení příjmu potravy a cvičení. Podceňoval se vliv prostředí a možnosti intervence právě na úrovni prostředí. Studie ukázaly, že pouhá výměna balení kukuřičných lupínků, které se prodávají před kinem, za dvojnásobně velké, vede sama o sobě u každého zákazníka k navýšení objemu zkonzumovaných lupínků v průměru o 45–50 %. Dokonce i když jsou lupínky natvrdlé či nažluklé, vede tento trik k zvýšení jejich spotřeby o 40–45 %. Podobně dramatický vliv má umístění potravy do zorného pole, což prokázaly studie v přirozených podmínkách: dáte-li cukrátka viditelně na stůl v kanceláři, kdokoli jde kolem, zobne si…

Dalším působivým trikem k zvýšení příjmu potravy je „sleva“ či nabídka více chodů (málokdo vynechá celý chod, chce aspoň „ochutnat“). Všechny tyto podněty se kumulují na recepcích a kongresech, kde si pak účastníci stěžují, že mimo nadání vždy přiberou (neznám děkana lékařské fakulty, který by během funkčního období zhubl). V severoamerické kultuře, kde je všechno „big“, kde pizza, zmrzlina i vdolky jsou obrovské a řetězce rychlého občerstvení činí jídlo dostupným, někteří hovoří o „toxickém prostředí“. Znečišťovačem je v tomto případě potravinářský průmysl, který by měl být obviněn a měla by se mu prokázat vina na poškozování zdravotního stavu obyvatelstva asi tak, jako se to postupně daří u průmyslu tabákového. Této iniciativy se ujal prof. John Banzhaf z George Washington University, který již vedl spory proti tabákovým koncernům a nyní obrátil svou energii k reformování systému rychlého občerstvení (fast food). Tento vývoj má ale také své odpůrce, kterým naskočí husí kůže vždy, když se v Americe něče o chopí právníci. Tito skeptici zdůrazňují, že chce-li někdo menší vdolek, zpravidla ho také dostane. Tento spor připomíná české polemiky o vzdělávací úloze televize: když se vám Nova nelíbí, tak na ni nekoukejte, nikdo vám nebrání pustit si místo toho na ČT2 cestopisný dokument. Všichni se ale dnes shodují v jednom: úloha prostředí byla podceněna. Stále víc solidních studií ukazuje, že množství jídla, které člověk sní, je do značné míry dáno způsobem, jakým je nabízeno, servírováno a prodáváno. Lidé vypijí více tekutiny ze širokých nízkých sklenic než z úzkých a vysokých, ačkoliv se domnívají, že je to obráceně. Studie provedené se školními automaty na potraviny prokázaly, že označovat jídlo za „zdravé“ či „s nízkým obsahem tuku“ má nepatrný efekt v porovnání s cenou.

Pohlížíme-li na nastupující antiobézní módní vlnu v USA jako na příspěvek k zhodnocení úlohy prostředí v behavioristickém smyslu, nemůže nás nenapadnout paralela s adopčními studiemi,^{1) 2)} které ukázaly určující vliv mateřského chování pokusných potkanů nejen na chování potomků, ale také na jejich neurobiologický profil.