Rezistence na antibiotika

Chci poděkovat za krásný přehledný článek. Jsou zde srozumitelně popsány základní mechanizmy rezistence, historie antibiotik, molekulární biologie i genetika rezistence. Klobouk dolů před autorem, který dokáže „vypíchnout“ to důležité a sestavit z toho tak pěkný článek. Přesto se jako klinický mikrobiolog pozastavím nad dvěma formulacemi, které nepovažuji za šťastné:

1. „Dnes je až 40 % klinických kmenů běžné bakterie Staphylococcus aureus rezistentních vůči penicilinu a zdá se, že stafylokokové infekce mohou být spolehlivě léčeny pouze vankomycinem.“
2. „Cesty k nápravě nebo alespoň zlepšení současné situace jsou v podstatě dvě: nepoužívat antibiotikum, vůči němuž infekční bakterie začínají být rezistentní, a hledat nové látky a nové léčebné postupy.“

První věta budí dojem (byť tak jistě nebyla míněna), že neexistuje nic mezi penicilinem a vankomycinem. Klinická praxe je ovšem taková, že penicilin se nepoužívá právě pro vysoké procento rezistencí, vankomycin se nepoužívá jednak proto, aby zůstal zachován coby antibiotikum rezervní, jednak proto, že je toxický. Používá se oxacilin, cefalosporiny, makrolidy, méně i tetracyklin, aminoglykosidy a linkosamidy. Na kterékoli z nich může být stafylokok rezistentní, ale většinou lze nalézt antibiotikum, na něž je stafylokok citlivý.

Nejde o to používat „zaručeně účinná“ antibiotika, ale naopak, používat antibiotika co „nejobyčejnější“ – za předpokladu, že je pacientův kmen na dané antibiotikum citlivý a že nehrozí akutní riziko přenosu rezistence. Kliničtí mikrobiologové si zpravidla ta nejúčinnější antibiotika (vankomycin, karbapenemy, cefalosporiny I., II. a IV. generace) nechávají jako „železnou rezervu“.

Ještě mám poznámku k členění jinak nádherné a velice přehledné tabulky na s. 30–31. Chápu, že se autor zdráhá přijmout chemoterapeutika mezi antibiotika, nicméně myslím, že zejména chinolonová chemoterapeutika by si zasloužila důstojnější místo. Znovu opakuji, že článek jako takový hodnotím velice kladně.

Autorova odpověď: Váš dopis mě skutečně potěšil, protože se o mém článku ve Vesmíru vyjadřujete velmi laskavě. Jsem si plně vědom toho, že je v něm celá řada zjednodušení a jistě i některé nepřesnosti. Jde o problémy velmi složité a obtížně popsatelné v populárněvědeckém článku.

Vaše první připomínka je nepochybně správná. Samozřejmě, že vedle penicilinu používáme řadu antibiotik, která jsou v terapii infekčních onemocnění úspěšná. O vankomycinu jsem se zmiňoval hlavně proto, že se u nás vyskytuje velmi málo kmenů, které jsou vůči němu rezistentní, většina mně dostupných údajů docela naznačuje, že u nás rezistence vůči vankomycinu téměř neexistuje, takže toto antibiotikum může skutečně sloužit jako „železná rezerva“. Naprosto souhlasím s tím, že je třeba, pokud je to možné, používat skutečně jen ta „nejobyčejnější“ antibiotika a ta nejúčinnější si ponechat na kmeny s vícenásobnou rezistencí, které jsou vůči většině běžných antibiotik necitlivé. Zmínkou o vankomycinu jsem chtěl dát pouze najevo, že situace je vážná. Procento kmenů citlivých vůči běžným antibiotikům trvale a poměrně rychle narůstá a již se začínají používat antibiotika ze „železné rezervy“.

Plně s Vámi souhlasím i v tom, že je třeba provádět vyšetření citlivosti vůči antibiotiku in vitro, a tak se vyhnout někdy zbytečné aplikaci léčiva, vůči němuž není infekční agens třeba vůbec citlivé. U rezistentních mikroorganizmů bych navíc ještě doporučoval postupy molekulárněbiologické, které mohou být často rychlejší než běžné kultivace a které mohou navíc poskytnout informace o typu rezistence.

Článek, který jsem uveřejnil ve Vesmíru, se měl týkat rezistence mikroorganizmů vůči antibiotikům, tedy sekundárním metabolitům produkovaným jinými mikroorganizmy. Proto z něj vypadla chemoterapeutika. Bylo to trochu dáno také tím, že se zabývám hlavně biosyntézou antibiotik, což mě přivedlo ke studiu rezistence vůči nim. Je totiž zajímavé (alespoň pro mne), že typy rezistence u producentů se nápadně podobají těm, které nalézáme v klinických patogenních mikroorganizmech. Podobnosti jsou někdy tak velké, že se musíme ptát, jak k tomu vlastně došlo. Jinak s Vámi samozřejmě souhlasím, že chinolony zcela jistě patří mezi velmi významná léčiva. Je také pravda, že rozlišovat mezi antibiotiky a chemicky syntetizovanými chemoterapeutiky už nemá praktický význam.

Jsem Vám velmi vděčný za všechny Vaše připomínky, které jsou vesměs správné. Přitom si znovu uvědomuji, že je někdy obtížnější napsat jednoduchý populárněvědecký článek než publikaci v odborném časopise.