BIPOLÁRNÍ PORUCHA A RIZIKO PRO POTOMKY. CO UDĚLAT PRO JEHO ZMÍRNĚNÍ?

Bipolární porucha u rodičů nese značné riziko pro potomky, že budou trpět stejným onemocněním. Co můžeme udělat pro jeho zmírnění? Jak těmto dětem pomoci? Jednou z cest je i program sledování dětí rodičů s touto poruchou, kterou zahájili lékaři v pražském Motole.

Bipolární afektivní porucha (Bipolar disorder, BD), již charakterizuje výskyt závažných epizod poruch nálady (manických a depresivních), je onemocnění na celý život. Původní údaje o frekvenci výskytu bipolární poruchy v populaci nebyly až tak vysoké, odhadovalo se, že jí trpí 1,5-3 procenta dospělých. V posledních desetiletích však její výskyt stoupá.

Geny, nebo prostředí? Opravdu až v dospělosti?

Genetické faktory se na vzniku onemocnění podílejí v sedmdesáti až osmdesáti procentech. Nejde však o žádný jednoduchý typ dědičnosti. Studie odhalily poměrně velké množství genů, které v určité kombinaci s nepříznivými vlivy prostředí dávají bipolární poruše vzniknout. Mezi vlivy prostředí patří především vysoký stres, konzumace drog a alkoholu. Jejich význam pro spuštění epizody však s trváním onemocnění klesá.

Dlouhodobě odborníci považovali bipolární poruchu za onemocnění propukající převážně v rané dospělosti. Ze studií probíhajících v devadesátých letech však vyplynulo něco jiného. Dospělí s bipolární poruchou byli dotazováni, kdy se domnívají, že jim začaly první duševní obtíže. Šedesát procent uvedlo, že před osmnáctým rokem a pětina před třináctým rokem.

U pacientů se závažnějším průběhem onemocnění, vyžadujícím častější hospitalizace, uvádělo dokonce až 67 procent začátek problémů v dětství. Na druhou stranu od prvních symptomů k rozpoznání onemocnění a správné diagnóze často uplyne řada let, podle studií deset až šestnáct.

Na tuto dobu vzpomínají pacienti s bipolární poruchou jako na období velkých obtíží, nepochopení ze strany okolí a velkých ztrát. Převažujícím důvodem tohoto prodlení je, že první psychické změny ještě nevypadají jako bipolární porucha. A ani nejbližší okolí pacienta je nepovažuje za onemocnění. Pacienti si zpětně vybavují, že byli v dětství náladoví, trpěli řadou úzkostí, poruchami spánku, občas propadali smutku nebo podrážděnosti bez zjevné příčiny, některé z nich okolí považovalo za zlobivé děti nebo nezvladatelné puberťáky. Ve skutečnosti se však u nich jednalo o první projevy budoucí nemoci.

Kdo je nejvíce ohrožen?

Největšímu riziku vzniku bipolární poruchy jsou vystaveni potomci rodičů, kteří sami tímto onemocněním trpí. Pravděpodobnost výskytu onemocnění je u nich až čtyřikrát vyšší než u dětí zdravých rodičů, navíc u nich jsou významněji přítomny i další rizikové faktory – porucha pozornosti s hyperaktivitou, časté úzkosti a poklesy nálady. Geneticky zatíženým dětem hrozí s větší pravděpodobností nejen bipolární porucha samotná, ale i to, že se u nich rozvine široká škála psychopatologie obecně.

Co můžeme udělat pro včasnou diagnostiku a zmírnění dopadů onemocnění? V rozvinutých zemích, jako jsou USA, Kanada, Švýcarsko a Nizozemsko, se problematice rizikových skupin pro bipolární poruchu věnuje značná pozornost. Více než tři desetiletí tam probíhají programy, v jejichž rámci sledují lékaři vývoj dětí a adolescentů, vystavených vyššímu riziku bipolární poruchy pro onemocnění jednoho z rodičů.

Programy mají podobu screeningových vyšetření s roční periodou. Jejich hlavním cílem je zachytit první projevy duševního onemocnění, včasnou léčbou snížit dopady na vývoj dítěte a zlepšit prognózu do budoucna. Součástí je vyšetření psychiatrem, psychologem a zpracování dotazníků, které vyplní dítě i rodiče.

Třetina oproti osmi procentům

První takovéto studie se začaly objevovat v 80. letech 20. století. Jejich výsledky shrnul v rozsáhlé metaanalýze tým Micheline Lapalme (1997). Porovnali údaje od 772 dětí rodičů s bipolární poruchou a shodného počtu dětí zdravých rodičů. Ukázalo se, že třetina rizikových potomků splňovala kritéria pro závažnou poruchu nálady, zatímco ve skupině kontrolní to bylo jen osm procent. Celkové riziko pro jakoukoliv duševní poruchu bylo u potomků bipolárních rodičů zvýšeno dvapůlkrát. Výskyt bipolární poruchy byl u rizikových potomků 5,4 procenta, zatímco v kontrolní skupině nebyla zachycena.

Od té doby proběhla řada dalších studií se srovnatelnými výsledky.

Na univerzitě v nizozemském Utrechtu zjistili, že ve sledovaném souboru potomků bipolárních rodičů byl výskyt vážných poruch nálady čtyřicet procent, bipolární porucha se vyskytovala u desetiny potomků a nějaké duševní onemocnění až u 59 procent. Když tento soubor sledovali ještě sedm let, objevila se bipolární porucha u dalších třech procent, a tedy výskyt byl až třináct procent, což je čtyřikrát více, než je v běžné populaci. Rovněž stoupl celkový výskyt poruch nálady (především depresivních epizod), a to na padesát procent.

Díky tomuto programu se však zachytily včas už první příznaky a adekvátní léčba výrazně zmírnila dopady na život dětí, adolescentů a celé rodiny.

Kanada s českým původem

Jedním z nejdéle trvajících programů pro sledování potomků bipolárních rodičů je kanadský a patrioty snad potěší, že byl založen a stále je veden původem českými psychiatry profesorem Pavlem Grofem a profesorem Martinem Aldou. Založili centra v několika univerzitních nemocnicích, kde nyní probíhá systematický diagnostický a terapeutický program pro děti a adolescenty, jejichž rodiče trpí bipolární poruchou.

U rozsáhlého souboru potomků se zvýšeným rizikem bipolární poruchy pro onemocnění jednoho z rodičů, který sledují již šestnáct let, zjistili až 22% výskyt některé poruchy z bipolárního spektra – bipolární porucha, schizoafektivní porucha (pospolu se vyskytují příznaky schizofrenie a bipolární poruchy), cyklothymie (dlouhodobé a nápadné epizody poklesu nálady a jejího nepřiměřeného zvýšení, ale nedosahující závažnosti bipolární poruchy). Poruchy spektra deprese se objevily u šedesáti procent jedinců v tomto programu.

Hlavním poznatkem z kanadských studií je, že bipolární porucha se pravděpodobně vyvíjí v definovaných stádiích typických pro věk.

První projevy jsou nespecifické a nemají podobu poruchy nálady, nejčastěji jsou to úzkostné poruchy a poruchy spánku, jež pozorujeme v mladším školním věku, později se objevuje stadium mírnějších poruch nálady depresivního typu, říkáme jim poruch přizpůsobení, kdy jedinec reaguje na zátěžové události hlubším a dlouhodobějším poklesem nálady než jeho vrstevníci.

Ještě ale nejde o takzvanou velkou depresi. Ty se typicky objevují až v průběhu mladší a střední adolescence.

S pozdní adolescencí resp. mladší dospělostí přicházejí první jasné manické (nebo mírnější hypomanické epizody) a lze tedy diagnostikovat bipolární poruchu.

Důležité je myslet stále na to, že dítě nebo adolescent bipolární poruchu mít nemusí a s mnohem větší pravděpodobností mít nebude, ale rizika a jeho stupně je třeba vyhodnocovat, a to bez systematického vyšetření nejde. V medicíně takovéto screeningové programy fungují například u žen pro riziko karcinomu prsu či u mužů s rizikem rakoviny prostaty anebo třeba v kožním lékařství k prevenci melanomu.

Zůstává Česká republika pozadu?

Lékaři na Dětské psychiatrické klinice Fakultní nemocnice v Motole ve spolupráci s kolegy z Psychiatrického centra Praha získali v roce 2012 grant ministerstva zdravotnictví a založili program při Dětské psychiatrické klinice FN Motol, fungující na kanadském modelu. Konzultantem projektu je prof. Pavel Grof z University of Toronto, který má s touto problematikou zkušenosti za několik desetiletí a patří mezi světově nejuznávanější odborníky na bipolární poruchu a její dědičnost.

Projekt je koncipován jako systematické sledování potomků bipolárních rodičů a zahrnuje velmi komplexní ambulantní psychiatrické vyšetření, psychologické vyšetření, vyšetření EEG evokovaných potenciálů ve vztahu k emočnímu zpracování a vyšetření spánku, tedy mimořádně pečlivé vyšetření, jaké nemá v ČR srovnání.