PET/CT – hybridní zobrazovací metoda

Vesmír: PET centrum v Nemocnici Na Homolce zahájilo svoji činnost v roce 1999. Co přineslo pacientům?

Otakar Bělohlávek: PET, popřípadě PET/CT je jednou ze zobrazovacích metod. Na rozdíl od magnetické rezonance a výpočetní tomografie, zobrazovacích metod se submilimetrovou přesností, které nám přinášejí informace o anatomických strukturách, PET stopuje biologické chování značených molekul. V těchto molekulách je jeden z atomů nahrazen izotopem rozpadajícím se vyzářením pozitronu.

V onkologii má PET zásadní význam nejenom proto, že umožňuje lékaři diagnostikovat, ale také rozhodnout o optimálním způsobu léčby a monitorovat její efektivitu. Obě metody mají nesmírný význam sekundární a terciární prevence – tedy při vyhledávání metastáz a zjišťování relapsů a časných recidiv, které nejsou jinými metodami zjistitelné.

V: Popište, prosím, jak takové vyšetření probíhá.

O. B.: Pro pacienta to je velmi jednoduché, je to neinvazivní, není to nepříjemné. Pacient dostane nitrožilní injekci radiofarmaka. Nejčastěji používáme značenou FDG – fluorodeoxyglukózu.

Ta je značená radioaktivním izotopem fluoru 18F, jehož poločas rozpadu je 110 minut a rozpadá se vyzářením pozitronu. Zhruba po hodině klesá aktivita v krvi, v cílové tkáni naopak roste. FDG díky svým biochemickým vlastnostem poskytuje informaci o cukerném metabolismu – jakou chuť mají buňky na cukr. Sval po námaze prokazuje zvýšené vychytávání FDG, například po četbě novin či knihy prokazují zvýšenou aktivitu okohybné svaly. Buňky nádorové a buňky postižené zánětem pak nakupením radiofarmaka svědčí o patologii. Jediná nepříjemnost vyšetření pro pacienta spočívá v tom, že skenování trvá 20 až 30 minut a je důležité, aby se pacient po tu dobu nehýbal.

V: Kdy bývá vyšetření pomocí PET nebo PET/CT indikováno?

O. B.: Uvedu namátkou jen několik situací:

• Běžná výpočetní tomografie někdy nerozpozná zhoubný nádor od nezhoubného, nemusí například na kosti rozpoznat deformity po nádoru již vyléčeném a nádor ještě aktivní. Při PET vyšetření aktivní nádor „rozsvítíme“.
• PET umožňuje najít nádor, když víme, že pacient nádor má, ale nevíme, kde je primární zdroj, PET tedy umožňuje hledání primárních nádorů při známých metastázách.
• Když víme, že pacient má primární nádor a potřebujeme znát rozsah onemocnění, aby se zvolila správná léčba – například rozhodnout, zda má pacient podstoupit chirurgické odstranění nádoru nebo chemoterapii. PET může potvrdit generalizaci nádorového onemocnění, rozsev metastáz. Lokalizovaný nádor se odoperuje.
• Když je třeba zjistit účinnost protinádorové léčby. Když léčba, která je jak drahá a tak nepříjemná, neúčinkuje, a nemá tedy smysl v léčbě pokračovat.
• Při plánování rozsahu ozařování. PET například „umí“ rozlišit nádor v plíci a nevzdušnou masu plíce tudíž a umožní modifikaci radioterapie, zmenšení či zvětšení cílového objemu. U čtvrtiny až třetiny pacientů vede PET ke
• změně postupu ozařování.
• Již jsem se zmiňoval o sledování odléčených pacientů – PET je schopen prokázat recidivu onemocnění.
• Další aplikací je epileptologie – epileptogenní oblasti mají sníženou akumulaci FDG. Když pacient nereaguje na léčbu, lékaři se pomocí PET rozhodují, kde je třeba operovat.
• K průkazu životaschopnosti srdečního svalu. Dnes to většinou dělá magnetická rezonance, ale existují pacienti, u nichž je magnetická rezonance kontraindikována, například u pacientů s pacemakerem.
• Existují pacienti s horečkami, u nichž nelze jinými metodami nalézt příčinu horečky. PET je schopen lokalizovat zánět nebo nádor; dají se tak najít záněty cév a cévních protéz.

V: Jaká je cena těchto vyšetření?

O. B.: Cena PET vyšetření se pohybuje mezi 1000 až 2000 eur. V ČR se pohybujeme spíše u té dolní meze. Vyšetření je plně hrazeno pojišťovnou. Když cenu PET vyšetření porovnáme s cenou onkologické léčby, tak to není mnoho. Cena onkologické léčby se pohybuje i v milionech korun, a tak je důležité sledování pacienta během léčby či po ní. PET vyšetření tvoří zlomek nákladů na onkologickou léčbu, cena vyšetření odpovídá zhruba ceně jednoho cyklu chemoterapie. Dnes je tedy PET součástí léčby většiny nádorů.

V: Jaká je dostupnost PET vyšetření?

O. B.: V současné době je v ČR k dispozici 8 skenerů na 6 pracovištích – v Praze, Brně, Plzni, Olomouci, Hradci Králové. Radiofarmaka vyrábějí dva výrobci – společnost RadioMedic, s. r. o., a Ústav jaderného výzkumu Řež a. s. Stoprocentním vlastníkem společnosti RadioMedic je Ústav jaderné fyziky AV ČR, v. v. i.

RadioMedic kromě FDG vyrábí ještě FLT (fluorothymidin) a NaF (fluorid sodný). Pomocí FLT zobrazujeme aktivitu enzymu thymidinkinázy, to jest vidíme ty buňky, které se „chtějí množit“. NaF se zase kumuluje v kostech a zviditelňuje například také hojení kosti. Je to alternativa u karcinomu prostaty.

V: Je počet pracovišť vybavených těmito zobrazovacími metodami pro Českou republiku dostatečný?

O. B.: Na to není jednoduchá odpověď. Pokud bychom se oprostili od finančních aspektů a záleželo by jen na počtu vhodných indikací k tomuto vyšetření, potřebovali bychom jich mnohem více. Pokud ale na stejnou otázku odpovídáme ze zorného úhlu ochoty jednotlivce za toto vyšetření zaplatit, pak jich máme možná příliš mnoho. Nepřímým dokladem tohoto tvrzení může být skutečnost, že v ČR zatím nevzniklo žádné privátní PET centrum, které by bez smlouvy s pojišťovnami bylo schopno z přímých plateb pacientů zajistit svůj chod. Tím se lišíme od západních zemí, kde jsou pacienti zvyklí platit za zdravotní péči nemalé částky.

Ze zkušenosti států s vyspělým zdravotnictvím víme, že na jeden skener by mělo připadnout 1500 až 2500 vyšetření za rok. Jak jsem se již zmínil, dnes máme 8 skenerů. V České republice jsme v roce 2004 měli rekordních 3400 vyšetření na jednom skeneru, což se dařilo díky prodlouženým směnám, vyšetřování i o víkendech a podobně.

Rozhovor připravil Ivan Boháček