Léčba schizofrenie

Schizofrenie je onemocnění, které postihuje téměř jedno procento populace na celém světě. Často jde o chorobu vážnou, někdy tragickou. Nemoc se projevuje v nejproduktivnějším období – mezi dvacátým a čtyřicátým rokem života.

Veřejnost a někdy i lékaři si často neuvědomují, že na rozdíl od „tělesných“ onemocnění, jako jsou například spalničky nebo určitý zhoubný nádor, je schizofrenie vlastně pouze soubor příznaků – syndrom. Eugen Bleuler ¹⁾ , který r. 1911 termín schizofrenie použil poprvé, měl ve skutečnosti na mysli skupinu schizofrenií.

K diagnóze schizofrenie se zpravidla dospívá vylučovací cestou. Žádný z klinických příznaků, ani výsledky biochemických nebo dalších laboratorních testů, nedokážou samy o sobě diagnózu tohoto onemocnění stanovit. Jinými slovy, nejsou dost specifické. Diagnóza může být někdy poměrně snadná, jindy je náročná, vyžaduje velkou zkušenost a dlouhé odborné pozorování.

Diagnóza schizofrenie se dnes zakládá na třech příznakových okruzích, které se u jednotlivých pacientů nejen kombinují v různém rozsahu a hloubce, ale nadto se mohou v průběhu jejich onemocnění vyvíjet a měnit.

Těmito okruhy jsou psychomotorické ochuzení, dezorganizace a distorze skutečnosti. Do prvního z nich spadá například ochuzení řeči a pohybů, nehybná tvář, oploštění citového života. Pro druhý okruh jsou typické poruchy řeči, pozornosti i afektivity, do třetího se zařazují bludy a halucinace.

Na základě dnešní úrovně poznání se spíše než o příčinách schizofrenie hovoří o rizikových vlivech. Patří k nim genetická vloha, poruchy nitroděložního vývoje mozku, popřípadě poškození mozku v porodním období a datum narození: schizofrenie se o něco častěji vyskytuje u lidí, kteří se narodili v zimních měsících nebo časně na jaře.

Schizofrenii doprovázejí sice nespecifické, ale zřejmé anatomické i funkční změny mozku. Některé z nich prokázali neuropatologové, další byly nalezeny zobrazovacími metodami, jako jsou výpočetní tomografie a magnetická rezonance. Změny jsou objemově nevelké, postihují jak mozkovou kůru, například čelních laloků, tak některé oblasti v hloubce mozku, například v mezimozku a bazálních gangliích (to jsou nakupeniny nervových buněk, které se podílejí jak na řízení pohybu, tak na některých poznávacích funkcích).

Je přirozené, že s objevem nervových přenašečů a jejich receptorů (to jsou specializovaná místa v buněčných obalech, na která se přenašeče vážou) se pozornost zaměřila na zkoumání jejich významu při vzniku, průběhu, a hlavně ovlivnění schizofrenního onemocnění. Snad po celou jednu generaci převládala tzv. dopaminergní hypotéza. Podle ní souvisejí některé příznaky schizofrenie buď s nadměrnou tvorbou přenašeče dopaminu, nebo se zvýšenou citlivostí dopaminergních receptorů, popřípadě vznikem látek, jejichž účinek se vlivu dopaminu podobá. Dopaminergní hypotéza se kromě jiného opírala také o dobrou klinickou zkušenost s většinou antidopaminergních léků ovlivňujících psychotické příznaky (například bludy a halucinace). Také některé uměle navozené psychózy jsou důsledkem ovlivnění dopaminergního systému (mohou však vzniknout i zásahem do jiných přenašečových systémů). Nicméně dopaminergní hypotéza nevysvětluje například některé příznaky spadající do okruhu psychomotorického ochuzení.

Zajímavé je, že ostatní přenašečové systémy žily svým způsobem tak dlouho ve stínu dopaminergní hypotézy. Jedním z nich je systém serotoninergní.

Vznikla přibližně ve stejné době jako hypotéza dopaminergní. Byla výsledkem pozorování příznaků psychóz vyvolaných známým halucinogenem LSD (diethylamid kyseliny lysergové). Mnoho příznaků doprovázejících intoxikaci touto látkou připomíná akutní příznaky schizofrenie. Jde o složité, převážně zrakové, nápadně barvité halucinace, které jsou některým lidem příjemné, jiným velmi nepříjemné. Vysvětlují se ovlivněním serotoninergního systému mozku.

Serotonin je poměrně jednoduchá látka, kterou chemik pojmenuje 5-hydroxytryptamin (5-HT). Serotoninergní systém se jako ohromný oblak neuronů táhne mozkem, počínaje prodlouženou míchou, přes most a střední mozek do mezimozku. Neurony s těmito receptory se dají prokázat i v limbickém systému a některých oblastech mozkové kůry. Současný výzkum prokazuje velký počet různých druhů serotoninových receptorů. Z toho plyne, že účinek serotoninu, jedné jednoduché látky, může být velmi rozmanitý podle toho, jaký receptor obsadí a ve kterém místě mozku to je.

Činnost serotoninergního systému souvisí s cyklem spánku a bdění, příjmem potravy i některými stránkami citového života, například projevy útočného chování.

Serotoninergní funkce u schizofrenie lze studovat histochemickými technikami přímo v mozcích zemřelých lidí. Nepřímo se mohou zkoumat stanovením aktivity serotoninu v krevních destičkách i studiem metabolitů v mozkomíšním moku.

Podobnost příznaků navozených intoxikací lysergamidem s některými příznaky akutní schizofrenie vedla k úvaze, že by bylo možné zvládnout příznaky schizofrenie ovlivněním serotoninergního systému. Důsledkem této úvahy byl jak vývoj, tak klinické zkoušení řady látek, které na serotoninergní systém působí.

Říká se, že v mozku souvisí vše se vším. Dosavadní výsledky zkoumání vztahu dopaminergního a serotoninergního systému jsou jednak nejasné, jednak nepřehledné. Například jedna z domněnek mluví o schopnosti kůry předních částí čelních mozkových laloků ovlivňovat činnost bazálních ganglií. Mechanizmem ovlivnění by mohla být složitá vzájemná součinnost serotoninergních receptorů v neuronech čelních a jednoho druhu dopaminergních receptorů v neuronech bazálních ganglií. Jejich souhra je však opravdu složitá – není jasné, do jaké míry jeden systém v této souvislosti zvyšuje, nebo naopak snižuje efektivitu systému druhého.

Obecně řečeno by bylo možné některé příznaky schizofrenie ovlivnit tím, že se určitý typ receptoru pro serotonin zablokuje, nebo naopak – jiné příznaky schizofrenie by bylo možné teoreticky ovlivnit tím, že se jiný typ serotoninového receptoru povzbudí v činnosti.

Prvnímu typu účinku se obecně říká blokování a látkám s tímto typem účinku antagonisté či blokátory. Ve druhém případě – při povzbuzování – mluvíme o agonistech.

Blokátorům nebo agonistům, které ovlivňují zcela určitý typ receptoru, se říká selektivní (výběrové). Předpokládá se, že čím je nějaká látka selektivnější, tím menší může být výskyt vedlejších a nežádoucích příznaků.

Příkladem serotoninových agonistů je kromě zmíněného lysergamidu také fenfluramin. Je využíván ve výzkumu. Po jeho podání se u zdravých dobrovolníků projeví příznaky zvýšené činnosti serotoninergního systému, například v krevním séru stoupne hladina hormonu prolaktinu. Pacientům s akutní schizofrenií po podání fenfluraminu rovněž hladina sérového prolaktinu stoupne, ale výrazně více než zdravým dobrovolníkům. Předpokládá se tedy, že alespoň část nemocných schizofrenií má zvýšenou činnost serotoninergního systému. Těmto pacientům by mohly pomoci léky blokující serotoninergní systém.

Příkladem selektivních blokátorů serotoninového receptoru označeného 5-HT_2a je ritanserin. Několik kontrolovaných studií uvádí příznivý vliv této látky na jinak obtížně ovlivnitelné příznaky spadající do okruhu psychomotorického ochuzení.

Selektivním antagonistou receptorů 5-HT_2a/5-HT_2c je clozapin. To je velmi zajímavá látka, která patří mezi tzv. atypická neuroleptika. Typická neuroleptika působí totiž převážně na dopaminergní (D₂) receptory (obr. obrázek). Clozapin by se dal chápat jako průkopník celé rodiny dalších látek tohoto typu, které se označují zkratkou SDA (serotonin–dopaminergní antagonisté). Jejich základní výhodou je ovlivnění dvou přenašečových systémů souběžně. Léky, které působí jen na jeden přenašečový systém, ovlivní menší počet příznaků než léky působící na přenašečové systémy dva. Další výhodou je menší výskyt nepříjemných i nepříznivých druhotných účinků. Clozapin však může u některých pacientů vážně poškodit krvetvorbu. Tuto komplikaci nepůsobí moderní látka ze stejné rodiny, olanzapin.

Příčiny schizofrenie sice známy nejsou, ale její příznaky je možné příznivě ovlivňovat. Novou, slibnou lékovou skupinou jsou „tzv. atypická neuroleptika“, která ovlivňují jak serotoninergní, tak dopaminergní systém. V důsledku toho zmírní závažnost klinických projevů ve všech třech příznakových skupinách schizofrenie.