Původce lymské boreliózy a psychické poruchy

Znalost příčin nemoci je prvním krokem k její úspěšné léčbě. Počátkem 20. století trpělo 10–15 % pacientů přijímaných do psychiatrických ústavů poměrně typickými příznaky, označovanými jako progresivní paralýza (dementia paralytica). Onemocnění začínalo drobnými kognitivními a emočními změnami. Pacienti se hůře soustředili, bývali rozladění, podráždění. Postupně ztráceli paměť, zapomínali jména a prázdná místa ve vzpomínkách se snažili zaplnit vymyšlenými detaily. Asi polovina pacientů vykazovala příznaky demence, u dalších převládala deprese, vztahovačnost a psychotické nebo manické příznaky. Jak nemoc pokračovala, postižené osoby postupně ztrácely svalové napětí, nedokázaly koordinovat jemné pohyby, objevovaly se u nich záchvaty, obrny, potom úplné ochrnutí a nakonec (téměř ve 100 % případů) smrt. Mezi psychiatry se tradovalo, že pokud některý z těchto pacientů přežil, netrpěl progresivní paralýzou.

Od konkvistadorů k penicilinu

Příčina záhadné a zhoubné choroby zůstávala dlouho neznámá. Léčba neexistovala. Nemocné zprvu izolovali v leprosáriích. Zkoušely se různé léčebné postupy, které byly většinou neefektivní, mnohdy dokonce škodlivé. ¹⁾ Tak to šlo až do roku 1905, kdy F. R. Schaudinn a E. Hoffmann objevili původce syfilidy – spirochétu Treponema pallidum. Syfilis je velmi stará choroba, která se přenáší pohlavním stykem. Do Evropy ji zřejmě v 15. století přivlekli z Nového světa španělští konkvistadoři. (Pozn. red.: Není to jediná teorie, možná se syfilis objevila v Evropě mnohem dříve, viz E. Vlček, Vesmír 75, 78, 1996/2.)

Poněkud svérázným způsobem přispěl k objasnění příčiny progresivní paralýzy rakouský sexuolog R. von Kraft-Ebing. Zjistil, že podávání séra pacientů s progresivní paralýzou vyvolalo syfilis u lidí dosud neinfikovaných. V roce 1913 nalezli H. Noguchi a C. R. Moore přítomnost treponemy v mozcích zemřelých paralytiků a prokázali, že progresivní paralýza je pozdní projev syfilitické infekce. Poprvé v historii medicíny byla potvrzena biologická podstata duševní choroby. Nepřítel byl identifikován a bylo jen otázkou času, kdy se proti němu najde vhodná zbraň.

Bakteriologové brzy zjistili, že treponemy jsou citlivé na arzen a jeho soli. Paul Ehrlich ²⁾ zkoušel v laboratoři plné syfilitických krys jednu sloučeninu arzenu za druhou. Teprve 606. sloučenina dokázala treponemy zahubit, aniž zahubila samotné krysy. Tato látka, zvaná salvarsan, byla prvním výrazným léčebným úspěchem. (Pozn. red.: O historii léčby viz podrobněji článek H. Zákoutské, Vesmír 77, 506, 1998/9 a tabulku. )

Úzkoprsá část veřejnosti však objev příliš neocenila. Domnívala se, že možnost léčby pohlavně přenosné choroby povede k uvolnění morálky. Pokrok však nelze zastavit. Roku 1929 následoval další velký průlom – A. Flemming a E. Chain objevili penicilin. Syfilis se jím začala léčit r. 1943, přičemž úspěch léčby byl absolutní. Dnes je progresivní paralýza vzácnou chorobou. Její bizarní klinický obraz s pohybovými poruchami, velikášstvím a výbuchy vzteku – denní chléb kolegů před 100 lety – je znám již pouze z hereckého ztvárnění Petrem Čepkem ve filmu Petrolejové lampy. Podobné vymýcení některé z velmi rozšířených psychiatrických chorob se od té doby bohužel neopakovalo.

Vrána k vráně sedá

Tím však příběh treponemy nekončí. V roce 1975 studoval Allen Steere a jeho kolegové z Yale epidemii zánětu kloubů v městečku Old Lyme v Connecticutu. Časem se ukázalo, že lymská artritida, kterou popsali, je komplexním onemocněním známým i v Evropě pod označením Banwarthův syndrom. V roce 1982 identifikoval doktor W. Burgdorfer se spolupracovníky v klíštěti (Ixodes dammini) spirochétu, kterou nalezli i u několika pacientů s lymskou nemocí. Původce nemoci, který dostal název Borrelia burgdorferi, je blízkým příbuzným treponemy a patří spolu s ní do čeledi Treponemataceae. Borelii přenášejí klíšťata a dnes je borelióza v Evropě i ve Spojených státech velmi rozšířenou chorobou. Syfilis a lymská nemoc mají mnoho společných znaků. Obě nemoci probíhají v klinicky odlišitelných stadiích a postihují řadu tělesných systémů (srdce, mozek, kůži, klouby a kosti). Treponema i borelie používají podobné mechanizmy k obelstění hostitelova imunitního systému. Obě spirochéty pronikají hned v prvních týdnech infekce do centrální nervové soustavy. Mají výraznou afinitu k nervové tkáni, kde mohou velmi dlouho přežívat v latentní podobě. Klinické projevy obou chorob se tak mohou objevit až roky po nákaze. Treponema pallidum si mnohočetností vyvolávaných klinických projevů získala přezdívku Velký imitátor. Její následovnice Borrelia burgdorferi za ní v tomto ohledu nijak nezůstává pozadu, a proto se jí začalo říkat Nový velký imitátor.

Zamlžený mozek

Při představě devastujících psychických příznaků neurosyfilidy a zvážení podobnosti obou bakterií se naskýtá otázka, zda i Borrelia burgdorferi nemůže způsobovat poruchy psychiky. Co když část psychiatrických pacientů trpí následky infekce borelií a pomohla by jim léčba antibiotiky spíše než psychofarmaky? Je s podivem, že tato hypotéza byla doposud jen málo testována. Nicméně i sporadické důkazy, které máme, naznačují, že by na ní mohlo něco být. Pacienti s neurologickými formami boreliózy trpí řadou neuropsychologických projevů. Typické jsou poruchy krátkodobé paměti, nesoustředěnost, roztěkanost, neschopnost vybavit si slova, zaměňování slov, nově vzniklé poruchy čtení, přechodná dezorientace. Pacienti často uvádějí, že mají pocit, jako by byl jejich mozek zamlžený. Příznaky mohou dosahovat až intenzity demence. Poruchy paměti se nezdají být sekundární, neboť nesouvisejí s množstvím tělesných příznaků ani s přítomností deprese. U části pacientů s pozdní lymskou encefalopatií (pokročilým stadiem boreliózy) se po antibiotické léčbě zlepší paměť, schopnost soustředění, pozornost i psychomotorické funkce. V literatuře existuje řada kazuistik (klinických pozorování) spojujících lymskou boreliózu s psychopatologií (viz rámeček).

Souvisí infekce borelií s duševními poruchami?

V Psychiatrickém centru Praha jsme se na popud profesora J. Libigera pokusili zjistit případný vztah mezi infekcí borelií a psychopatologií ještě jiným způsobem. Identifikovat samotnou borelii v organizmu hostitele je velmi obtížné. Zanechává však po sobě stopy – specifické protilátky. Přítomnost protilátek je poměrně citlivým důkazem kontaktu daného jedince s borelií. Mezi lety 1995 až 1999 stanovil tým D. Janovské v Národní referenční laboratoři pro lymskou boreliózu volné a v imunokomplexech vázané protilátky proti borelii u všech 926 pacientů přijatých za ono období na kliniku Psychiatrického centra v Praze. Opakované hospitalizace pacientů nebyly započítávány. Jako kontrola sloužil soubor 884 zdravých dobrovolníků, vyšetřených ve stejném období v rámci serologického přehledu lymské boreliózy v České republice. Vyšší zastoupení osob s pozitivními hladinami protilátek proti borelii v psychiatrické skupině ve srovnání se zdravými dobrovolníky by naznačovalo vztah mezi infekcí borelií a nemocností duševními chorobami.

Při primární analýze se ukázala zajímavá skutečnost. Mezi psychiatrickými pacienty bylo alespoň v jedné třídě protilátek 332 pacientů pozitivních (36 %). V kontrolní skupině to bylo pouze 163 osob (18 %), což je statisticky vysoce významný rozdíl. Obě skupiny se však lišily průměrným věkem a pohlavím. Psychiatričtí pacienti byli o něco starší než kontroly a bylo mezi nimi méně mužů. Infekce borelií je častější u žen a její zastoupení v populaci stoupá s věkem. Pozorované rozdíly tedy mohlo způsobit vyšší zastoupení žen a starších osob v experimentální skupině. Abychom této chybě předešli, vybrali jsme ke každému psychiatrickému pacientovi zdravou osobu stejného pohlaví a věku. Pacienti, k nimž neexistoval v kontrolní skupině vhodný protějšek, byli z analýzy vyřazeni. Každá z takto spárovaných skupin obsahovala 499 osob.

I po párování bylo alespoň v jedné ze sledovaných protilátkových tříd pozitivních 166 pacientů (33 %) a jen 94 kontrolních subjektů (19 %). Opět jde o statisticky vysoce významný rozdíl. Známky kontaktu s borelií vykazuje třetina psychiatrických pacientů oproti pětině zdravých kontrolních osob.

Hospitalizace a životní styl

Lze vyšší zastoupení seropozitivních pacientů vysvětlit nějak jinak? Může např. jít o falešně pozitivní výsledky? Metoda ELISA, použitá pro stanovení protilátek, vychází pozitivně i u pacientů trpících jinými chorobami než lymskou boreliózou (např. infekční mononukleózou, planými neštovicemi, cytomegalickou virózou, spirochétovými infekcemi, syfilidou, ale i třeba revmatickými onemocněními). Řada z těchto nemocí je rovněž spojována s psychiatrickými symptomy. Výskyt těchto nemocí je však významně nižší než výskyt lymské boreliózy, popřípadě mají poměrně charakteristický klinický obraz a je nepravděpodobné, že by zůstaly nediagnostikovány a pacienti by se léčili na psychiatrii místo na infekčním nebo revmatologickém oddělení.

Abychom riziko falešně pozitivních výsledků snížili, provedli jsme u podskupiny vzorků (bylo jich 221) kontrolu výsledků jinou, specifičtější metodou (konkrétně metodou rekombinantního imunoblotu). Ta potvrdila výsledky zjištěné metodou ELISA v 93 % případů. Pravděpodobná není ani chyba v laboratorních testech, neboť vzorky obou skupin byly analyzovány ve stejné laboratoři. Laboratorní nebo metodologické aspekty při stanovování protilátek tedy zřejmě popsané výsledky nezkreslily. Existují jiná vysvětlení?

Je možné, že vysoký výskyt protilátek u psychiatrických pacientů je důsledkem jejich hospitalizace v psychiatrických zařízeních, nikoli jejich příčinou. Psychiatrické kliniky a léčebny se často nacházejí v parcích s listnatými stromy, kde se mohou ve velkém množství vyskytovat infikovaná klíšťata. Pacienti takových zařízení tedy mohou být vystaveni vyššímu riziku nákazy. To se však také zdá málo pravděpodobné. Pacienti byli sérologicky vyšetřováni ihned po přijetí. Protilátky proti borelii se objevují teprve zhruba 4–6 týdnů po nákaze. Nelze však vyloučit možnost, že někteří pacienti byli infekci vystaveni při možných předchozích pobytech v podobných zařízeních.

Je také možné, že se skupina psychiatrických pacientů od zdravé populace lišila životním stylem, který může představovat vyšší riziko nákazy borelií, někteří pacienti se např. mohli v důsledku choroby na čas stát bezdomovci. To se ale zřejmě týkalo jen malého procenta vyšetřovaných osob a pouze krátkodobě. Všichni pacienti uvedli adresu trvalého bydliště.

Nejpravděpodobnější vysvětlení

Pravděpodobná zůstává možnost vztahu mezi infekcí borelií a nemocností duševními chorobami. Je možné, že jde o souběh dvou nezávislých jevů. Pacienti citlivější k psychopatologii mohou být v důsledku genetických nebo nitroděložních faktorů citlivější také k infekci borelií či k jejímu neurotoxickému působení. Další možností je kauzální vztah, kdy infekce borelií přímo vyvolává psychiatrické symptomy. Mohla by to dělat různými způsoby – poškozením infikované tkáně, nastartováním zánětlivé reakce, poškozením cév, a tedy zhoršeným zásobováním některých oblastí mozku, aktivací imunitní reakce, která se může zaměřit i proti vlastním tkáním. Pro všechny tyto mechanizmy působení existují experimentální doklady. Navíc se o nich vážně uvažuje v etiologii některých neurodegenerativních onemocnění (např. Alzheimerovy demence, viz Vesmír 81, 11, 2002/1), ale i schizofrenie.

V našem vzorku byli pacienti s prakticky všemi hlavními psychiatrickými diagnózami. Je otázkou, jak může stejný infekční činitel způsobit odlišné psychiatrické poruchy. Teoreticky by se příznaky mohly lišit podle místa a typu poškození vyvolaného borelií. Je ale také možné, že infekce je jen nespecifickým spouštěcím faktorem, vyvolávajícím psychopatologii u jedince, který je k tomu z různých důvodů náchylný. Odpovědi na některé z těchto otázek by mohly přinést srovnání klinických charakteristik séropozitivních a séronegativních psychiatrických pacientů, na kterém pracujeme.

Antibiotika, nebo psychofarmaka?

Pouze vysoké hladiny protilátek k diagnóze lymské boreliózy nestačí. Jak se potvrdilo v naší studii, i řada zdravých osob se setkala s borelií a netrpí (alespoň zatím) klinickými projevy infekce. Centrum pro kontrolu nemocí v USA vyžaduje pro určení diagnózy lymské boreliózy a k zahájení antibiotické léčby, aby pacient kromě vysokých hladin protilátek trpěl některým z klinických příznaků boreliózy. Problém je v tom, že psychické poruchy zatím mezi typické klinické příznaky nepatří, i když by možná měly. Bylo by zajímavé zjistit, jak by séropozitivní psychiatričtí pacienti reagovali na léčbu antibiotiky. Je možné, že by jim pomohla více než psychofarmaka.

Naše výsledky naznačují, že přes 10 % hospitalizovaných psychiatrických pacientů (33 %–19 % pozitivních i ve zdravé populaci) trpí projevy infekce borelií. Potvrzení tohoto nálezu by mělo využití jak v diagnostice, tak v léčbě duševních poruch.