Nádory mozku a ledvin

Mozkové nádory

Zásahy do mozku výrazně mění psychiku nemocných. Jsou unavení a celkově se chovají jinak. Naše pracoviště mělo v péči vysoce postaveného manažera středního věku, který předtím, než onemocněl, žil s manželkou, ale měl i o mnoho mladší přítelkyni. Manželka ho pravidelně navštěvovala v nemocnici a chtěla si ho brát na dovolenky domů. Nemocný vždy před její návštěvou upadal do letargie, stěžoval si na bolesti hlavy a horší vidění. Domů jsme ho samozřejmě nepustili. Když manželka odešla, jeho stav se výrazně zlepšil a po hodině se již domáhal, aby mohl v doprovodu přítelkyně opustit oddělení.

Zhoubné nádory centrálního nervového systému představují dosti neveselou kapitolu onkologie – přes veškeré pokroky chirurgie, radioterapie a chemoterapie dosud většina postižených na tato onemocnění umírá, moderní medicíně se však podařilo jejich život alespoň výrazně prodloužit. Tyto choroby představují 1 % všech nádorů projevujících se u dospělých. V roce 2000 bylo v České republice hlášeno 376 nových případů u mužů (incidence, tedy počet nových případů na 100 000 mužů, byla 7,5) a 338 nádorů u žen (incidence 6,4). Celosvětově je výskyt mozkových nádorů u mužů vyšší než u žen. Křivka jejich výskytu ve vztahu k stáří má dva vrcholy, první odpovídá dětskému věku a druhý věku pokročilému (od 20 let výskyt neustále pomalu stoupá).

Příčiny. Asi 5 % mozkových nádorů má dědičný původ. Nádory, které jsou takto podmíněné, se projevují většinou v dětském věku. V dospělosti se za jednu z možných příčin vzniku nádorového bujení v mozku považuje expozice ionizujícímu záření. Riziko může zvyšovat závažné traumatické postižení mozku nebo např. zaměstnání v letectví.

Histologický obraz. Největší skupina mozkových nádorů (asi 50 %) vzniká z podpůrné mozkové tkáně – glie – a nazývají se gliomy. Gliové nádory vznikají z astrocytů i oligodendrocytů a mívají rozdílnou biologickou aktivitu: od dobře diferencovaných astrocytomů přes jejich anaplastické formy až k těm nejagresivnějším, jež představuje multiformní glioblastom. Stupeň malignity se určuje podle počtu buněčných dělení, buněčných abnormalit a přítomnosti nekróz.

Nádory z obalů mozku a míchy – meningiomy – tvoří 20 % všech nádorů mozku. Mimo centrální nervový systém metastázují velice vzácně.

Příznaky. Mnohé mozkové nádory se projevují zcela nespecificky: bolestmi hlavy, nevolností, pocity na zvracení vyvolanými zvýšeným nitrolebním tlakem. Specifická však již jsou postižení hybnosti končetin, většinou jednostranná, záchvaty křečí či záchvat mrtvice vyvolaný krvácením z nádoru.

Vyšetřovací metody.

Klíčové je neurologické vyšetření, které doplňují zobrazovací metody: magnetická rezonance (MR), počítačová tomografie (CT), pozitronová emisní tomografie (PET). Magnetická rezonance dává nejlepší výsledky v rozlišení mezi zdravou a postiženou mozkovou tkání.

Léčba. Základním postupem je radikální chirurgická resekce nádoru včetně okolní zdravé tkáně. Nemocní, u nichž lze nádor odstranit pouze částečně, mají vždy horší prognózu. Pokud nádor není možné operovat, alespoň se snažíme získat punkcí vzorek pro histologická vyšetření. Po operaci většinou následuje ozáření mozku paprsky X (až dávkou 64 Gy). Někdy se ozáření kombinuje s chemoterapií. Samostatná chemoterapie je omezená, protože se mohou použít pouze látky, které do mozku proniknou i přes hematoencefalickou bariéru (např. deriváty nitrózomočoviny). Jejich nasazení u hůře diferencovaných nádorů je schopno prodloužit jak čas do progrese nádoru, tak celkové přežití nemocných.

Prognózu ovlivňuje typ nádoru, jeho velikost, věk nemocného a jeho celkový stav v době propuknutí choroby. Průměrné přežití nemocných s astrocytomem trvá maximálně 3 roky, nemocných s multiformním glioblastomem 1 rok.

Nádory ledvin

Mnohdy se tyto nádory projevují plíživě. Měl jsem kamaráda hajného, s nímž jsem nejen chodil do lesa, ale občas jsem se zastavil večer v hájovně na kávu a kus řeči. Hajný to byl růžolící, bodrý, honící všechny ve svém okolí. Navštívil jsem jej jednou v neděli, bylo to 19. listopadu. Seděl v hájovně, smutný, prý ho bolí v zádech po tom, co seskočil z valníku. Pozval jsem si ho na následující den do ambulance. Přišel ráno v půl sedmé, zevní prohlídka nic neodhalila. Odebral jsem mu krev pro biochemické testy, poprosil kolegy radiodiagnostiky o ultrazvukové vyšetření břicha a odešel na ranní hlášení. Když jsem se za 45 minut vrátil, znal jsem nejen diagnózu, ale i prognózu. Na ultrazvuku byl vidět obrovský nádor ledviny, krevní testy svědčily o vzdáleném postižení kostí. – Říká se, že lékař svou neadekvátní horlivostí může nejvíce potrápit své blízké a kamarády. Já jsem tuto pověru naplnil dokonale, přemluvil jsem kolegy urology k odstranění ledviny, a pak provedl ještě mnoho jiných zbytečných úkonů, za které se dnes stydím. Kamarád zemřel 3. března, aniž se nám podařilo průběh onemocnění jakkoli ovlivnit.

Zhoubné nádory ledvin jsou časté v dětském věku, kde představují 20 % všech malignit. U dospělých tvoří 2 % všech nádorů, muži jsou postihováni častěji. V roce 2000 bylo v České republice hlášeno 1346 nádorů ledvin u mužů, což odpovídá incidenci 26,9, u žen pak 943 případů s incidencí 17,9.

Příčiny. U kuřáků je nádor ledvin častější 1,5–2,5krát, vyšší riziko je také u nemocných s fenacetinovou nefropatií a u lidí vystavených působení těžkých kovů. Dalším rizikovým faktorem je obezita.

Histologie. U dětí je nejčastější nefroblastom – Wilmsův tumor (Vesmír 83, 436, 2004/8), u dospělých adenokarcinom.

Příznaky. Častými symptomy nádorového postižení ledvin jsou krev v moči, nádorové zduření na boku těla a bolest. Tuto „triádu“ však nevidíme příliš často, mnohdy se nádor ledvin diagnostikuje náhodně při ultrazvukovém vyšetření či počítačové tomografii. Nespecifické jsou horečky, chudokrevnost a váhový úbytek.

Vyšetřovací metody. Hlavní jsou kontrastní počítačová tomografie, ultrazvukové vyšetření, angiografie (vyšetření cév) a magnetická rezonance. Protože se nádor často šíří do plic, doplňuje se jejich rentgen a při neurologických obtížích rovněž CT mozku.

Šíření nádoru. Nádory ledvin často metastázují do plic, uzlin retroperitonea, mozku, kostí i do druhé ledviny. Častý je dlouhý odstup od odstranění primárního nádoru do vzniku metastázy – i pět let a déle. Pokud má nádor vzdálené metastázy již v době diagnózy, lze někdy po odstranění ledviny s nádorem pozorovat i zmenšení těchto metastáz.

Léčba. Základem je chirurgické radikální odstranění ledviny s nádorem. U malých nádorů, ale i při oboustranném postižení ledvin, lze provést pouze klínovitou resekci části zasažené ledviny. U vyšších stadií onemocnění se odstraňují i ledvinné žíly a okolní lymfatické uzliny.

U neoperovatelných nádorů lze provést embolizaci (ucpání) přívodné ledvinné tepny. Tento výkon sice omezí krvácení, jeho vliv na přežití nemocných je však sporný.

Pooperační imunoterapie (podávání látek zvyšujících obranyschopnost), ozáření lůžka ledviny ani chemoterapie život nemocným neprodloužují, a proto se rutinně neprovádějí.

Pokud nádor založí vzdálené metastázy, které nejde chirurgicky odstranit, nasazuje se imunoterapie založená na podání interferonu alfa a interleukinu 2, které dovedou nádorovou populaci zmenšit a prodloužit přežití nemocných. Kostní metastázy na tuto léčbu reagují velice omezeně, proto raději provádíme jejich lokální ozáření.

Prognóza. Závisí na rozsahu onemocnění a na výskytu průvodních jevů (chudokrevnosti, váhového úbytku), které jsou velmi nepříznivé. Asi u 30 % nemocných je léčba neúspěšná a nemocní na toto onemocnění umírají. Naproti tomu nemocní s malými nádory, které lze chirurgicky odstranit, mají prognózu vynikající – většinou se podaří je vyléčit.