Jak jsme na tom se zdravím?

Jaký je náš zdravotní stav víc než 5 let po sametové revoluci? Má vznikající kapitalizmus kladný, či záporný vliv na naše zdraví? Nejprostší odpověď nám dají strohá čísla. Co tedy říká Zdravotnická ročenka za rok 1994, vydaná loni koncem roku?

Žijeme déle?

Z hlediska demografického přinesl rok 1994 poněkud rozporné výsledky. Především pokračoval proces stárnutí populace. Tento trend je dán jednak určitým prodloužením průměrné délky života (u mužů z 69,28 na 69,53 let, u žen ze 76,35 let na 76,55 let), což je jevem nepochybně pozitivním. Přesto někteří odborníci soudí, že roční prodlužování délky života by mělo být výraznější, chceme-li se alespoň přiblížit západoevropským státům. Druhým významným faktorem, který vyvolává stárnutí populace, je snížení porodnosti. Pokles oproti předchozímu roku byl značný. Narodilo se totiž o 14 446 dětí méně než v předchozím roce a celkový počet narozených dětí na našem území byl vůbec nejnižší od r. 1785, tedy od doby, kdy je porodnost sledována.

Pokud jde o kojeneckou úmrtnost (počet zemřelých do 1 roku věku na 1 000 živě narozených), pokračoval příznivý vývoj z předchozích let. Vůbec poprvé poklesl tento ukazatel v naší republice pod hranici 10 promile (9,9) v roce 1992. Následující rok se snížil na hodnotu 8,5 a rok 1994 přinesl další pokles až na 7,9 promile. Podobný vývoj byl zaznamenán též u novorozenecké úmrtnosti (do 28 dní věku). Od začátku 90. let klesá rovněž počet zemřelých.

Jaké jsou nejčastější příčiny úmrtí?

V tomto ohledu se situace příliš nemění. Nemoci oběhové soustavy, novotvary, poranění a otravy způsobují dohromady víc než 85 % úmrtí. Připočteme-li nemoci dýchací soustavy a nemoci trávicího traktu, pokrývá těchto 5 tříd onemocnění 95 % všech úmrtí. Porovnáváme-li skladbu příčin úmrtnosti se sousedními státy, vidíme celkem typický rozdíl mezi zeměmi postkomunistickými a našimi západními sousedy. Pro země postkomunistické je typické vysoké zastoupení kardiovaskulárních chorob. Důvody, proč tomu tak je, by jistě vydaly na podrobnou epidemiologickou studii. Jako lékař pracující na interním oddělení si však dovolím předložit odůvodnění tohoto stavu. Zatímco v západoevropských zemích, a především v USA, vsadili na prevenci a zdravotnickou osvětu, ať již jde o správné stravovací návyky, význam pravidelného cvičení či negativní vliv kouření, v našem medicínském systému je osvětová činnost stále jakousi popelkou. Léčení následků nesprávného životního stylu vyjde pochopitelně podstatně dráž nežli prevence, ale neodrazí-li se tento nepochybný fakt i ve zvýšení úhrady výkonů s prevencí souvisejících (což je bohužel, pokud je mi známo, zatím spíše iluzorní), nemůžeme doufat, že lidé začnou dbát na své zdraví sami od sebe.

Kdo je nejvíce ohrožen kardiovaskulárními chorobami?

Mezi kardiovaskulární choroby řadíme především ischemickou chorobu srdeční a cévní onemocnění mozku a periferních tkání. Rizikové faktory jsou dobře známy. K těm nejvýznačnějším patří kouření, obezita, zvýšená hladina cholesterolu, zvýšený krevní tlak, dědičné faktory (výskyt onemocnění u příbuzných) a jiné přidružené nemoci (zejména cukrovka), přičmž více jsou rizikovými faktory ohroženi muži. Pokud jde o současné zastoupení jednotlivých kardiovaskulárních chorob (celkem jsou příčinou více než poloviny úmrtí), trvale stoupá výskyt akutního infarktu myokardu, zatímco podíl cévních mozkových příhod (tedy tzv. mozkové mrtvice) spíš pozvolna klesá. I přes existenci nových účinných léků a nových postupů ke zprůchodnění zúžených věnčitých a periferních tepen je zatím celkový trend spíše nepříznivý. Je tedy jasné, že v tomto ohledu je odpovědnost jednak na každém z nás (obezita, kouření apod.), jednak na centrálních zdravotnických orgánech, pokud jde o zdravotní osvětu.

Ačkoliv cukrovka (diabetes melitus) nepatří mezi cévní choroby, ale onemocnění metabolická, zmiňuji ji v tomto oddíle, protože právě ona je kromě aterosklerózy nejčastější příčinou postižení cév. Je známo, že příčina vzniku cukrovky dosud byla objasněna jen zčásti. Je však stále jasnější, že i tato nemoc je do jisté míry onemocněním civilizačním, a především obézní lidé jí trpí daleko častěji než ostatní. Nezbývá tedy než stále trpělivě vysvětlovat, že nejlepší prevencí tohoto onemocnění je neztloustnout, zvláště když jeho výskyt stále pomalu ale jistě roste.

Zhoubné nádory

Jasná příčina zhoubných nádorů dosud není známa. Předpokládá se však, že nejde o jediný faktor, ale o komplex změn, jehož společným působením zhoubné bujení vzniká. Jisté je, že velkou roli zde kromě dědičnosti hraje vliv zevního prostředí (ionizující záření, karcinogenní látky v potravě, ovzduší, vodě aj.). Je zjevné, že tyto příčiny nebudeme schopni v krátké době odstranit. Důraz tedy musí být kladen na včasné rozpoznání nádorů (tj. ve stadiu, kdy jsou ještě léčitelné) a opět odstranění příčin, o kterých bezpečně víme, že zhoubné nádorové bujení vyvolávají (kouření, nadměrné slunění ad.).

Celkový výskyt zhoubných nádorů roste vcelku rovnoměrně u obou pohlaví, ačkoliv u žen je nárůst o něco strmější. Nejčastějším zhoubným nádorem u mužů je karcinom (rakovina) plic – ve velké většině případů vyvolaný kouřením – následovaný karcinomem prostaty. U žen stojí stále na prvním místě karcinom prsu. Alarmující je prudký nárůst výskytu plicních nádorů u žen. Zatímco ještě před 5 lety byl jasně vyšší podíl mužů s těmito nádory, v poslední době se zastoupení obou pohlaví vyrovnává. U mužů i u žen rovněž výrazně vzrůstá výskyt zhoubných nádorů tlustého střeva a konečníku, i když u mužů zatím převažuje. Právě u tohoto typu rakoviny se za velmi důležitý faktor považuje složení stravy. Jako riziková se jeví strava s vysokým podílem uzenin a nízkým zastoupením vlákniny (tedy především ovoce a zeleniny). Hodnocení výskytu zhoubných nádorů (i dalších onemocnění) je ovšem rovněž ovlivněno výrazným poklesem kázně při vyplňování povinných hlášení a není vyloučeno, že ve skutečnosti je situace ještě o něco horší než ve statistice.

Otravy a poranění

Ačkoliv tato skutečnost možná není všeobecně známá, poranění a otravy se na celkové úmrtnosti podílejí v průměru 7 % (ve věkové skupině 15 – 24 let ovšem až 80 %). Do této skupiny zahrnujeme kromě otrav a různých druhů poranění též úrazy při dopravních nehodách a sebevraždy. Zde můžeme být přece jenom částečně optimističtí, protože počet úmrtí z výše zmíněných příčin spíše stagnuje, ba dokonce klesá. Výjimkou jsou otravy způsobené předávkováním drog, jejichž množství naopak výrazně roste.

Infekční onemocnění

Výskyt některých infekčních onemocnění je bohužel ovlivněn jednak poklesem kázně při vyplňování povinných hlášení, jednak výrazným zhoršením fungování hygienické služby na území našeho státu. Typickým příkladem jsou salmonelózy. Ačkoliv zde byl patrný vzestupný trend již v posledních patnácti letech, po r. 1989 se nárůst zvýšil velmi prudce. V roce 1993 bylo 417,7 a o rok později již více než 490 případů na 100 000 obyvatel, což lze jednoznačně přičíst na vrub nedůsledným hygienickým kontrolám.

Překvapivě vysoká zůstává nemocnost na virovou encefalitidu přenášenou klíšťaty. Samostatnou kapitolou je výskyt meningokokové encefalitidy (zánětu mozkových blan). Přestože za rok 1994 bylo u nás zaznamenáno pouze necelých 200 případů celkem (tedy asi 2 případy na 100 000 obyvatel) a jde tedy jednoznačně o výskyt sporadický a nikoliv epidemický, pozornost, která těmto případům byla věnována ve sdělovacích prostředcích, může v méně informovaném čtenáři vyvolat dojem, že onemocnění na něj číhá doslova za každým rohem, což je pochopitelně, mírně řečeno, velmi přehnané.

V roce 1994 bylo hlášeno 1960 případů tuberkulózy. Z toho bylo 1644 případů postižení dýchacího ústrojí a 316 případů nákazy jiných orgánů (uváděný poměr 5:1 ve prospěch mimoplicní tuberkulózy tedy zůstává). Ačkoliv ve světě je spíše trend ke zvyšování výskytu tuberkulózy, u nás zůstává počet nemocných spíše stabilní, navzdory pesimistickým předpovědím některých odborníků, kteří očekávali výrazný nárůst především v souvislosti s migrací obyvatelstva z východoevropských zemí.

Jedním z nejčastějších a nejmasověji se vyskytujících infekčních onemocnění je chřipka. Chřipkové epidemie především v podzimních a jarních měsících tradičně výrazně zvyšují nemocnost a téměř jedinou prevencí je zde kromě zvýšeného přísunu vitaminů včasná vakcinace (očkování). I zde by však nepochybně byla žádoucí jiná politika zdravotních pojišťoven, které (s výjimkou vybraných skupin obyvatelstva) očkovací látku většinou nehradí.

Celosvětovým problémem, který se pochopitelně nevyhnul ani naší republice, je aids. Zatímco k 31. 12. 1991 bylo u nás evidováno 119 HIV-pozitivních osob, z nichž 22 již bylo nemocných, k 31. 12. 1993 vzrostl počet HIV-pozitivních na 170 a nemocných na 45. Ačkoli se může na první pohled zdát, že počet případů je stále ještě nízký, je nutno si uvědomit, že v průběhu necelých 4 let se počet nemocných zvýšil téměř 2,5krát. Je tedy nutno vynaložit co nejvíce sil a prostředků na prevenci. V poslední době totiž výrazně stoupá výskyt aidsu i u heterosexuálních osob (dříve převažovali homosexuálové), především narkomanů aplikujících si drogy nitrožilně.

Nemoci dýchací soustavy

Tato onemocnění stojí na 4. místě, pokud jde o celkové příčiny úmrtnosti, ale na prvním místě v příčinách nemocnosti, tedy i pracovní neschopnosti (tvoří téměř 50 % všech ukončených případů). Jsou mimo jiné i výrazným národohospodářským problémem. Průměrný počet dnů pracovní neschopnosti v posledních letech pomalu stoupá. To, že jsou nemoci dýchací soustavy nejčastější příčinou nemocnosti, není žádnou naší zvláštností, je tomu tak v celém civilizovaném světě. V úsilí snížit jejich výskyt je rovněž nejdůležitější prevence (např. očkování proti chřipce atp.) a dále uvážlivá politika v předepisování antibiotik, která je v současné době značným problémem. Vzhledem k nedostatečné kontrole předepisování léků a velmi propracovaným reklamním kampaním farmaceutických firem nasazují dnes zejména praktičtí lékaři širokospektrá a mnohdy velmi drahá antibiotika i na banální respirační onemocnění. Důsledkem je stoupající odolnost některých bakteriálních kmenů proti antibiotikům, která na ně byla ještě nedávno bezezbytku účinná. Jasným důkazem pak je, že i léčba nepříliš těžkých respiračních onemocnění se výrazně prodražuje.

Pohlavní nemoci

Pohlavní nemoci jsou obecně považovány za jistý ukazatel stupně vyspělosti společnosti. Zatímco v 80. letech pokračoval klesající trend jejich výskytu, který dosáhl v r. 1989 a 1990 svého minima, v letech devadesátých začal počet těchto onemocnění výrazně stoupat. Navíc zatímco do r. 1989 bylo hlášení pohlavních chorob velmi přísně kontrolováno, v posledních pěti letech zdaleka nejsou hlášení úplná, takže uváděné údaje je nutno brát s rezervou. Výskyt pohlavních chorob se také poněkud přestěhoval do jiných věkových kategorií. Zatímco v 80. letech byl nejvyšší počet případů v nejstarší věkové skupině pacientů, od počátku devadesátých let se maximální výskyt nemocných přesunul do věkové skupiny od 15 do 34.

Srovnání se světem

Je zjevné, že srovnání s různými světovými státy může být značně zavádějící, zaměřme se tedy spíše na evropské země, které se naší republice nejvíce podobají velikostí i počtem obyvatel. Pokud jde o střední délku života, máme ve srovnání se západními sousedy co dohánět. Při pohledu na východ naopak – s výjimkou Slovenska – nemáme vážnějšího konkurenta a tento ukazatel je u nás jasně nejlepší. Zajímavou skutečností je skladba příčin jednotlivých úmrtí. Zatímco úmrtnost na zhoubné nádory je u nás zhruba jen o 15 % vyšší než například v Nizozemí a o 30 % vyšší než v Rakousku (a také asi o 6 % vyšší než na Slovensku), na choroby kardiovaskulární u nás umírá zhruba dvojnásobný počet osob oproti Nizozemí a Rakousku. Vysvětlení rozdílu střední délky života je tedy zjevné.

Zmiňoval jsem též pohlavní choroby. Výskyt případů syfilis v roce 1992 byl u nás ve srovnání s Nizozemskem i při neúplnosti hlášení dvojnásobný a ve srovnání s Rakouskem dokonce čtyřnásobný. Slabou útěchou nám může být, že například v Litvě je výskyt syfilis na počet obyvatel oproti naší republice víc než trojnásobný. Relativně spokojeni zatím můžeme být pouze pokud jde o aids, jeho výskyt je u nás oproti západním zemím víc než o řád nižší.

Pokud jde např. o výskyt tuberkulózy, i přes to, že mezi postkomunistickými zeměmi je u nás tento faktor nejnižší, ještě stále zaostáváme výrazně za zeměmi západoevropskými. Totéž můžeme zatím konstatovat i o kojenecké úmrtnosti, přestože její prudký pokles v posledních letech je nesporně velice nadějný.

Co můžeme čekat v budoucnu

Globální situace v oblasti zdravotního stavu obyvatelstva je zatím poněkud ambivalentní. Přesto, že celkově je tento souhrn ukazatelů u nás ze všech středoevropských a východoevropských zemí nejpříznivější, ještě stále se zdaleka nemůžeme porovnávat se státy západoevropskými. Bohužel v podvědomí našich občanů stále přetrvávají požadavky na bezplatné zdravotnictví pro všechny a dosud zdaleka všem není jasné, že pro úspěch v životě a zaměstnání je třeba na prvním místě nemocem předcházet, a teprve potom je léčit. Někdy se ovšem zdá, že toto není jasné ani našim centrálním zdravotnickým orgánům, a tak jisté podceňování či spíše nedoceňování prevence je bohužel spíše pravidlem.

Stáváme se pomalu ale jistě standardním demokratickým evropským státem, a tak se i náš zdravotní stav nepochybně bude postupně přibližovat ke zdravotnímu stavu obyvatelstva našich západních sousedů. Čím dřív se především nám zdravotníkům podaří do povědomí veřejnosti včlenit zásadu, že za své zdraví si odpovídá z velké části každý sám, a našim ministrům zdravotnictví, že sebevětší ekonomický růst a trh nenahradí důslednou a promyšlenou zdravotnickou politiku, tím dříve si budeme moci klidně říct, že na tom se zdravotním stavem populace zdaleka nejsme špatně.