Tíživý problém – koktavost

Rem tene, verba equentur (drž se věci, slova budou následovat), zní jedna z rad Seneky Staršího. Tato antická moudrost pozbývá smyslu pro ty, jimž samotný výkon řeči bývá trpkou a začasté těžce překonávanou překážkou mezilidské komunikace. Jsou to koktaví (balbutici), jichž je podle různících se statistických údajů 1,5 – 4 % populace. Četností výskytu je lze srovnat například s diabetiky. Jsou však mnohem víc izolováni. Tvoří menšinu, která dosud není ve své komplikované situaci nijak zvýhodněna, ba ani nejsou stanovena pravidla, jak by ostatní (většina) měli balbutikům vycházet vstříc. Veřejnost je o problémech balbutiků informována jen minimálně.

Koktavost zůstává těžko uchopitelným problémem hned z několika zásadních hledisek: etiologie, diagnostiky i terapie. Jednou z příčin neutěšeného stavu je variabilita, nekonstantnost a nepředvídatelnost symptomů koktavosti, což lze lakonicky shrnout do závěru, že neexistují dva shodní balbutici. Koktavost se vyskytuje odnepaměti a celosvětově, nerespektuje rasu, národnost, sociální status, náboženské vyznání, pohlaví ani životní etapu jedince, objevuje se v různých podobách od dětství až do kmetského věku.

Otevřenou otázkou zůstává pojetí koktavosti: je to vada, porucha, zdravotní postižení, nemoc? Vadu a poruchu řeči Defektologický slovník nerozlišuje, přestože diferenciace termínů je odborníkům zcela zřejmá. Stejný rozdíl pociťují dospělí balbutici. Většinou hovoří o svém řečovém problému jako o poruše, ne jako o vadě. Porucha je vnímána jako něco dočasného, čeho se lze zbavit, vada je nahlížena jako něco nezvratného.

Balbutici – u dětí jejich rodiče a blízké osoby – se obracejí s žádostí o pomoc na specialisty různých vědních oborů. Objevují se u psychologů, neurologů, v pedagogicko-psychologických poradnách, opomeneme-li zoufalejší pokusy u různých hypnotizérů a léčitelů. Nejčastěji se člověk postižený koktavostí dostává do péče logopedů.

Neexistuje jednotná definice koktavosti

Tím spíš je potěšitelné, nalezneme-li ve francouzské encyklopedii Le Langage na předním místě citaci českého foniatra Miloše Seemana, který v 50. letech definoval koktavost jako neurózu řeči vznikající většinou v dětském věku. Mohl by následovat dlouhý výčet definicí této vady. Příznivě je přijímána např. moderně pojatá definice Lechtova: Zajakavosť pokladáme za syndróm komplexného narušenia koordinácie orgánov participujúcich na hovorení, ktorý sa nejnápadnejšie prejavuje charakteristickým (tonickým, klonickým) prerušovaním plynulosti procesu hovorenia.² 

Hranice mezi plynulostí a neplynulostí řeči závisí například na situaci, vrozeném řečovém nadání, řečovém typu, náladě, psychickém a zdravotním stavu. Vzhledem k zkoumaným vystoupením různých mluvčí ve veřejných sdělovacích prostředcích by se dalo dokonce uvažovat o všeobecně se snižující schopnosti plynule komunikovat.

V ontogenetickém vývoji prochází většina dětí mezi 3. – 4. rokem věku obdobím fyziologických potíží řeči.   K přirozeným potížím řeči řadíme fyziologickou dyslalii (patlavost) a fyziologickou iteraci (opakování slov či jejich částí, viz dále). Fyziologická dyslalie (nepřesná výslovnost jednotlivých hlásek i jejich formací) je většinou přijímána jako přirozený vývojový jev. Jinak je tomu u dalšího vývojového jevu – fyziologické iterace. Přirozené dětské opakování slov, slabik či částí vět skutečně navozuje pocit komunikace s balbutikem. Rozlišit projevy fyziologického opakování od propukající koktavosti, popřípadě doporučit návštěvu logopedické poradny, vyžaduje vysokou odbornost. Odborník musí rozhodnout, zda při podezření na počínající koktavost u dítěte mladšího předškolního věku zasáhnout, nebo ještě počkat.

Jak diagnostikovat koktavost?

V posledním desetiletí se názory odborníků odklánějí od trendu „vyčkejme a uvidíme“, který dříve prosazovali dětští lékaři. Čím dál víc se doporučuje co nejvčasnější zásah. Odborný spor však nelze považovat za definitivně vyřešený. Jádro problému spočívá v dovednosti diagnostikovat skutečné varovné příznaky koktavosti. Základním předpokladem jsou logopedi specializovaní na práci s balbutiky, popřípadě na určitou věkovou kategorii. Nedostatek takových odborníků je třeba chápat jako výzvu. Vždyť podle statistických údajů žije v desetimilionové České republice 250 – 300 tisíc balbutiků.

Diagnostika začínající koktavosti předpokládá více vyšetření. U dětí mladšího předškolního věku musíme vždy zvažovat strach a úzkost z neznámých aktivit, a poté posoudit, zda jsou nezbytné. Úzkostlivějším rodičům odborníci doporučují, aby v rozumné míře počkali a nějaký čas své dítě pozorovali. Určující je stoupající nebo klesající trend výskytu varovných příznaků. Žádoucí je déletrvající kontakt s logopedem poskytujícím zevrubnější orientaci v problematice koktavosti.

Koktavost a výchova

V českých zemích je nejčastěji uváděnou příčinou vzniku dětské koktavosti nesprávné výchovné působení rodičů. Robert Konečný v připravované encyklopedii psychologie rodinné výchovy vyjmenovává celkem čtyřiadvacet nežádoucích výchovných postupů, například výchovu nejednotnou, laxní, deprivační, živelně náhodnou, verbalizující, bigotní, autoritářskou, perfekcionistickou. Žádný výzkum však dosud neprokázal, že by například výchova viktoriánská, nebo naopak výchova velmi liberální byla příčinou vyššího výskytu koktavosti. Koktavé děti bývají často řazeny k dětem citově i fyzicky strádajícím, ale na druhé straně se objevují autoři, kteří je považují za děti rozmazlené (a právě v tom spatřují příčinu jejich koktavosti). Vede to k definování kategorií koktavosti předstírané nebo protestní. 

Přecvičované leváctví

Ze somatogenních příčin koktavosti se nejčastěji diskutuje o přecvičovaném leváctví. V novější logopedické literatuře však již není mezi nejčastěji uvažovanými příčinami vzniku koktavosti uváděno.

Nyní se zkoumá metabolizmus skupiny katecholaminů a neurotransmiterů, především serotoninu. Podporu má i výzkum fyziologických anomálií. U balbutiků se shledávají odchylky ve fonačním traktu, vztahující se k nastavení a koordinaci mluvních svalů a tvořící základ pomalejší a chaotičtější iniciace řeči. Samy nespočívají v hlasovém aparátu, ale odrážejí změny v mozkových funkcích. Eventuální anomálie funkcí fonačního aparátu u balbutiků byly sledovány i elektroglottografií (rima glottidis – hlasová štěrbina) a elektromyoglottografií (myos – sval).

Úvahu o příčinách koktavosti lze uzavřít konstatováním, že nepochybně nejde o faktor jediný. Nelze připustit obrácenou kauzalitu, podle níž balbutik = neurotik. Vedlo by to k bludnému kruhu: balbutik koktá, protože je neurotik, a tím se stal, protože koktá.

Skutečná příčina koktavosti není známa

Žádný z pokusů o úpravu (terapii, ošetření, intervenci) koktavosti nepostihuje příčinu, u většiny terapeutických přístupů jde o potlačení příznaků. Proto není vhodné hovořit o odstraňování koktavosti. V názorech na možnosti terapie balbuties se často pohybujeme v neblahých extrémech. Hýříme optimizmem, oháníme se „třetinovým pravidlem“: třetina případů koktavosti bývá odstraněna zcela, druhá třetina částečně (do stavu společenské únosnosti) a třetí zůstává neovlivněna. Protikladem je zpochybňování smyslu terapie balbuties jako jednání předem odsouzeného k neúspěchu. Realistický pohled hledejme v příručce pro rodiče koktavých dětí. Na otázku „Jaký úspěch v léčbě můžeme očekávat?“ odpovídá Hugo H. Gregory, světově uznávaná kapacita v terapii koktavosti: Úspěšnost bývá značná, když léčba začíná v průběhu období od dvou a půl do pěti let věku dítěte. Je vždy lepší, když se rodiče rozhodnou něco podniknout. U dětí školního věku je nepravděpodobné, že plynulost řeči bude úplně uvedena do normy. Pokud je dítě léčbou frustrováno, je lépe terapii odložit na pozdější dobu. Nejeví-li se léčba pro dítě prospěšná, logoped by to měl být schopen vysvětlit, měl by navázat kontakt s dalšími odborníky a otevřeně s nimi důvody prodiskutovat. Takovou konzultaci lze jen doporučit.¹

Koktavost zahrnuje dimenzi řečového chování, emocionální reakci odrážející se fyziologicky ve stresových situacích a negativní postoje ovlivňující životní styl postiženého. Cílem řečové terapie je změnit řečové chování a pomoci ovlivnit šance pro lepší osobní způsobilost a pocit zadostiučinění. U jistého typu a stupně koktavosti zahraniční odborníci považují za úspěch ustálení daného stavu mluvního projevu a zabránění dalšímu stupňování poruchy.

Úhelným kritériem pro stanovení úspěšné terapie koktavosti je alespoň přibližné vymezení normy plynulosti řeči. T. J. Peters a B. Guitar vymezují pro balbutiky tři úrovně plynulosti řeči. Jsou to:

• spontánní plynulost,
• kontrolovaná  plynulost (mluvní projev upravený do podoby naučené plynulosti),
• akceptovatelná koktavost (řeč s pozorovatelnými, zaznamenatelnými projevy koktavosti, které však nenarušují psychiku mluvčího, nenutí k úhybným řečovým konstrukcím a manévrům, mluvčí sám nepociťuje potřebu užití jiných řečových technik).⁴

Reálné cíle při moderování plynulosti řeči jsou určovány psychikou handicapovaného a jeho postoji k vlastní řečové produkci. Pro některého balbutika může být dostatečným zadostiučiněním, když dosáhne úrovně přijatelné koktavosti, a necítí potřebu vynakládat dlouhodobé úsilí k nabytí upravených způsobů řeči. Logoped by neměl vzbuzovat nereálně optimistické naděje. Úlohou terapeuta není nabídnout hotové řešení, ale být partnerem v hledání.

Protetické pomůcky

Nejde o věci nové, jen byly dříve u nás nedostupné. Je třeba nepodlehnout nátlaku reklamy. Jednou z prvních pomůcek byl elektronický metronom, který se začal vyrábět v USA koncem 60. let. Při jeho testování se ukázalo, že po třech měsících užívání nastává pokles zlepšení plynulosti řeči. Existují i miniaturizované elektronické metronomy, které lze vkládat do zvukovodu balbutika. Podstatou je rytmizace řeči postiženého, jako by si například odměřoval stabilní tempo a rytmus řeči poklepáváním nohou nebo poťukáváním rukou v kapse.

Postupně byl vyvinut přístroj zabraňující zpětné sluchové vazbě produkcí šumu vysílaného do obou uší. Většina balbutiků nekoktá, když neslyší zvuk vlastního hlasu. Přístroj je však přijímán se značnými rozpaky. Plynulost řeči se zlepšuje za cenu nápadné neobratnosti v mluvním projevu, která je dána limitací prozodických faktorů řeči. Ve výčtu protetických pomůcek by bylo možné pokračovat. Obecně je však berou s rezervou jak odborníci, tak balbutici. Ti se zřejmě podvědomě brání pocitu odosobnění. Uváděné pomůcky řeč odlidšťují, uživatel se stává řečovým robotem. Nevyjadřuje nic víc než obsah slov, což podle lingvistů tvoří pouze 7 % sdělovaného, 38 % informací podáváme tónem hlasu a zbytek „řečí těla“ – pohyby, gestikulací ap. Navíc balbutik paradoxně začne být nápadný novým způsobem řeči. Jedna nápadnost (koktání) je nahrazena jinou. Pro koktající děti jsou proto takové aparáty zcela nevhodné.

Organizace a sdružení balbutiků

Na pomoc balbutikům přicházejí různé organizace a sdružení. V září 1990 vznikla The European League of Stuttering Associations (ELSA) jako zastřešující organizace pro 13 spolků balbutiků z 12 zemí Evropy. ELSA představuje fórum výměny informací svépomocných terapeutických skupin balbutiků. Chce zastupovat zájmy balbutiků v evropských společenských a politických institucích. Podílí se na činnosti International Fluency Association (IFA) a stala se členem Dialogue Group v rámci Evropského společenství. Dialogue Group reprezentuje všechny organizace a uskupení lidí s nějakým specifickým problémem. Ve švédském Linköpingu se r. 1995 setkali členové svépomocných terapeutických skupin balbutiků, které existují téměř ve 30 zemích všech kontinentů. Nedávno vzniklo v České republice občanské sdružení Balbus při Pedagogické fakultě UP v Olomouci, Žižkovo nám. 5. Členové skupin si navzájem poskytují nejen emocionální podporu, ale i praktickou pomoc. Nemalé úsilí věnují též formování postojů veřejnosti ke koktavosti, koktavým a jejich problémům.

Nikdy se nevzdávejte, nikdy, nikdy, nikdy – v ničem důležitém ani obyčejném, velkém ani malém – nikdy se nevzdávejte, neodporuje-li to cti a zdravému rozumu, řekl na začátku 2. světové války v proslovu ke studentům Harrow School W. Churchill. Zkrácenou verzi čteme na novoročence Stuttering Foundation of America: Never run away from anything! Never! s dodatkem Stuttering didn´t stop Winston Churchill and it need no stop you! Koktavost nezastavila Churchilla, nemusí zastavit ani tebe!