Patnáct let od Černobylu – 2. část

V prvních měsících po černobylské havárii shromáždili lékaři a biologové data především o bezprostředních následcích ozáření, sledováno bylo 237 osob. Průzkum pozdních následků se týkal mnohem většího počtu lidí a sběr dat byl zatížen spoustou nepřesností. Seriózní výsledky přinesly lékařské studie o leukemii, rakovině štítné žlázy, rakovině močového měchýře, rakovině prsu a vlivu ionizujícího záření na imunitu (viz Vesmír 80, 212, 2001/4).

I neodborníkovi je jasné, že věrohodnost závěrů bude záležet na vysokém metodickém standardu skupinových šetření. Ideálem je získat pro jednotlivce co nejpřesnější odhad dávky a její prostorové i časové distribuce v těle. Když to studie, které jsou k dispozici, neumožňují, je žádoucí alespoň znalost středních dávek na hlavu či jen odhad dávky kolektivní.

Důležitá je úplnost sběru dat o výskytu sledovaných ukazatelů: morbidity (počtu nemocných v poměru vůči celkovému počtu obyvatel) nebo mortality (počtu zemřelých vůči celkovému počtu). Jen vzácně bývá možné získat úplné patologické nálezy včetně histologie. Úplnost dat znamená v případě nádorů jejich dlouhodobé sledování – nejlépe až do dožití sledované skupiny. Významný je výběr kontrolní populace.

Sledování pozdních následků Hirošimy a Nagasaki

Jestliže zkoumáme splnění těchto požadavků ve studiích organizovaných v SSSR a ve třech následnických státech, které byly spadem radioaktivních látek postiženy, nabízí se srovnání s výzkumem následků u japonského obyvatelstva ozářeného v roce 1945 v Hirošimě a Nagasaki.

V Japonsku byl výzkum pozdních následků velkoryse založen brzy po skončení války a zůstal přes změny organizační struktury badatelského pracoviště víceméně v jedněch rukou. Nejprve výzkum připravovala Spojená americko-japonská komise a roku 1947 na její činnost navázala nově utvořené Komise pro zasažené atomovou bombou, jejíž výzkum řídila a sponzorovala americká Národní akademie věd. V roce 1975 instituce přešla pod japonskou správu a přijala nový název Nadace pro výzkum radiačních účinků, který již ukazuje na biomedicínské zaměření. Zkušení epidemiologové si zajistili důkladnou evidenci obyvatel, nejprve využili kartotéku pro přídělový systém potravin, později tradiční matrikový systém (koseki) – záznamy vedené v místě domovské příslušnosti (honseki). Sčítání lidu ze dne 1. 10. 1945 využili jako startovací datum sledování pozdních účinků. Jako srovnávací hodnoty („kontroly“) mohly sloužit dobře vedené celonárodní zdravotnické statistiky. Projekt byl příkladem studie v uzavřené populaci a mezi konečné podmínky pro výběr lidí do Master Sample (asi 100 000 osob) patřila mj. expozice v okruhu 10 km od hypocentra výbuchu. V průběhu let byly v několika průřezových studiích upřesňovány dávky, které obdrželi členové souboru. Posledně se tak stalo v r. 1986 a přehodnocení dávek mělo významný vliv na odvození kvantitativních parametrů – koeficientů rizika (viz také Vesmír 74, 365, 1995/7). Studie pokračují do dnešních dnů a vydobyly si vysokou prestiž. Vedle svého hlavního cíle, specifikovat vliv ozáření na vznik nádorů jednotlivých orgánů a tkání a posoudit vlivy na ozářený plod a potomstvo ozářených rodičů, přinesl výzkum řadu cenných výsledků v oblasti chromozomových či molekulárněbiologických odchylek.

Pozdní následky Černobylu

Organizace výzkumu pozdních následků Černobylu trpěla v SSSR řadou nedostatků, které se do jisté míry ještě prohloubily převedením registrů do působnosti jednotlivých následnických států. Ztratila se tím jednotnost přístupu, protože míra koordinace studií je nedostatečná, zřejmě jak z důvodů organizačních, tak z důvodů politických.

Roku 1987 byl založen Všesvazový klinicko-dozimetrický registr, jehož koordinací bylo pověřeno Radiologické výzkumné centrum v Obninsku. Registr byl hierarchicky organizován podle územního principu: republika – oblast – okres. Do roku 1991 registr zahrnul celkem 659 292 osob, které patřily do některé ze čtyř skupin určených k sledování.

Registr byl pojat jako otevřený, to znamená, že během let počet registrovaných případů narůstal. Například v Ruské federaci stoupl od r. 1987 do r. 1995 počet registrovaných ve všech skupinách asi čtyřnásobně, v Bělorusku v tomtéž období počty registrovaných likvidátorů asi trojnásobně. Zdá se, že obyvatelé mají zájem o registraci v těchto souborech, protože jim z toho plynou sociální výhody. Nárůst lze vysvětlit i tím, že se měnily právní přepisy o invaliditě a nezpůsobilosti k práci. V r. 1991 vyšel v Ruské federaci zákon, který umožňuje u registrovaných osob přiznat příčinnou souvislost s ozářením a tomu odpovídající odškodnění u nemoci, invalidity a smrti nezávisle na dávce, kterou jedinec obdržel. Účelový vstup zejména starších a nemocných lidí do registru může v pozdějších letech vést k statistické chybě (zkreslení), neboť se tím změní struktura populace vzhledem k původnímu souboru. Zároveň je zřejmé, že přiznání sociálních výhod (tedy ani registrace nemocí, na něž jsou výhody vázány) nemůže být kritériem pro vyhodnocování zdravotních následků havárie.

Formálně vedení těchto registrů v následnických státech SSSR pokračuje, je stanoveno pravidelné roční vyšetřování členů souborů lékařem v poliklinické části okresní nemocnice. Výsledek se zaznamenává na jednotný formulář, který se odesílá do registru vyššího územního celku. Při zpracování dat se projevuje řada nedostatků, kódování poruch zdravotního stavu je nejednotné, není vždy respektována mezinárodní klasifikace Světové zdravotnické organizace, nejsou uplatňovány standardní postupy verifikace kvality a úplnosti registrace. Překážkou je i absence individuální kódované identifikace obyvatel (rodných čísel), neboť identifikace podle jmen způsobuje obtíže např. pro nejednotnost pravopisu, přepis jména do ruštiny z jazyka národnostních menšin apod. Pro konečné vyhodnocení dat je třeba posoudit i vedení registrů o zdravotním stavu obyvatelstva souhrnně a podle jednotlivých kategorií chorob v minulosti. Zde je třeba vedle nedostatků v organizační a administrativní úrovni těchto registrů uvést i odlišnou základní koncepci jejich účelu v porovnání se západními zeměmi. V SSSR bylo cílem zdravotnické statistiky získat především podklady pro plánování zdravotní péče řízené státem, v západních zemích byly registry budovány především pro výzkum frekvence a příčin nádorů či jiných onemocnění.

Registry dat

Výzkum pozdních účinků Černobylu se neopírá jen o popsaný základní registr. Řada dat, o nichž byla zmínka již v první části, je výsledkem sledování v užších skupinách populace. Specializované registry se týkají především nádorových onemocnění. Na leukemii jsou zaměřeny státní registry v Minsku (pro Bělorusko), Bryansku (pro Ruskou federaci) a v Kyjevě (v rámci Ukrajinského centra radiační medicíny). Podobně existuje trojice státních registrů pro nádory štítné žlázy, v Kyjevě je gestorem těchto šetření Endokrinologický institut. Jiným centrem onkologických šetření je Běloruský registr nádorů u dětí. Na osoby s předpokládaným ozářením vyššími dávkami je zaměřeno několik specializovaných registrů Ruské federace. Registr profesionálních pracovníků se zdroji ionizujícího záření – účastníků záchranných prací – zahrnuje nyní 18 600 osob, z nichž asi u poloviny jsou stanoveny osobní dávky. Dozimetrická šetření pokračují. Gestorem studie je Institut biofyziky ministerstva zdravotnictví v Moskvě, který spolupracuje se 70 vybranými zdravotnickými pracovišti. Vojenská akademie v Petrohradu spravuje registr likvidátorů z řad armády, sleduje zdravotní stav asi 15 000 osob, dalších 40 000 je sledováno v civilní zdravotnické síti. Institut leteckého zdravotnictví organizuje výzkum pilotů a posádek helikoptér nasazených v době radioaktivních úniků při havárii v Černobylu a ozářených při přeletech nad elektrárnou. Všichni ozáření po celém těle nad 0,25 Gy podstoupili diagnostickou hospitalizaci, akutní nemoc z ozáření však zjištěna nebyla.

Vedle informace o vzniku pozdních nádorů se od studií očekává i stanovisko k ozáření plodu matky, která byla vystavena záření během těhotenství, a o vrozených poruchách u dětí ozářených rodičů. Tato šetření jsou ztížena tím, že registrace vrozených poruch a malformací byla v bývalém SSSR na nízké úrovni. V Bělorusku bylo zavedeno povinné hlášení taxativně vyjmenovaných vrozených poruch teprve od r. 1979. Teprve po roce 1986 se kvalita a úplnost registrace vrozených vad zlepšuje, ale i zde se projeví nesnáze při hodnocení dlouhodobých trendů.

K doplnění představy o organizaci a rozsahu zdravotnických šetření je třeba se zmínit o řadě dvoustranných projektů převážně se státy západní Evropy, z nichž mnohé zahrnovaly nabídku zdravotnických služeb v rámci humanitární pomoci. Proběhly také dva větší mezinárodní projekty, v letech 1990–1991 International Chernobyl Project sponzorovaný Mezinárodní agenturou pro atomovou energii a r. 1992–1995 International Programme on the Health Effects of Chernobyl Accident (IPHECA), který byl koordinován Světovou zdravotnickou organizací. Žádný z nich není možno pokládat za reprezentativní a souhrnné zpracování problematiky zdravotních následků.

Z přehledu způsobu organizace skupinových šetření jsou patrné jejich nedostatky a je zřejmý rozdíl proti obdobnému výzkumu ve velkých populačních skupinách v Japonsku. Přesto i za těchto podmínek lze vytěžit z publikovaných pozorování cenná data. Patří k zásadám epidemiologů, že hledají přiměřené metody zpracování dat i pro data neúplná nebo zatížená určitým zkreslením.