Ovlivňují léky na vysoký tlak náchylnost k infekci koronavirem?

Vzhledem k vysoké infekčnosti koronaviru SARS-CoV-2, původci onemocnění covid-19, je zajímavý jeho způsob proniknutí do buňky s využitím ACE-2 – enzymu, který je součástí renin-angitenzin-aldosteronového systému (RAAS).  A protože jako řada lidí užívám ke snížení vysokého krevního tlaku moderní léčiva účinkující přes tento systém, zbystřil jsem a snažil jsem se zjistit, zda mohou tato léčiva nějak ovlivnit mou náchylnost k této infekci.

Nejprve stručně něco o RAAS. Jedná se o komplexní systém zajišťující kromě jiného stabilitu krevního tlaku. Při jeho poklesu se v ledvinách vylučuje enzym renin, který z peptidu o 452 aminokyselinách odštěpí dekapeptid angiotensin I. Ten sice nemá významné biologické účinky, je ale účinkem angiotenzin-konvertujícího enzymu 1 (ACE-1) převeden na oktapeptid angiotensin II. Ten působí několika způsoby na zvýšení krevního tlaku. Rychlého zvýšení dosahuje hlavně působením na subtyp receptorů AT-1 pro angiotenzin II. Dlouhodobě pak stabilizuje krevní tlak regulací renálních funkcí tím, že způsobuje uvolnění aldosteronu z nadledvinek a zvýšením reabsorpce sodíku způsobuje retenci tělních tekutin. RAAS je ale velmi komplexním systémem, kromě receptorů AT-1 jsou popsány i další subtypy.

Interakce s RAAS kromě méně významného inhibitoru reninu aliskirenu (lék Tekturna) využívají dvě významné skupiny antihypertenziv – inhibitory ACE-1 a antagonisté angiotenzinového receptoru. Mezi inhibitory ACE-1 patří léčiva nazývaná prily, jejichž generické názvy končí –pril. U nás jsou nejběžnějšími perindopril (součást přípravku Prestaium Neo) a ramipril (Ramil). Antagonisté angiotenzinového AT-1 receptoru se podle koncovky zase nazývají sartany a patří sem například losartan (Lozap), valsartan (Diovan), nebo telmisartan (Micardis).

Enzym ACE-2 na scéně

Ve skutečnosti je situace ještě složitější, pro pochopení infekce SARS-CoV-2 je důležitý další donedávna prakticky nevýznamný enzym, a to ACE-2. Tento enzym, přítomný na povrchu řady epiteliálních buněk, je schopný odštěpit od angiotenzinu I i angiotenzidu II jednu aminokyselinu za vzniku malých peptidů označovaných obvykle angiotenzin 1-9 a angiotenzin 1-7, který má vlastní vazodilatační aktivitu.

Z hlediska současné koronavirové infekce je podstatné, že ACE-2 je rozpoznáván spike proteiny na povrchu koronavirů a následně s pomocí enzymu serinové proteázy umožňuje vstup virové RNA do buňky, kde pak využívá buněčných struktur k vlastnímu množení.

Co je známo o vlivu léků?

Mohou tedy léčiva využívající RAAS, tedy konkrétne prily a sartany, nějak ovlivnit infekci covid-19? Vzhledem k mechanismu jejich účinku to je legitimní otázka. Nedávno byla v tomto směru publikována v časopisu Lancet úvaha ve fromě dopisu. [1] Konstatuje, že hlavními obětmi onemocnění covid-19 jsou starší lidé trpící většinou hypertenzí a diabetici a klade si otázku, zda to není v souvislosti s tím, že diabetici obecně a také pacienti užívající prily nebo sartany mají zvýšenou expresi ACE-2. A výsledkem je doporučení pro rizikové osoby neužívat tento typ medikace s podotknutím, že antihypertenziva působící jako blokátory vápníkového kanálu by měla být pro takové pacienty lepší volbou.

Potíž je v tom, že následný článek [2] naopak navrhuje použití sartanů pro zmírnění závažnosti průběhu a mortality způsobené infekcí virem SARS-CoV-2. Tento návrh je založen na pozorování, že zvýšený počet ACE-2 na povrchu buněk neznamená zhoršení infekce, a naopak snižuje poškození plic.

V krátkém sledu se objevila řada názorů oscilující mezi těmito krajními variantami. Pokud by prily a sartany ovlivňovaly nějakým způsobem průběh covid-19, byl by zřejmě jejich vliv vzhledem k jejich mechanismu účinku různý. Zatímco prily významně snižují hladiny angiotenzinu II v krvi, sartany naopak zablokováním příslušných receptorů mají potenciál jeho hladiny zvyšovat.

Zcela nedávno vyšel v prestižním časopise New England Journal of Medicine souhrnný článek [3], hodnotící jednotlivé publikace na toto téma a jejich argumenty, který došel k závěru, že současné poznatky nedovolují vynést jednoznačný soud, zda antihypertenziva působící přes RAAS mají jakýkoli vliv na průběh onemocnění covid-19.

Autoři doporučují pacientům se stabilizovaným krevním tlakem a užívajícím tato léčiva nepřerušovat léčbu ani nepřecházet na jinou medikaci. Stejný názor vydala v posledním dopooručení i evropská regulační autorita EMA. [4]

Je zřejmé, že definitivní závěr lze udělat jedině po provedení rozsáhlé epidemiologické studie, která je v současné době připravována.