Žlutá zimnice

Asi již jen starší čtenáři Vesmíru si dokáží připomenout temnou hrůzu a strach, které zažívali v dětství při čtení dobrodružné literatury, v níž se mluvilo o žluté zimnici. Nešťastníci jí nakažení byli vesměs odsouzeni k neodvratné smrti. Když se objevila někde na lodi, nesměla loď do přístavu, musila vyvěsit žlutou vlajku a vyčkat příchodu lékaře, který učinil opatření proti rozšíření nákazy. Přestože šlo v oněch knihách a povídkách většinou o fikce, vycházely z dobré poučenosti autorů.

Zkušenost „civilizovaného“ člověka našeho světa se žlutou zimnicí není až tak dávného data. Snad první její vážnější útoky se ohlásily v 17. století. Byla vlastně jednou z nemocí, která rušila plány kolonialistů na ovládnutí světa tropů. Původ měla v Africe a obchodem s otroky se rozšířila i do Jižní Ameriky. Objevila se pak zhoubnými epidemiemi na vzdálených místech. V Evropě např. v Marseille a Barceloně, v Severní Americe např. v New Yorku, Bostonu a Filadelfii. Tak, jak ji tam zanesli vojáci, námořníci a jiní vracející se z oblastí jejího rozšíření.

Po druhé světové válce jako by všechna ta hrůza ztrácela na síle. Snad na to měl vliv do jisté míry úspěšný boj s jejím přenašečem či očkování v některých oblastech (o obém viz dále). Jiným se zdálo, jako by si organizmus lidí nových generací již na virus, který chorobu vyvolává, zvykl. (Svědčily o tom nálezy protilátek u lidí, kteří žlutou zimnicí nikdy zjevně netrpěli, ale museli s ní zřejmě přijít do styku a nakazit se.) Žlutá zimnice se začala ztrácet ze scény. Bylo to však jen krátké odlevení, omezené na padesátá léta. Od šedesátých let se začala žlutá zimnice znovu hlásit o slovo a dnes se nesmlouvavě projevuje novými epidemiemi, především v afrických státech. V některých letech bývají touto nemocí napadeny tisíce až desetitisíce lidí s obvykle 10 – 30% úmrtností. (Uváděna je však také úmrtnost až 80 %!) Jak to tedy se žlutou zimnicí je a co o ní dnes víme?

Původcem je virus ze skupiny tzv. flavivirů (Flaviviridae). Při pojmenování této skupiny opět jednou zvítězil prostý jazykový cit a jméno těchto virů vychází z latinského flavus značícího „žlutý“. Žlutost, žloutenka jsou typické pro vrcholící fázi nemoci. Tyto viry mají svá základní těla vybudovaná z kyseliny ribonukleové (RNA) a obalená lipoidním obalem (Ribovira). RNA je u nich ve sférické podobě nejasné symetrie. Patří sem řada jiných virů, např. i virus způsobující „dengue“, který žloutenku nevyvolává, a také – teprve od nedávna – virus vyvolávající klíšťový zánět mozkových blan (encefalitidu). (Až se to nechce věřit. Ještě před několika lety byl totiž bezpečně uváděn mezi viry s prý známou krystalickou podobou RNA ve formě ikozahedronu kubické soustavy!) Velikost viru vyvolávajícího žlutou zimnici se udává mezi 30–50 nm. (Samozřejmě, že je dnes rozlišováno několik kmenů izolovaných v různých oblastech či v různém ročním období. Jejich odlišnost je dokazována již i pomocí DNA.)

Průběh onemocnění

Žlutá zimnice zpravidla probíhá ve dvou fázích. Po inkubační době zhruba od 3 do 6 dnů prudce stoupne u nakaženého teplota na 39 – 40 °C (proto zimnice), dochází k překrvení obličeje a kůže vůbec (červená fáze) a nemocný je těžce schvácen bolestmi hlavy, kloubů a svalů. Vše připomíná těžkou chřipku, která se dostavila náhle. Ráno při vstávání či přímo při práci. K tomu se u nemocného připojuje silná podrážděnost, vzrušivost a nemožnost spát. V této době koluje virus v krvi (viremie), což je důležitá okolnost z hlediska přenosu (viz dále). Po několika dnech úlevy se dostaví fáze druhá, kdy již virus v těle napadá sliznice vnitřních orgánů, hlavně zažívací trubice, takže krvácejí. Pacient zvrací černou sraženou krev (vomito negro) a kálí tmavou stolici. To již virus začne napadat i buňky jaterní a ledvinné, popřípadě slezinné a mízních uzlin. Poškození jater se projeví onou žloutenkou, u ledvin sníženým vylučováním moči (oligurií) až úplným zastavením jejího vyměšování vůbec (anurií). Napadení a vyřazení těchto orgánů z činnosti bývá také hlavní příčinou smrti, vedle poškození ústřední nervové soustavy a následného kómatu. A zde si dodejme jednu závažnou skutečnost. Nákaza virem nemusí proběhnout právě popsaným způsobem. Může se objevit jen v lehké podobě nebo bez jakýchkoliv příznaků!

Protože jde o virózu, žádná cílená léčba neexistuje. Jen podpůrná. A z výsledků jaterních testů se pak dělá prognóza. V léčbě se během doby zkoušelo ledacos. Během zmíněné epidemie ve Filadelfii (1793) prováděl dr. Rush (který se předtím z nemoci dostal týmž způsobem) prý s určitým úspěchem také pouštění žilou (!?) a podával přitom silné a jedovaté projímadlo Calomel. (Obvyklý to tehdy způsob na všechno vůbec.) Snad s představou, že se tak tím té nemoci odpírá nějaká životodárná potřebná síla pro její rozvoj a tělo získá zatím čas, aby si vytvořilo odolnost. Zkoušen však byl později i postup opačný, svým způsobem platný dosud. Přesycení organizmu výživou, bílkovinně bohatou stravou, či přímo nitrožilním podáváním aminokyselin a glukózy. Dodává se tak tělu to, co játra dodat nemohou. V osmdesátých letech určité kladné výsledky přinesla léčba pomocí látek povzbuzujících tvorbu interferonu. (Což jsou ochranné protivirové látky, které si buňky napadených tkání za tímto účelem vyrábějí, viz např. Vesmír 71, 509, 1992.)

Bezpečná diagnóza se neprovádí snadno. Protilátky se v krvi objeví až po určitém čase, a tak v diagnostické praxi nechyběly ani odběry jaterní tkáně (biopsie), na které se působení viru projeví nejcharakterističtěji. V Jižní Americe ve snaze podchytit co nejvíce rozšíření nemoci mezi lidmi byly takto v určité době vyšetřeny desítky tisíc lidí ve zvláště k tomu zřízených stanicích.

Prevence v podobě očkování

Stará zkušenost ukazovala, že lidé, kteří žlutou zimnici přestáli, byli proti nemoci v podstatě odolní. A tak jednu z největších nadějí a prokazatelně účinnou metodu boje se zimnicí představuje prevence v podobě očkování. Ve válečné době začali již Francouzi s povinným očkováním obyvatelstva v některých svých koloniích. Vakcína byla vyrobena z tzv. oslabeného neurotropního viru (FNV). Neurotropní vlastnost získal virus očkováním do myších mozků, ale ztratil v nich naopak schopnost napadat vnitřní orgány. Je to živá vakcína, která se očkuje v gelu přímo protětím kůže (skarifikací). (Stejně tedy jako naše očkování proti černým neštovicím. Ostatně také pohromadě s touto vakcínou Francouzi očkování podávali.) Angličané mají zase svou vakcínu 17D, kterou získávají ze silně nakažlivého viru kmene Asibi, oslabeného pasážováním na tkáňových kulturách z myších zárodků a později přeneseného do kuřecí embryonální tkáně. V době francouzských akcí se však nedal dostatečně úspěšně podávat skarifikací, a tak anglické kolonie něco podobného nezažily. V rozšíření zimnice to také bylo později jasně znát! Kromě alergických reakcí na přítomné cizorodé bílkoviny však jeden a velký háček tyto očkovací látky měly. Vyvolávaly, byť vzácně, u některých očkovaných záněty mozkových blan (encefalitidy). Získaná příchylnost oslabeného viru k nervové tkáni se tak občas projevila.

V tomto směru je třeba připomenout vůbec nejhorší příhodu z období pionýrských dob získávání prvních zkušeností s očkováním. Odehrála se na přelomu třicátých a čtyřicátých let a je na výsost poučná. V době, kdy ještě nebyly dobře známy takové záludnosti, jaké jsou spojeny se sérovou žloutenkou, byli američtí vojáci očkováni vakcínou, která obsahovala lidské krevní sérum. Téměř třicet tisíc jich onemocnělo touto dnes obávanou hepatitidou, která s projevy žluté zimnice však neměla nic společného. V několika desítkách případů nákaza proběhla tak vážně, že očkovaní zemřeli. Brzy se pak ukázalo, že k úpravě stačí obyčejná destilovaná voda, čímž problém zmizel.

Nejnovější typy vakcín, označované nyní jako 17D-204 a 17DD (v podstatě podtypy původního 17D), jsou již dále vytříbené a bezpečné. I tak je možno se v písemnictví setkat se zveřejněním vzácných, ojedinělých případů následné encefalitidy. Nejčastěji bývají postiženy malé děti do 4 měsíců. Proto se očkování nemluvňat do 6 měsíců nedoporučuje. Jinak při cestě do endemických oblastí se žlutou zimnicí je riziko spojené s očkováním nepatrné proti riziku nákazy zimnicí a s ní spojenými následky. U 95 % očkovaných dochází k prokazatelné tvorbě ochranných protilátek!

Přenos nemoci byl dlouho záhadný

Vše nasvědčovalo tomu, že k němu nedochází obvyklým přímým stykem s lidmi. Zřejmě již dříve si někteří lidé všimli toho, co v minulém století přesněji vypozoroval na Kubě lékař Carlos Finlay: že by nemoc mohli přenášet místní komáři druhu Aëdes aegypti. Když pak v r. 1900 přišla na Kubu výprava zdravotníků americké armády vedená Walterem Reedem, během několika měsíců to spolehlivě prokázala. Při negativním prokazování dokonce i tak drastickými způsoby, jako bylo spaní dobrovolníků v postelích a lůžkovinách znečištěných pacienty se zimnicí. (Na pokoji, samozřejmě pečlivě chráněném proti vniknutím komárů, zatímco ve vedlejším útočili komáři na pokusné osoby podle libosti.) Jen aby se dokázalo, že bez přístupu komárů k lidem nemoc nikdo nedostane. Dodnes přetrvává otevřený spor o to, kdo byl hlavním původcem objevu. (A nejen žluté zimnice, viz např. historii objevu morového bacila ve Vesmíru 73, 687, 1994). Spor vyhrocený ještě za života obou hlavních hrdinů Finleye a Reeda a pokračující s nacionalistickým nádechem po desítky let později. (Vždyť i pro některé Kubánce byl příchod Američanů na ostrov po Španělích jen jinou okupací. A v tom případě si okupanti navíc s chutí přisvojovali zásluhy Kubánce.) Nedávno přišel Francouz F. Delaporte se zcela novým názorem, že hlavní zásluhu na objevu mají anglický lékař J. G. L. Durham a mikrobiolog Myers. Ti měli přivést americký tým k správnému směru výzkumu. (Trochu podrobněji je vše probráno v recenzi Delaportovy knihy v Časopise lékařů českých 132, 444, 1993.)

Potírání přenašečů

V této souvislosti je třeba hned připomenout, že se po tomto odhalení začalo hned začátkem století úspěšně bojovat se žlutou zimnicí potíráním jejího přenašeče, najmě jeho líhnišť. Užíval se k tomu tehdy prášek pyrethrový, získávaný z jedné kavkazské kopretiny, pěstované pak na vhodných místech po světě. (Dnes jsou jeho odvozeniny opět „v módě“ v syntetizované podobě coby pyretroidy.) Vyznamenal se tím – dosáhl úspěchů, ale i nenávisti od místních nechápavých obyvatel – americký generál Gorgas. Boj s přenašečem byl a je dodnes jedním z nejužitečnějších způsobů boje se žlutou zimnicí.

Aëdes aegypti je komár rozšířený v celé tropické oblasti. Přestože tedy žije i na různých místech v Asii, žlutá zimnice se tam z nějakého neznámého důvodu nevyskytuje. Jisté je, že u tohoto druhu komára existují různě vnímavé kmeny. Z přece jen uváděných vysvětlení se proto jako nejlepší jeví to, které vidí důvod v nedostatku vhodných přenašečů. Méně přijatelný je názor, že tam obyvatelé po přestálých infekcích dengue, což je také v Asii (jinak v Jižní Americe) rozšířené onemocnění způsobované příbuznými viry, ale bez žloutenky, mají zkříženou imunitní odolnost. Již dříve však bylo prokazováno, že se tyto nemoci imunitně neovlivňují. (Přenášejí ji i jiné druhy komárů.) „Nejgeniálnější“ vysvětlení je, že příčinou nepřítomnosti žluté zimnice v Asii je kombinace zeměpisných, demografických a ekologických faktorů. Čili vlastně – nevíme co. Určitě se ale někdo po vyslovení tohoto vysvětlení pyšně kolem sebe rozhlédl.

Ohniska nákazy

Africká ohniska nákazy dobře zapadají do představy ruského vojenského lékaře Pavlovského o přírodní ohniskovosti nákaz přenášených hmyzem. Podle něho jejich původci v přírodě kolují již dávno nezávisle na člověku a projeví se, až když do jejich ohnisek člověk vstoupí. Virus žluté zimnice se v Africe udržuje na různých místech mezi opicemi. Přenáší je mezi nimi hlavně komár Aëdes africanus, líhnoucí se ve vodě stromových dutin. Zřejmě si účastníci tohoto koloběhu na něj již tak zvykli, že mnoho škody nečiní. (I když, co víme? Opice k doktorovi nechodí. Navíc lze najít ve starší literatuře údaje o tom, že domorodci prý předpovídali vzplanutí zimničných epidemií právě podle nálezů mrtvých či nemocných opic.) Do tohoto prostředí začal pronikat člověk se svými plantážemi. A opice zase na oplátku začaly plantáže navštěvovat a pást se na nich. Ve vodě v paždí banánovníků žijí larvy jiného druhu komára: Aëdes simpsoni. Dospělí komáři se nakazí virem z opic a přenesou jej na člověka z vesnice či města, který na plantáži pracuje. A ten je pak v době viremie zdrojem nákazy pro výše uvedeného hlavního přenašeče, komára Aëdes aegypti. Města jsou jeho doménou. Je totiž velmi skromný a jeho larvy se dokáží líhnout třeba v pohozeném kanystru, do něhož napršela voda. Vše řečené o ohniscích platí však, samozřejmě, jen v „ideálních“ případech. Rozbor současných epidemií ukazuje, že např. Aëdes africanus zalétává někde až do obydlí a může nákazu přinést mezi obyvatele přímo, bez prostředníků. Navíc do přenosu virů zimnice mohou být zapojeny některé další druhy komárů rodu Aëdes. Byly z nich alespoň izolovány. V každém případě se ohniska a epidemie žluté zimnice dělí na pralesní (lesní, džunglová) a městská.

V Jižní Americe jsou mezi opicemi v pralese hlavními přenašeči komáři druhu Haemagogus janthinomys a některé druhy z rodu Sabethes. Tam si nemoc přinesou přímo z lesa hlavně dřevorubci kácející stromy. S možným pak pokračováním městským přes Aëdes aegypti. Žlutá zimnice je tedy typickou arbovirózou (zkratka z anglického arthropod born), mezi které řadíme všechna virová onemocnění přenášená členovci.

Kde se dnes žlutá zimnice ve světě vyskytuje?

V roce 1993 to byly v Africe (podle abecedy) Angola, Gambie, Guinea, Kamerun, Keňa, Mali, Nigérie, Súdán a Zaire. V Jižní Americe pak Bolívie, Brazílie, Ekvádor, Kolumbie a Peru. Seznam provincií, oblastí a okresů uváděný v jednotlivých státech je někde pěkně dlouhý. V Asii, jak řečeno, žlutá zimnice „zázračně“ není. Určitá obava, aby se vnímaví přenašeči v současné době nerozšířili pomocí moderních technických prostředků i tam, vyslovena již byla.

Jen pro přehled – největší poválečná epidemie proběhla v Habeši r. 1960. Onemocnělo tam zhruba 100 000 lidí, z nichž 30 000 zemřelo. V posledních letech pak byly menší epidemie v Africe, např. ve východní Nigérii v r. 1986 s 9 600 případy, z nichž 5 600 zemřelo. Nejnovější epidemie čítají momentálně jen desítky či stovky napadených. Např. v r. 1994 v Nigérii 120 případů, zato ale 80 smrtelných (tj. 67 %). Statistika Světové zdravotnické organizace uvádí z let 1988 – 1990 8 685 hlášených případů, z toho 2 643 úmrtí. Má to být však jen onen proslulý vrchol ledovce. Skutečný odhad je až na 200 000 případů ročně s 30 000 úmrtími. Ať si to čtenář laskavě přebere.

Bylo by tu ještě mnoho co zajímavého říci. Třeba o tom, jak žlutá zimnice zasahovala do historie. Nebylo to jen při stavbě Panamského průplavu, ale vícekrát i zásadním vyničením vojsk, takže musela být přerušena obléhání či nedošlo vůbec k chystaným bitvám. Vše se pak vyvinulo na mnoho let úplně jinak, než by se mohlo zpočátku zdát. Ani nevím, jak dalece si to historici uvědomují. Zasahování neviditelných původců epidemií do historie by si zasloužilo samostatné pojednání.

Když se na začátku článku zmíněný, starších cestopisů milovný čtenář Vesmíru opět dostane k líčení hrůz spojených se žlutou zimnicí, bude snad moci nyní již číst vše s jistým ulehčením. Ne však více. Náš svět tato nemoc neopustila.