Je krev zboží?

„Západní systémy transfuze krve byly vybudovány způsobem relativně neuspořádaným, většinou pod tlakem naléhavé potřeby. Myšlenka dobrovolného dárcovství krve se objevila jako projev hluboké lidské solidarity v souvislosti s válkou. Hrozí však nebezpečí, že vítězství dobrovolnosti, dosažené nedávno a pouze v několika zemích, nebude mít dlouhé trvání,“ říká s lítostí Marie Angele Hermitte, právnička a vědkyně Sdružení pro rozbor veřejných věcí CNRS. V tomto ohledu evropské nařízení týkající se obchodu s krevními produkty podle jejího mínění nastoluje problém etický více než problém bezpečnosti. Historické zpracování právních otázek týkajících se krve, které tato autorka nabízí, poskytuje zajímavý pohled, umožňující porozumění aktuální diskusi o krevní transfuzi.

V historické studii, kterou jste právě dokončila, vystupujete dosti rozhodně proti nařízení ustanovenému v červnu 1989, které se týká volné cirkulace krevních derivátů v Evropě. Jaké jsou podle vás závažné nedostatky v systému francouzské transfuzní služby?

M.A.H.: Toto nařízení vede k právnické změně, poněvadž nabádá evropské země, hlavně Francii, k akceptování volného pohybu krevních výrobků jako zboží. Dříve byl dovoz krevních výrobků do Francie vzácný a byl určen jen pro zvláštní případy.

Přesto je tento dovoz automatický od té doby, kdy byly uvedeny výrobky legálně na trh kterýmkoli z členských států Evropského společenství. Přenesení tohoto nařízení do francouzského práva způsobilo četné problémy, podle mého názoru hlavně etické, přinejmenším ve změně textu přijatého loni v lednu. Ve skutečnosti se zákon týká zejména výrobků „stabilních“. Ale co jsou to stabilní výrobky?

Takže když poslanci žádali, aby v zákoníku bylo poznamenáno, co jsou výrobky stabilní a co labilní, vláda byla proti. Zjevně budou považovány za stabilní všechny výrobky vyrobené průmyslově.

Když - jako před nedávnem - bude plazma virově inaktivována a podrobena průmyslovému zpracování, je velká pravděpodobnost, že bude vedena jako výrobek stabilní.

Nic nám v tomto smyslu nedovolí zabránit dovozu plazmy např. německého původu, kterou Němci nakoupili třeba v USA a inaktivovali ji v Německu. Francouzský zákon z r. 1993 určitě předpokládá, že takový výrobek by neměl být dán na trh ve Francii, ale toto opatření proti nařízení nebude podle evropských právníků v souladu s nařízením Společenství. Na druhou stranu i to zákon připouští, jestliže některé výrobky nejsou k dispozici v dostatečném množství; a to se jistě stane. Tudíž v otázkách týkajících se etiky dárcovství krve neexistuje konsensus ani na úrovni mezinárodní, ani na úrovni evropské. Některé země nevidí v kupování krve žádnou překážku (SRN, USA), jiné mají svůj transfuzní systém založený na dobrovolnosti, jako Francie.

Upřesněme, jaké jsou hlavní etapy vývoje transfuze krve, které vedly k uzákonění dobrovolnosti.

Obě války podle mě tvořily rozhodující etapy. V první válce, po r. 1914, se realizovalo množství návrhů přinášejících technický pokrok. V souvislosti s tím byla zavedena transfuze lidské krve v několika místech - v Paříži, Lyonu, Marseille, Bordeaux aj. Tento fenomén se objevil také ve většině ostatních zemí zapojených do válečného konfliktu. Transfuzní lékaři, kteří se vrátili z fronty, začali používat transfuzi krve u své soukromé klientely. Tu tvořily převážně ženy po porodu nebo potratu, a dále lidé stižení velkou nehodou. V té době ještě gesto dárcovství nevstoupilo do povědomí veřejnosti (vyjma pohotovostní lékaře), veřejnost byla vyzývána k prodeji krve.

Při neexistenci legislativy byla cena za krev stanovena dekretem. Od konce dvacátých let se stále více začalo používat transfuze k léčebným účelům, což se projevilo vzrůstem spotřeby krve. Sdružení, která dárcům za krev platila, získávala a organizovala nové členy, a ta, která fungovala současně i pro dobrovolné dárce (převážně z řad buržoazie), byla rychle přeplněna.

Kolem r. 1930 začala veřejná sdružení vytvářet stabilní systém dárcovství.

Okolnosti vyžadující dobrovolné dárcovství nezbytně způsobila až 2. světová válka. Jednak bylo nutno dávat krev partyzánům - v tomto případě ani nepřipadalo v úvahu zvát placené dárce. Krom toho zeslábly výboje do Afriky a lékaři sympatizující s odbojem byli povoláni organizovat transfuzní službu pro osvobozenecké armády. Jejich potřeba krve byla značná. Iniciativa vzešla původně od dr. Tzanka a Benhamona z Alžíru, kteří se rozhodli pracovat „na koleně“. Vzhledem k nedostatku profesionálních dárců uveřejnili v rádiu výzvu občanům a získali tím mimořádný příval dobrovolníků.

Po r. 1945 se duch dárcovství značně změnil. První spory mezi průkopníky dobrovolného dárcovství a placenými dárci se objevily v časopise „Dárci krve“, který začal vycházet hned po válce. Po dvacet let se na jeho stránkách dobrovolní a placení dárci napadali navzájem. Od r. 1965 se tento časopis konečně stal časopisem bezplatných dárců.

Zákon přijatý r. 1952 a jeho poslání - stanovit legální podmínky pro organizaci transfuze krve - přicházejí příliš pozdě. Zákon vzniká teprve 3 desetiletí poté, co se transfuze krve začala brát vážně. Přichází zvýhodnit příznivce hnutí za dobrovolné dárcovství. (V této době byly zdroje dobrovolného dárcovství vyčerpány.)

Zákon z r. 1952 dává monopol k odběru krve transfuzním zařízením, z nichž první bylo zařízení dr. Tzanka založené r. 1927. Zajišťuje soulad mezi lékaři těchto nelukrativních zařízení a dobrovolnými dárci. Toto období končí na konci 70. let změnou, z níž měl prospěch Institut merveux. Institut se stal jediným nepřímo výnosným zařízením tohoto typu. S ohledem na jeho dokonalé (pro tuto dobu) výrobky mu bylo povoleno odměňovat dárce, mimochodem dosti vysokými částkami, protože většina z nich musela podstoupit očkování. Trvale do r. 1977 Francie nepotřebovala placené dárce krve. Vítězství bezplatného dárcovství je dosaženo.

Rozvoj, který jste právě popsala, je stejný v ostatních evropských zemích.

M.A.H.: Rozvoj v zahraničí je dosti podobný, protože na konci války všechny západní země vyhlásily boj za dobrovolné dárcovství. Ale jedině Francie, Belgie a Holandsko v tomto boji obstály až do konce. Jedině tyto země se v dobrovolném dárcovství dopracovaly k soběstačnosti. Dobrovolné dárcovství krve existuje ve všech ostatních zemích, ale zdá se, že darovaná krev nepokrývá více než 30 % potřeby v Řecku, 40 % v SRN, 55 - 60 % v Anglii. Dodala bych, že zákon může velmi snadno zavést dobrovolné dárcovství krve na národním území, aniž by dotyčný stát musel být závislý pouze na dobrovolném dárcovství. Existují tedy smíšené režimy, založené jak na dobrovolném dárcovství, tak na dovozu výrobků z koupené krve.

Neměl by být francouzský zákon z r. 1952 v každém případě změněn?

M.A.H.: Na rozdíl od toho, co se říká v přípravných pracích současného zákona, se domnívám, že (pomineme-li evropské nařízení) zákon z roku 1952 by mohl být pouze upraven, není třeba jej zásadně měnit. Nebezpečí nákazy aidsem vzrostlo vinou neúčinné ochrany, která nevyužila svou pravomoc k registraci a kontrole krevních výrobků, přestože jí to zákon umožňoval. Takže to není otázka zákona, ale otázka osob. Jestliže ministři a jejich poradci nevyužili svoji pravomoc, bylo to jejich vlastní rozhodnutí. Není třeba měnit zákon, stačí jej vylepšit. Evropská směrnice naproti tomu zavedla radikální změnu.

Vraťme se k evropské směrnici. Můžete vysvětlit její cíl?

M.A.H.: Tato směrnice má 2 cíle. Prvním cílem je vytvořit systém společenských norem. Pro tuto chvíli nejsou ještě normy stanoveny, ale principy již byly přijaty. Druhý cíl zahrnuje volnou cirkulaci zboží, jestliže dovážející státy mohou důvěřovat ochranným normám vytvořeným a kontrolovaným jinými státy. Pokud budou tyto normy platné, jeden stát nemůže být proti dovozu výrobků dodaných na trh jiným státem společenství. Je pravda, že zmíněná směrnice se zdá být ještě v nedohlednu. Jeden z důsledků je však nasnadě. Například nemocnice musí v některých případech dodržovat pravidla veřejného obchodu a to je bude nutit najít výrobce, který nabízí nejlepší zboží za nejlepší cenu. Takže nejde pouze o to, moci zabránit dovozu některých výrobků, ale bude to nutnost.

Můžete upřesnit důležité činitele, které se podle vás snaží překonat mezery způsobené evropskou směrnicí, a objasnit příčinu zmenšování počtu dobrovolných dárců?

M.A.H.: Nejzajímavější je, že boj za dobrovolnost byl vyhrán díky národnímu monopolu ve výrobě a zavření hranic. Ani jedno, ani druhé nebylo ostatně nikdy přijato v zemích, jako jsou Anglie a SRN. Tento monopol je zrušen direktivou. Tudíž existuje pouze v těch zemích, kde bezplatné dárcovství zvítězilo, to znamená ve Francii, Belgii a Holandsku. Jsou to ty země, které si udržely uzavření hranic.

Mezi monopolem a dobrovolností je vztah nakonec velmi silný, z důvodů psychologických na jedné straně, z důvodů ekonomických a právnických na straně druhé. Z psychologického hlediska je jasné, že jednotlivci budou mít menší chuť dát svou krev, jestliže budou vědět, že soukromé podniky z jejich krve mají prospěch. Z hlediska ekonomicko-právního je potřeba vědět, že dobrovolně darovaná krev se stává dražší než krev koupená (od dárců), především kvůli ceně, kterou stojí organizace sběrné kampaně. Je tudíž méně rentabilní odebírat krev zadarmo než krev kupovat. Četné systémy (například systém dobrovolného dárcovství), které mají možnost disponovat celým sortimentem krevních výrobků obtížně zpracovatelných, jako jsou produkty nekonzervované, až k těm nejrentabilnějším, jako jsou f VIII, budou jakožto systémy zjevně méně konkurenceschopné než podniky zabývající se výrobou tří nebo čtyř výrobků. Ty nemají za úkol zpracování celé krve a mohou zaplavovat trh pouze výrobky rentabilními. Otevřít hranice, to znamená automaticky způsobit těžkosti transfuzní službě ve Francii, Belgii a Holandsku. Tyto tři země se k evropské směrnici často stavějí negativně a žádají o etickou ochranu své legislativy. Zdá se také, že Španělsko a Itálie, přestože mají nedostatek krevních výrobků, se k této žádosti chtějí připojit, aby měla větší váhu. Ale SRN má významné slovo, protože dnes dotuje důležité výdělečné struktury.

Je tato otázka výhradně etická, nebo se zmíněný problém týká i bezpečnosti?

M.A.H.: Otázek bezpečnosti se týká málo, a ještě méně dobrovolného dárcovství. Ukázalo se, že dobrovolně darovaná krev je o něco méně infikovaná všemi existujícími viry než krev zaplacená, a to evidentně z důvodů sociálních. Ale vztah mezi dobrovolností a bezpečností zmizel, jakmile se více apelovalo na průmyslové výrobky poolované, tj. vyrobené z krve několika set dárců. Je malá pravděpodobnost, že z tisíce dárců by žádná krev nebyla infikována. V případě výrobků labilních tento vztah existuje, protože nejsou virově inaktivovány. Ochrana dobrovolných dárců je výhradně eticky zaměřena, má zakázat jakoukoliv formu obchodního využití lidských těl. Např. v USA se „pumpuje“ až 62 l plazmy na osobu za rok!

Placené dárcovství vede k systému, kdy osoby nejsou placeny pouze za množství, ale také za kvalitu krve. Jestliže absolvují předběžné očkování, jsou placeni více, mají-li vzácnou krev, mohou dokonce z náhrady za tuto krev žít. Jde tedy skutečně o formu zneužití lidských těl. Pro průmysl je samozřejmě daleko jednodušší a racionálnější mít placené dárce.

Ve vaší analýze trváte na zhodnocení úvahy Rady Evropy, jejíž rozhodnutí přijatá v Bruselu v červenci 1989 podle vás nebyla vzata v úvahu.

M.A.H.: Rada Evropy ve Štrasburku již dlouho vedla mimořádně pokrokové úvahy, zvláště počátkem 80. let. Od té doby byla Rada Evropy zaměřena proti poolovaným výrobkům. Jinak řečeno, kdyby bylo aplikováno doporučení Rady Evropy z r. 1980, neexistovali by infikovaní hemofilici. Existovaly by infikace po postoperativních transfuzích nebo po úrazech, ale určitě by jich bylo méně. Vzhledem k nebezpečí hepatitidy odborníci Rady již v té době doporučili od poolovaných výrobků ustoupit.

Jeden fakt je třeba zdůraznit. Existuje evropská instituce, která přemýšlí v rámci lidských práv a která odvedla vynikající práci... naprosto nedoceněnou. Nikdy nikdo nevzal v úvahu práci na dobrovolném dárcovství, nevýdělečnost, záruku bezpečnosti odběrů a krevních výrobků. Naproti tomu vlády týchž evropských zemí r. 1989 přijaly nařízení, která jsou s výše uvedeným v rozporu.

Z hlediska bezpečnosti je ale třeba upozornit na jeden z nejpokrokovějších a nejzajímavějších francouzských zákonů z r. 1993 - založení bezpečnostního transfuzního výboru. Ten se bude zabývat sledováním epidemií a bude složen z virologů, hematologů a epidemiologů. Ale když poslanci (na návrh komunistických poslanců) požadovali, aby ve výboru byli zastoupeni dárci krve i příjemci, byla francouzská vláda kategoricky proti. Argumentovala, že jde o otázky vysoce vědecké. V tomto stadiu však bylo třeba informovat dárce a pacienty, aby si uvědomili svoji odpovědnost. Legislativci se zde zpronevěřili svému poslání: Jednou z rolí práva v naší vědecké společnosti je uplatnit výsledky vědy v široké veřejnosti. V případě transfuze bylo třeba respektovat veřejné mínění Francouzů (příznivé dobrovolnému a neziskovému dárcovství), které bylo vyjádřeno v anketě BVA uskutečněné v červnu 92.¹⁾