Lékaři a farmaceutické firmy

V poslední době vzrůstá tlak farmaceutických společností na lékaře, a to jak v běžné praxi, tak v akademických centrech. Vzrůstá i hmotná a finanční zainteresovanost lékařů a v důsledku toho se mění jejich přístup k předepisování léků. Komplikovanost vztahů mezi lékaři a farmaceutickým průmyslem se projevuje i v odborných publikacích, a proto by bylo dobré, kdyby byla přijata pravidla, která by autorům článků stanovila povinnost zveřejnit své finanční vztahy s farmaceutickými společnostmi. ¹⁾

Snaha farmaceutických společností ovlivnit kvalitu i kvantitu předpisovaných léků dosáhla během posledních dvaceti let nebývalých rozměrů. Kupříkladu návštěvníci Výroční konference Americké psychiatrické asociace mívají dojem, že jsou na farmaceutickém veletrhu. Počet sympozií organizovaných farmaceutickými firmami rok od roku vzrůstá a jezdí na ně čím dál více posluchačů. Je to tím, že tam jednak přednášejí nejvýznamnější odborníci, jednak se účastníkům v kteroukoli denní dobu nabízí spousta kvalitního jídla a mnoho materiálů zdarma.

Americká psychiatrická asociace tuto praxi obhajuje, protože ji její členové vyžadují. Za možnost uspořádat sympozium platí každá farmaceutická společnost vysoký poplatek. Převedeno na koruny je to více než 1 milion za sympozium (i když cenové relace v USA jsou jiné). Americká psychiatrická asociace tedy na každé konferenci vydělá a zkrátka nepřijdou ani pozvaní význační odborníci.

Farmaceutické společnosti a lékaři v praxi

Zástupci některých farmaceutických společností v USA navštěvují ordinace vybraných lékařů alespoň jednou za měsíc a „časté předepisovače“ i dvakrát týdně. Poskytují jim propagační materiály, vzorky léků (v České republice se je pak někteří lékaři snaží prodat lékárníkům, což ve Spojených státech není možné), dárky, různá jídla (dovážejí jim obědy z restaurací), podporu cest na kongresy, lokální sympozia a další vzdělávání. Neodvážili by se ale nabídnout lékaři za zvýšené předepisování léku peníze (což prý se v České republice občas stane). Odhaduje se, že farmaceutické společnosti utratí ve Spojených státech ročně 11 miliard dolarů na propagaci a marketing, tj. zhruba 8000 až 13 000 dolarů na jednoho lékaře za rok!

V lednu 2000 vyšel v časopise Americké lékařské asociace JAMA článek s podtitulem „Je dárek vůbec někdy jen dárek?“ Vyplývá z něj, že interakce mezi lékaři a zástupci farmaceutických společností je všeobecně schvalována a začíná již během studia na lékařské fakultě. Častým setkáváním s firemními zástupci lékaři své názory mění, požadují pak změny v nemocničním lékopisu apod. Kurzy dalšího vzdělávání podporované farmaceutickou společností zdůrazňují především přednosti léku, který tato společnost vyrábí, takže předepisování léků je tím nepochybně ovlivněno.

V redakčním komentáři k zmíněnému článku R. M. Tenery mladší zdůrazňuje, že lékaři nemají brát jako absolutní pravdu vše, co jim zástupci farmaceutických společností říkají. Poukazuje na to, že s opulentními dary je spojena hmotná zainteresovanost. Každý oběd či dárek nemusí být neetický, nicméně nárůst „finančních pobídek“ volá po vytvoření směrnic či pravidel styku mezi lékaři a zástupci farmaceutických společností. Pravidla by podle Teneryho měla vzniknout součinností mezi lékařskými společnostmi, farmaceutickými společnostmi a představiteli dalšího vzdělávání lékařů.

Farmaceutické společnosti a lékaři v akademických centrech

Podle některých autorů nejsou hlavní neřestí styky farmaceutických společností s lékaři v praxi, ale jejich styky se zkorumpovanými experty z akademických center. Jde o vztahy velmi složité.

Uveďme alespoň příklad. Šéfredaktorka New England Journal of Medicine M. Angellová připojila k článku N. H. Kellera s řadou kolegů poznámku, která říká zhruba toto: Zásady a pravidla našeho časopisu vyžadují, aby autoři originálních článků (studií s daty) zveřejnili veškeré finanční vztahy se společnostmi vyrábějícími studovaný, nebo naopak konkurující produkt. V případě tohoto článku je detailní zveřejnění zmíněných vztahů tolika autorů nepraktické a jejich rozsáhlé finanční vztahy jsou nepřehledné. Čtenář zjistí, že až na jednoho (B. A.) měli všichni autoři vztahy s finančním sponzorem studie, firmou Bristol-Myers Squibb, a ve většině případů i finanční vztahy (tj. výzkumné granty, honoráře, účast v radách či výborech odborných poradců společností) s mnoha jinými společnostmi vyrábějícími psychofarmaka. Dva z dalších 17 autorů (zřejmě méně významní výzkumníci z center, kde jsou hlavní autoři šéfy) jsou zaměstnanci firmy Bristol-Myers Squibb, pět nemělo další relevantní finanční vztahy a ostatní měli různé finanční vztahy podobné jako hlavní autoři. ²⁾

V roce 1984 byl New England Journal of Medicine prvním časopisem, který začal vyžadovat plné zveřejnění finančních vztahů svých autorů. Tenkrát ovšem nikdo nepředvídal, jak rozsáhlé a komplikované vztahy mezi klinickými výzkumníky a farmaceutickými společnostmi vyvstanou. Příkladem je článek N. H. Kellera a jeho kolegů. New England Journal of Medicine vyžaduje, aby redakční úvod k důležité studii psal někdo, kdo nemá vůbec žádné finanční vztahy ke společnostem vyrábějícím produkt, jímž se studie zabývá. Bylo však těžké najít člověka, který by měl potřebné znalosti a zároveň neměl finanční vztah k výrobcům antidepresiv. Nakonec ho našli až ve Skotsku...

M. Angellová se zamýšlí nad složitostí vztahů mezi akademickými centry a farmaceutickými společnostmi. Dnes je dostatek důkazů o tom, že výzkumníci s finančními vztahy prezentují s větší pravděpodobností výsledky příznivé výrobkům společností, s nimiž mají finanční vztahy. Mnohé lékařské fakulty mají přísné směrnice, ale většina fakult (včetně Harvardu) je v poslední době „změkčuje“. Lékařské fakulty potřebují peníze a také se obávají, že klesne jejich konkurenceschopnost vůči privátním centrům klinického výzkumu.

Z nejasných vztahů mezi akademickými centry a farmaceutickým průmyslem plynou různá nebezpečí. Studenti a klinici se spoléhají na některé léky a přístroje více, než by měli. Mladí lékaři se učí chybnému závěru, že pro každý problém existuje pilulka, a zvykají si na dárky a finanční podporu ovlivňující jejich další vzdělávání. Akademická centra jako celek se chovají podobně. Navíc lékaři provádějící v akademických centrech výzkum pro farmaceutické firmy jsou rozptylováni a nevěnují se náležitě výuce ani svým hlavním akademickým povinnostem. Podle M. Angellové by se měl zástupcům farmaceutických společností zakázat přístup do akademických institucí. Využívání akademických center farmaceutickým průmyslem k výzkumu, z nějž má zisk pouze průmysl, přirovnává M. Angellová k faustovské dohodě. Je ovšem třeba poznamenat, že ne všechny studie potvrzují vliv farmaceutických společností na praxi při předpisování léků. ³⁾

Jak se „faustovské dohodě“ vyhnout?

Farmaceutické firmy mají prokazatelný vliv jak na lékaře a jejich zvyky v předpisování léků, tak na akademická centra. Tento vliv narůstá, zintezivňuje se a je zřejmý i v psychiatrii. Rozdíly mezi nejnovějšími psychofarmaky jsou často nepatrné a vyžadují zasvěcené znalosti vedlejších účinků. Právě v tomto směru vyvíjejí farmaceutické firmy tlak na lékaře. Zdůrazňují rozdíly ve vedlejších příznacích a pomlouvají produkty konkurenčních společností. K tomuto tlaku využívají nejrůznější prostředky, od malých dárků přes opulentní večeře až k plně hrazeným výletům za oceán. Hmotná zainteresovanost akademických expertů farmaceutickým průmyslem je dalším znepokojujícím trendem, jehož se v různé míře zúčastňujeme všichni. Jak se tedy těmto vlivům bránit?

Souhlasím s Tenerym a Angellovou, že vztahy mezi lékaři a farmaceutickým průmyslem je třeba upravit směrnicemi, na nichž by se měly podílet hlavně lékařské společnosti, lékařská komora a zástupci farmaceutického průmyslu. Vytvoření takových směrnic by snad mohlo předejít politické a legislativní regulaci těchto vztahů. Dále navrhuji, aby se omezily či upravily styky farmaceutických firem s mediky a začínajícími lékaři, či aby tyto styky probíhaly s určitou supervizí učitelů, finančně nezainteresovaných v podnikání příslušných firem.

Nakonec navrhuji, aby české lékařské časopisy zavedly po vzoru ostatních zemí povinné přiznání finančních vztahů (Disclosure) u všech publikovaných původních prací, krátkých sdělení a souhrnných článků. ⁴⁾