Význam kazuistiky v současné medicíně (onkologii)
| 15. 12. 2004
Když otevřete naučný výkladový slovník (např. Masarykův slovník naučný, 1927), čtete pod heslem „kazuistika“ definici: … v lékařství postup vědecký, jímž se zaznamenává podrobně popis a vývoj nemoci, pitevní nález a jiné. Podobné dokumenty jsou cenným materiálem pro další bádání lékaře.
Kazuistika (z lat. casus – případ) patřila vždy k medicíně, ukazovala na výraznou individualitu pacienta, rozšiřovala pohled lékaře, nutila ho k věčným pochybám a bořila jeho představu o vlastní neomylnosti. Mnoho se však změnilo a my jsme vstoupili do nového tisíciletí. Trend vývoje medicíny neovlivňují jednotlivé případy pacientů, nýbrž početné soubory nemocných. V našem lékařském slovníku se objevily nové výrazy jako kontrolovaná studie, randomizace, slepý pokus, dvojitě slepý pokus, placebem kontrolovaný trial, interim analýza, metaanalýza ad. Posun v určité lékařské disciplíně často přinášejí až výsledky pečlivého sledování po dobu několika let. Bez pečlivého statistického zpracování se dnes již neobejdeme. Tento nový rys medicíny je ještě patrnější v onkologii. Význam popisu jednotlivého případu ustupuje do pozadí. Někteří lékaři (zejména ti mladší) se na tuto činnost dokonce dívají jako na ztrátu času a energie. Je tento pohled oprávněný? Obraťme se k samým základům statistiky.
Gaussovou křivkou můžeme definovat téměř každý soubor, tedy i skupinu jedinců trpících určitou chorobou (viz obrázek). Převážná většina pacientů – vypovídá o nich vrchol křivky a jeho okolí – má průběh nemoci typický, také léčba je standardní a odpověď na ni se dá odhadnout. Diagnostiku i terapii můžeme vtěsnat do učebnic, manuálů, standardů a doporučených směrnic. Ale co s jedinci, kteří se objevují v krajních oblastech Gaussovy křivky? Standardní postupy zde neplatí. Nepříznivý průběh může být velmi rychlý, prakticky bez možnosti ovlivnit špatnou prognózu. Nebo je průběh naopak neočekávaně příznivý a vysvětlení je pouze spekulativní, popřípadě zcela chybí. A právě pro takové situace jsou kazuistiky vhodné. Zde se musí terapie výrazně individualizovat, doslova „šít na míru“ (a jsme u dalšího nového výrazu – tailoringu). Popisy jednotlivých případů mohou pomoci hledat důvody pro neočekávané chování a mohou nastartovat pátrání určitým směrem. (V rámečcích ukazuji tři kazuistiky, u nichž se na neočekávaně dobrém průběhu podílela onkologická léčba.)
Kdy „kazuistika“ lže
Stejně jako ve většině zemí na světě svádíme takřka každodenní nerovný boj s nejrůznějšími léčiteli a šarlatány. Proč říkám nerovný? Nemají právní ani etickou odpovědnost, aplikují podivné metody léčby, neoprávněně si přisvojují dobré výsledky a špatné naopak svádějí na tradiční lékařskou péči. Možný psychologický placebový efekt většinou mnohonásobně převyšuje škodlivé důsledky jejich činnosti.Navzdory tomu oslovuje jejich „léčba“ nemalou část našich spoluobčanů, kteří hledají příslib uzdravení. Výrazně šarlatánům pomáhá klamavá reklama jednoho nebo několika tzv. kazuistických případů. S opravdovou kazuistikou však mají málo společného. Většinou chybějí základní údaje (např. potvrzení nádoru, definování léčby a léčebné odpovědi), přesto mají pro laiky nezvratitelnou a sugestivní moc. Vše je umocněno tím, že snadno získávají prostor v médiích, a to v atraktivním čase a za výrazné podpory moderátorů.
Představme si, že by nemocní představení v tomto článku byli současně „léčeni“ šarlatánem, který by jim v pravou chvíli předával energii, třeba po telefonu. Samozřejmě by přesvědčil své současné i budoucí pacienty o svých zázračných schopnostech, které je „povinen v zájmu trpících uplatňovat“.
Je správné, že nepředkládáme kazuistiky z našich ordinací? Máme jich přece dost. Víme sice, že reklama do medicíny nepatří, ale jestliže chápeme zdraví jako nejvyšší cíl našeho snažení, měli bychom též dobře zvážit veškeré přípustné prostředky.
/Tento materiál prošel odbornou recenzí podle zvyklostí časopisu Vesmír./
J. P., ŽENA (*1909)
prosinec 1991: chirurgicky radikálně odstraněn tumorózní útvar v oblasti pravého lokte; histologicky potvrzen maligní vazivový histiocytom;
září 1992: lokální recidiva, radikálně odstraněn nádor;
prosinec 1992: lokální recidiva, radikálně odstraněn nádor;
duben 1993: lokální recidiva, radikálně odstraněn nádor, lokální ozařování;
únor 1994: lokální recidiva, radikálně odstraněn nádor, lokální ozařování;
březen 1996: lokální recidiva, radikálně odstraněn nádor, chemoterapie;
červen 1996: lokální recidiva, odstraněn nádor;
leden 1997: lokální recidiva, odstraněn nádor;
červen 1997: lokální recidiva, neradikálně odstraněn nádor, lokální ozařování;
červenec 1998: lze jen obtížně odlišit změny po ozařování od další lokální recidivy; pravá horní končetina nefunkční, výrazné bolesti;
září 1998: amputace pravé horní končetiny;
září 2003: duplicitní karcinom pravého prsu (infiltrující duktální karcinom, estrogenní i progesteronové receptory výrazně pozitivní, viz Vesmír 83, 494, 2004/9); léčba tamoxifenem je po 5 měsících bez výraznější odpovědi;
duben 2004: léčba anastrozolem (druhá linie hormonální léčby);
září 2004: léčba pokračuje, potíže ustupují, pohmatový nález minimální.
Komentář: 95letá žena s nádorovou duplicitou; maligní fibrózní histiocytom pravého lokte prokázaný v 82 letech byl operován 10krát, poslední výkony již nebyly radikální. Z onkologické léčby přineslo mírný efekt pouze ozařování, proto i přes vysoký věk nemocné jí byla v jejích takřka 90 letech navržena amputace, které se podrobila a již 6 let se známky tohoto nádoru neobjevily. Roku 2003 byl však diagnostikován duplicitní nádor v prsu. Vzhledem k věku nemocné, počátečnímu stadiu nádoru a přítomnosti hormonálních receptorů nebyla navržena operace a byla nasazena pouze hormonální léčba.
J. B., MUŽ (*1957)
srpen 1983: hospitalizován; asi půl roku polotuhý útvar v pravé dolní třetině krku, který se postupně zvětšoval do velikosti pomeranče (obr. nahoře). Provedena incize (chirurgické otevření) a vypuštěno 20 ml rozpadlých hmot s hnisem. Pro podezření na tuberkulózu nasazen penicilin a streptomycin. Léčba byla bez efektu, pacient byl proto přeložen do nemocnice Na Pleši s diagnózou tuberkulózy, která zde byla zpochybněna a byly provedeny nové bioptické odběry tkání. Závěr zněl maligní lymfogranulom (Hodgkinův lymfom, diagnostickým ukazatelem jsou buňky Reedové-Sternbergovy). Při rentgenovém vyšetření plic bylo zjištěno rozšíření horního mezihrudí, sedimentace byla zvýšena, ostatní nálezy v normě. Nemocný neztratil na hmotnosti, nepotil se, teploty neměl (klinické stadium hodnoceno jako IIA).
Léčba: 2 série chemoterapie podle protokolu MOPP (trichlor-triethylamine, vinkristin, prokarbazin, prednison), ozařování (zprvu jedním přímým polem na krční postižení, 5×, pak velkoobjemově plášťovým polem na nadbrániční lymfatický systém, 20×). Následovaly 4 série chemoterapie podle protokolu ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin). Cytostatickou i radiační léčbu pacient absolvoval bez větších vedlejších reakcí. Místní nález zcela ustoupil, patologický nález v mezihrudí vymizel a nastalo bezpříznakové období – kompletní remise (obr. dole). Po ukončení léčby pacient zmizel z evidence, na opakované výzvy nereagoval. Prostřednictvím praktického lékaře jsme informováni, že žije, je zdráv a závažnost nemoci, která proběhla před 21 lety, si nepřipouští.
Komentář: Maligní lymfogranulom u mladého muže (histologicky nodulárně sklerotická varianta). Onemocnění bylo značně pokročilé, postihovalo lymfatické uzliny nejen na krku, ale také v mezihrudí. Kombinovanou léčbou (cytostatickou a radiační) se podařilo nastolit kompletní remisi, kterou můžeme dnes (již po 21 letech) považovat za trvalou.
E. S., ŽENA (*1930)
červen 1963: bolesti v levém podžebří;
září 1963: odstraněna levá ledvina velikosti dvou pěstí, hrbolatá, místy v horním pólu prosvítala bělavá pojivová tkáň; histologicky potvrzen Grawitzův nádor ledviny vytvářející tubuly, cystické prostůrky i cystopapilární formace;
říjen 1963: pooperační ozařování;
květen 1978: odstranění dělohy a obou vaječníků pro karcinom ovaria; histologicky potvrzen cystopapilární adenokarcinom ovaria;
podzim 1978: chemoterapie (vinkristin, 5-fluorouracil, cytembena);
říjen 2003: snesen levý prs a odstraněny lymfatické uzliny levého podpaží; histologicky potvrzen invazivní duktální karcinom, podpažní uzliny nebyly zasaženy, estrogenní receptory výrazně pozitivní, progesteronové slabě pozitivní, protoonkogen c-erbB-2 slabě pozitivní, vyzrávání G2, klinické stadium T1 N0 M0; od listopadu 2003 podáván tamoxifen.
Komentář: Nádorová triplicita (nádor ledviny, nádor vaječníku a nádor prsu) u dnes 74leté ženy. U všech typů tumorů nelze vyloučit vztah k hormonům, proto by hormonální závislost mohla částečně vysvětlovat dosavadní 41letý příznivý průběh nádorových nemocí.
Ke stažení
článek ve formátu pdf [163,96 kB]
O autorovi
Bohuslav Konopásek
Doporučujeme
Se štírem na štíru
Ustrašená společnost 
