Aktuální číslo:

2017/12

Téma měsíce:

Kontakty

Pokusy na člověku

1. Člověk jako objekt v biomedicinálním výzkumu
 |  3. 7. 2003
 |  Vesmír 82, 369, 2003/7
 |  Seriál: Pokusy na člověku, 1. díl (Následující)

Velká část biomedicinálních projektů je alespoň v konečných stadiích výzkumu postavena před otázku, zda výsledky dosažené v pokusu na jednom druhu zvířat platí i pro jiný druh. Protože odpověď na tuto otázku je spíše negativní, je nutným důsledkem pokus na člověku, zvláště tehdy, kdy cílem výzkumu je nový lék nebo nový chirurgický či fyzikálněterapeutický postup. Alespoň teoreticky by se například při výzkumu nového léku či nového chirurgického zásahu mohlo od pokusu na zvířeti upustit, kdežto od klinického zkoušení na lidech, jimž je terapeutický zásah určen, rozhodně ne. Jde tedy o to, jaké etické zásady je nutno v takových případech sledovat a jaké důsledky z nich plynou.

Laická veřejnost většinou nevnímá, že každý proces přinášející něco nového s sebou nese rizika. Novou potravinu, textilii, sanitární prostředek nebo materiál běžné spotřeby lze z tohoto hlediska definitivně posoudit teprve po určité zkušenosti. V definované zkušební době má tedy jejich používání charakter pokusu, třebaže – zpravidla – méně rizikového než zkoušení nového léčebného postupu. Totéž platí o fyzikálních procesech, které lidská společnost pravidelně využívá, ať již jde o novou technologii zasahující celou společnost (příkladem může být síť celulárních telefonů) nebo pouze jednotlivce (např. vliv časté změny časových zón na biologické rytmy u posádek interkontinentálních letadel). Člověk je tedy téměř trvale vystaven situacím, v nichž vystupuje jako „pokusný“ objekt či objekt pozorování.

Přesto není samozřejmě možné klást rovnítko mezi taková pozorování a aktivní pokusy v biomedicíně, a to ani z metodických, ani z etických a právních důvodů. Výzkumník zde vstupuje na nejistou půdu. Má odpovědnost před zákonem a před společností. Zákonnou odpovědnost může vcelku jednoznačně podložit platnými legislativními normami, odpovědnost společenskou musí posoudit buď sám, nebo s kolektivem, který je pro daný případ dostatečně kvalifikovaný. Otázka zní: Opravňuje předpokládaný přínos možná rizika? A dále je tu i odpovědnost etická. V téměř každém pokusu stojí osoba provádějící pokus a předmět pokusu v hierarchickém pořadí: Subjekt jedná aktivně, podrobuje objekt svému plánu, aniž objekt může (přísně vzato) do svého osudu během pokusu zasahovat. Jestliže je objektem člověk, vytváří se stav podřazenosti a nadřazenosti, který by mohl být v rozporu se zásadou neporušitelnosti lidské důstojnosti. Přestože v praxi platí tato zásada i v demokratických společnostech často jen relativně (připomeňme trest smrti v americkém trestním zákoně) a v případě pokusů na lidech je ji možno relativizovat ještě víc, problémem zůstává.

Vyvstávají zde dále dvě zásadní epistemologické otázky:

  • Je pokus „in vivo“, tedy na živém organizmu vůbec nutný, a pokud je, tak k čemu slouží?
  • Je možné pokus na člověku nahradit pokusem na zvířeti, či dokonce jinou alternativou?

Odpovědi, do značné míry závislé na osobních postojích, lze hledat pro obě otázky společně.

  • Základní výzkum biologických struktur a procesů. Úkolem základního výzkumu je dospět k poznatkům o živém organizmu, o pochodech, které jsou jeho součástí, a o vlivu vnějších impulzů na jeho funkce. Samotné funkce je zpravidla možné zkoumat v pokusech na izolovaných jednotkách živého systému (jako jsou izolované orgány, buněčné kultury, částice uvnitř buňky), a to alespoň pokud jde o jejich biochemické a biofyzikální základy. Totéž platí i o některých vlastnostech strukturních, především díky novým mikroskopickým metodám a matematické analýze jejich výsledků (např. rozpoznávání obrazců). Biologické procesy lze ale izolovat jen za cenu ztráty informace, zpravidla velmi podstatné. Izolační postupy umožňují zkoumat molekulární a fyzikálně-chemickou bázi autonomně probíhajících procesů (tj. nezapojených do většího celku), ale ne jejich skutečný průběh ovlivněný jinými, paralelně probíhajícími procesy, zpětnými vazbami apod. Pokus se živým modelem, i když pozměněným invazivními zásahy (chirurgickými, farmakologickými), je zpravidla „méně“ redukcionistický.

    V zásadě platí, že racionálně založený aplikovaný výzkum v medicíně (stejně jako v každém jiném oboru) výsledky základního výzkumu nezbytně potřebuje.

  • Reflexe v medicíně a jiných aplikovaných oborech. Hippokratovské zásady, které jsou přes své stáří a jednoduchost základem lékařské etiky i dnes, formulují, že je lékař povinen pomáhat nemocnému podle svých možností a podle svého úsudku. Stálé zdokonalování terapeutických zásahů a zavádění nových terapií (viz rámeček 1) je tedy etickým maximem medicíny, které se dodržovalo již v dávné minulosti, i když asi s různou důsledností (viz například trvání na aristotelovských dogmatech v raném středověku).
  • Bezpečnost konzumentů. Pokusy na živých organizmech předepisuje v mnoha případech zákon, především kvůli bezpečnosti konzumního zboží či léků nebo pro ochranu životního prostředí. I když účelnost takových pokusů může být občas zpochybněna (nezapomínejme, že zákonodárce reaguje na nové poznatky zpravidla mnohem pomaleji než věda), sotva by se našli jednotlivci, kteří se o bezpečnost konzumního zboží nezajímají. V zásadě platí, že každý materiál, s nímž přijdou osoby do kontaktu, musí projít základními toxikologickými pokusy. Výjimkou není ani kosmetika, i když se kosmetické firmy často honosí tím, že jejich zboží nebylo zkoušeno na zvířatech. Může to sice platit pro hotový výrobek, nikoliv však pro materiály, z nichž byl vyroben.

    Přímý pokus na člověku je tu představitelný jen ve velmi výjimečných případech. O „nepřímém“ pokusu – pozorování – zde platí to, co bylo řečeno v úvodu.

Specifické vlastnosti biologických modelů

Modely používající živé organizmy mají řadu zvláštností, jimiž se (v kvalitativním i kvantitativním smyslu) od běžných fyzikálních, chemických, technických a jiných modelů liší. Ze strukturního hlediska mají mnoho společných prvků a vlastností s originálem. Často jde vlastně o modifikované originály, které se liší jen v důsledku provedeného zásahu (například ve fyziologii a farmakologii se některé orgány denervují, aby byla určitá funkce izolována od nervových podnětů). Pravá „syntéza“ modelu (v jiných oborech běžná) tu tedy neexistuje. Komplexnost modelů v biologii bývá proto velmi vysoká, zpravidla mnohem vyšší než u konvenčních (neživých) modelů. Jedním z důsledků často bývá dominantní role náhodných (stochastických) prvků, a tudíž i výrazná závislost na podmínkách pokusu, jak vnitřních (např. jak bude pokusné zvíře reagovat nebo jakým způsobem se provede zákrok), tak vnějších. Vysoká hladina šumu je běžná a její kontrola je nezbytnou součástí všech měření.

Existence druhové bariéry a otázka využitelnosti pokusů na zvířatech pro postupy lidské medicíny působí rozpaky nejen mezi laiky. K tomu je nutno poznamenat, že již samotná podstata modelu, shrnutá do axiomů (viz rámeček 2), naprosto nepřipouští srovnání dvou komplexních systémů. Význam biomedicinálního zvířecího modelu nespočívá tedy v tom, že by se poznatky ze zvířete přímo přenesly na člověka, nýbrž ve studiu analogických funkcí, které jsou (nebo se mohou stát) podkladem pro terapie, diagnostiky či prevenci. Jsou zkrátka podstatným příspěvkem k teoretickému základu biologie a medicíny, bez nějž žádný racionální praktický postup není možný. 1) Metodický krok od pokusu na zvířeti k pokusu (či klinické studii) na člověku je tímto faktem navozen.

Konflikt mezi vědou a etikou?

Oprávněnost či neoprávněnost pokusů na zvířatech byla v posledních třech desetiletích předmětem debat, ve Švýcarsku žádaly zákaz či alespoň drastické omezení pokusů dokonce tři ústavní iniciativy. Ve veřejném hlasování byly zamítnuty všechny tři (byť různým počtem hlasů). Jestliže souhlasíme s podstatným omezením pokusů na zvířatech a zároveň trváme na bezpečnostních dispozicích pro léčiva, potraviny, průmyslové hmoty, agrochemikálie atd., jsme paradoxně konfrontováni s eticky mnohem problematičtější možností pokusů na lidech. Neboť jakkoliv to zní cynicky, pokus na člověku je také jednou z alternativ pokusu na zvířeti (a jistě tou nejspolehlivější).

Pokusy na člověku: historický pohled

Pohled do starší historie lékařství by zajisté odkryl vysoce zajímavá fakta, zvláště jako postoj k lidské osobnosti, k lidským právům a k nabývání vědeckých poznatků v jednotlivých společenských epochách. Významná pro současnost a budoucnost je však nedávná historie. Historie 20. století, registruje řadu pokusů na lidech většího rozsahu. Ani z dnešního pohledu nejsou všechny vysloveně negativní.

Závazná definice „pokusu na člověku“ dosud neexistuje. Současné zdroje rozlišují, ne zcela opodstatněně, pokusy k lékařským účelům (označované – snad s ohledem na lékařskou etiku – jako „klinické testy“) a pokusy „vědecké“ (rozumí se „neklinické“). Helsinská deklarace hovoří o lékařském výzkumu používajícím lidské subjekty a zahrnujícím výzkum na identifikovatelném lidském materiálu či identifikovatelných údajích. Jiní autoři hovoří o vědeckých pokusech, ve kterých je člověk použit jako subjekt. Podotkněme, že termín „subjekt“ (zvláště v anglických textech) neodpovídá současné filozofické terminologii, v níž je „objekt“ nositelem vlastností, tedy i předmětem pokusu, které jsou „subjektem“ (v tomto případě experimentátorem) vnímány. Historicky patrně prvý – a zdá se, že nejúplnější – pokus o právní definici pochází ze „Směrnic pro provádění vědeckých pokusů na člověku“, formulovaných roku 1946 v průběhu procesu s německými lékaři 1. americkým vojenským soudem v Norimberku, jež (v bodě 3) definují vědecký pokus na člověku jako zásahy a manipulace na člověku prováděné s výzkumnými cíli, které neslouží v jednotlivém případě k léčebným účelům a jejichž účinky ani následky nejsou na podkladě současných zkušeností dostatečně předpověditelné (volný překlad německé verze). Podstatné vlastnosti takového pokusu – cíl, abstrakce od léčebného či jiného procesu k přímému prospěchu individua, nepředvídatelnost výsledků a důsledků – jsou tu explicitně zdůrazněny.

Takovým výzkumem byl kupříkladu v roce 1900 pokus amerického týmu (W. Rees, J. Carroll, J. Lazear, C. Finlay, A. Agramonte) identifikovat nositele tropické žluté zimnice na Kubě, který barvitě popsal Paul de Kruif v „Lovcích mikrobů“. Při něm byli vybraní dobrovolníci – američtí vojáci a kubánští civilisté – vystaveni bodnutí komárů z rodu Aëdes, pokládaných za přenašeče. Třebaže byla respektována zásada dobrovolnosti s poučením o riziku a pokusným osobám byla věnována všemožná lékařská péče, může být z dnešního etického pohledu i tento pokus zpochybněn, přestože jeho výsledek znamenal rozhodující pokrok v terapii a prevenci žluté zimnice. Smrtelné případy totiž nebylo možné a priori vyloučit.

Utajované pokusy v třicátých a čtyřicátých letech

Prvé pokusy na lidech, o nichž se veřejnost dověděla mnohem později, spadají do třicátých let minulého století. Neznamená to, že byly úplně první, ale že poprvé byly detailně dokumentovány. V té době neexistovaly – snad kromě hippokratovské přísahy, která byla pro lékaře závazná alespoň morálně – žádné pevné legislativní předpisy. Ani lékařská etika dosud neměla pro praxi formulovaná pevná pravidla. Známé z té doby jsou proto spíše příklady pochybných nebo z dnešního pohledu nepřípustných pokusů. Uvedeme několik známějších případů: 2)

  • Patrně nejcitovanější je Tuskegee Syphilis Study amerického ministerstva zdravotnictví (U. S. Public Health Service) na 200 Afroameričanech (podle jiných pramenů na 399) spontánně nakažených syfilidou v letech 1932 až 1972 v Macon County v Alabamě. Pacienti nebyli o diagnóze zpraveni a až na zcela základní, spíše sporadickou péči nebyli léčeni podle běžných (během čytřicetiletého pokusu se zlepšujících) klinicko-farmakologických zásad. Cílem mělo být pozorování spontánního průběhu onemocnění, snad i s postranními politickými cíli. Toto hrubé porušení etických zásad vyvolalo veřejný skandál a později (v roce 1997) i omluvu prezidenta Williama Clintona. Pokud lze soudit z dostupných materiálů, byla studie prováděna nesystematicky a povětšinou amatérsky. Stejně jako u mnoha dalších eticky sporných studií nepatřili zřejmě zúčastnění lékaři k profesionálně nejlepší skupině.
  • Pochybné pokusy s transplantací rakovinných buněk prováděl na skupině Portorikánců v San Juan Cornelius P. Rhoads z Rockefellerova ústavu pro lékařský výzkum v roce 1931. Na rozdíl od předchozích patřil Rhoads v oboru rakoviny k významným výzkumníkům. Založil Memorial Sloan-Kettering Institute for Cancer Research ve státě New York a byl jeho prvním ředitelem, objevil dodnes užívanou terapii rakoviny alkylačními léčivy, po něm byla pojmenována i Rhoads Memorial Award, která se uděluje za výzkum rakoviny. Je s podivem, že tento vynikající a dodnes uznávaný lékař prováděl tak riskantní pokusy na lidech a že se zřejmě nechal vyprovokovat k rasistické poznámce (volně přeloženo): Tento ostrov nepotřebuje zlepšování zdraví, ale něco, co by vyhubilo celou populaci. Jelikož třináct z jeho pokusných osob na následky pokusu zemřelo, nelze jeho slova považovat za pouhý bonmot, i když mu v době pokusu bylo jen 33 let a mohla být toliko verbální reakcí nezkušeného Severoameričana na společenské poměry na tomto ostrově s většinou obyvatelstva žijícího na hranici lidské existence. (Podrobněji viz pozn. č. 3 3) )
  • V roce 1942 bylo v Chicagu infikováno 400 vězňů malárií. Tento naprosto nepřijatelný pokus prováděla americká armáda spolu s námořnictvem a cílem mělo být sledování spontánního průběhu onemocnění, jeho příznaky a možnosti terapeutických zásahů. Žádná z infikovaných osob (většinou černochů) nebyla o riziku informována. (Tím se tyto pokusy zásadně liší od Reesových pokusů se žlutou zimnicí, i když ani ty by patrně z dnešního pohledu nebyly eticky přípustné.) Pozoruhodné je, že se na tyto pokusy odvolávali němečtí lékaři obžalovaní v Norimberských procesech jako na precedenční případ, i když jej nepředcházel žádný soudní výrok.

Norimberské procesy s nacistickými lékaři a poučení z nich

V letech 1946–1947 probíhaly v Norimberku před americkým vojenským soudem procesy s 23 německými lékaři a dalšími osobami odpovědnými za pokusy na vězních v koncentračních a zajateckých táborech „třetí říše“. Procesy končily přísnými rozsudky: sedmkrát byl vynesen (a proveden) trest smrti, sedmkrát doživotní žalář, dvakrát dlouholeté tresty na svobodě. Jejich průběh poprvé v moderní historii obrátil obecnou pozornost k pokusům na lidech. Dnes nás od nich dělí více než pět desetiletí rapidního vývoje ve vědě a spolu s ním i vývoje v otázkách vědecké a lékařské etiky. Přesto tato minulá událost není pro nás bez významu.

Nápadné je, že ani v poválečné přecitlivělé atmosféře argumenty obžaloby nevycházely z nepřípustnosti pokusů na lidech a priori. Jako zločinné byly žalovány okolnosti, za kterých byly pokusy plánovány a prováděny. V tom byla žaloba důrazně podpořena výpověďmi svědků a soudních znalců. Odůvodněním rozsudků tedy mohly být válečné zločiny, zločiny proti lidskosti a příslušnost k zločineckým organizacím, nikoliv však nepřípustné lékařské pokusy. Američtí soudci si byli očividně vědomi toho, že v tomto bodě bylo těžko nalézt národní či mezinárodní zákony, které by morálně naprosto nepřípustné jednání většiny obžalovaných postihly právně. Snad si byli vědomi i toho, že zásadu beztrestnosti bez platného zákona v době činu – nulla poena sine lege – je v situacích tak mimořádných, jakou byla vláda nacistického režimu v Německu, těžko dodržet.

Není ovšem vinou soudu, že důsledné trestní vyšetřování a publikace jeho výsledků postavily do nesprávného světla i samotný lékařský pokus. Instrumentalizace zločinů spáchaných odsouzenými se stala v rukou protivědeckých kruhů častým argumentem proti pokusům na živých organizmech vůbec. Zapomíná se přitom na pozoruhodný fakt, že totiž v předválečné době existoval jen jediný západní stát, který pokusy na zvířatech právně zakázal: nacistické Německo. Pro zajímavost jsem přeložil tiskovou zprávu Říšského tiskového centra NSDAP z roku 1933: Pruský ministerský předseda Hermann Göring vydal výnos, podle kterého je od 16. srpna 1933 vivisekce všech druhů zvířat na celém pruském státním území zakázána. Ministerský předseda přikázal příslušným ministerstvům, aby mu byl neprodleně předložen zákon, podle kterého je vivisekce postihována vysokými tresty. Jak se mezitím dovídáme, byl stejný zákaz vydán i v Bavorsku. Celoříšský zákon stojí přede dveřmi – dík energické iniciativě našeho lidového kancléře Adolfa Hitlera, jemuž všichni přátelé zvířat na celém světě zachovají za jeho šlechetný čin dík, lásku a věrnost. Až do vydání tohoto zákona budou osoby, které přes zákaz způsobí vivisekci na zvířatech jakýchkoliv druhů, odvedeny do koncentračního tábora.

Naproti tomu podle rozhodnutí A. Hitlera z roku 1942, které učinil po referátu Heinricha Himmlera a generála zbraní SS Karla Wolffa o pokusech Dr. Sigfrieda Raschera v koncentračních táborech na vězních v podtlakové komoře a ve stavu kritického podchlazení, ... se v zásadě, jde-li o blaho státu, pokus na člověku připouští .... [protokoly norimberského procesu s lékaři, s. 4045].

Epistemologická hodnota pokusů na lidech

Objektivita pokusů, v nichž člověku připadá role objektu, je úzce vymezena. Jednotlivé typy eticky a právně přípustných pokusů se v tomto ohledu mohou značně lišit; vždy je však obtížné navrhnout pro daný typ zkoumání „vyrovnanou“ situaci. Podívejme se nejprve, jaké typy pokusů přicházejí ze zmíněných hledisek vůbec v úvahu.

  • Pokus na sobě. Pokusná osoba – výzkumník sám – je v dvojroli subjektu-objektu. Objekt je tedy maximálně informován o cílech a okolnostech pokusu. To lze na jedné straně pokládat za výhodu v tom smyslu, že objekt samotný podává kvalifikované informace o svém subjektivním stavu. Na druhé straně se ovšem jako zřejmá nevýhoda může projevovat tendence neuvědomělého zkreslení, pověstné „wishful thinking“ (přání je otcem myšlenky). Tento typ pokusu tedy nelze z epistemologického hlediska pokládat za ideální. Pokud jde o stránku etickou, lze proti pokusům tohoto typu sotva vznést vážnější námitky.

    Patrně jde o první cílevědomé pokusy na lidech, často se zajímavými výsledky. Zmiňovány bývají například pokusy se zažíváním, které na sobě prováděl Lazarro Spallanzani (1729–1799) v Reggiu v jižní Itálii či pokusy Jana Evangelisty Purkyně (1787–1869) s kafrem a digitálisem, jimž málem podlehl. Oceňováno je hlavně „svědectví subjektu“ (přesněji ovšem objektu), jakkoli subjektivní. Purkyně kupříkladu velmi barvitě popsal vizuální efekty vysokých dávek digitálisu – podobnou informaci není možno jiným způsobem získat.

  • Pokus na dobrovolnících. Jestliže se nabízí k pokusu laik, musí být o jeho průběhu, cílech, možných následcích a rizikách plně informován, a to přiměřeně svému vzdělání. Tento požadavek je založen na obecném právním a etickém vnímání člověka jako nedotknutelné osobnosti, často ovšem omezuje „míru“ objektivity pokusu podobně jako „pokus na sobě“. Vyžadován je „informovaný souhlas“, jehož pohnutky mohou být různé a ne vždy přispívají k objektivnosti výsledků. Motivace k dobrovolnému souhlasu může být spojena například s odměnou či s přímým vztahem ke zkoumanému problému (např. jde o výzkum onemocnění, jímž trpí člověk pokusné osobě blízký). Naprosto nepřípustné jsou pokusy bez souhlasu či pokusy motivované strachem z použitého násilí; k nim patří již zmíněné pokusy v koncentračních táborech „třetí říše“. Mimo to existují v závislosti na stupni pochopení pokusných cílů výhody, hlavně však nevýhody zmíněné v předcházejícím odstavci. Pokud je splněn požadavek dobrovolnosti a informovanosti, je i tento pokus přípustný v rámci obecně přijímaných etických norem. Jako v každém pokusu na člověku ovšem platí pravidlo nejvyšší bezpečnosti, jež vychází z předběžného ocenění možného rizika a z jasného definování kritérií přerušení pokusu v případě, kdy by mohl vést k jakémukoli ohrožení pokusné osoby. V praxi to znamená, že každému pokusu nového typu na člověku musí předcházet adekvátní pokusná série na zvířatech různých řádů (zpravidla bývá vyžadován pokus alespoň na jednom „nehlodavci“, často výslovně na primátovi).
  • Pokus na nesvéprávných osobách. Hovořit by bylo možno např. o pokusech na nedospělých či na lidech s výrazně sníženým intelektem. Míra objektivity záleží na okolnostech, ale mohla by být značná. Povětšinou jsou však podobné pokusy velmi pochybné či zcela nepřípustné ze stanoviska morálního, i kdyby existoval souhlas právně odpovědných poručníků.

Kontrolní skupiny v pokusech

Jako kontrola v pokusech s lidmi slouží zpravidla skupina, která buďto zůstává bez zkoumaného zásahu, nebo je na ní proveden zásah pouze zdánlivý. První typ je obvyklý tam, kde jde o menší změnu běžného režimu, např. ve výživě. Nejznámější ze zdánlivých zásahů je pak podávání placeba, látky bez příslušného biologického účinku, při zkoumání účinku nového léku. Existuje však určitá podobnost mezi oběma skupinami a jistota jejich výpovědi je v daném pokuse poněkud problematická. Je rovněž známo, že efekt placeba může dosáhnout vysokých procentuálních hodnot, tj. kontrolní skupina reaguje na placebo podobně jako skupina „pokusná“ (literatura 3) uvádí 30–40 %). Příčinou mohou být okolnosti genetické (skupiny jsou geneticky různorodé, a proto nemusí reagovat stejně ani na zkoumanou látku, ani na placebo) nebo psychosomatické. Z těchto fakt zároveň vyplývají potíže, s nimiž se obecně setkává biostatistik při hodnocení výsledků pokusů na lidských objektech.

U chirurgických zásahů na zvířatech se užívá jako kontrola „zdánlivá“ operace. Jde o pokus vyloučit vliv chirurgického traumatu a postoperačního stresu: chirurgický zásah se provede po technické stránce pokud možno stejně jako ve skupině pokusné, ale bez cílové manipulace na zkoumaném orgánu nebo na orgánu jiném, který se zkoumaným efektem přímo nesouvisí. Podobné invazivní manipulace jsou dnes ovšem na člověku vyloučeny. Je ale pozoruhodné, že koncem padesátých let minulého století bylo několik takových pokusů provedeno a dokumentováno v literatuře.

Kontrolní skupiny představují téměř vždy závažný problém, zvláště když jde o zkoušení nových léčebných postupů na skupině pacientů. Kontrolu pomocí placeba nebo „vyloučeného zásahu“ (tj. vyloučení jisté části pacientů ze zkoušené terapie) je možné použít pouze při méně závažných patologických stavech, jestliže kontrolní skupina není ohrožena, a to jen tehdy, když neexistuje žádná standardní terapie. Jestliže tato druhá podmínka není splněna, může jít pouze o srovnání s „nejlepším současně existujícím“ léčebným postupem. Biostatistické zhodnocení výsledku se musí těmto – metodologicky nevýhodným – podmínkám přizpůsobit.

Literatura

World Medical Association Declaration of Helsinki (2000), www.wma.net/e/policy/17-c_e.html
The troubeling legacy of the Tuskegee syphilis study, hsc.virginia.edu/hs-library/historical/apol... /> Arlington National Cemetery Website (2001), www.arlingtoncemetery.com/lcoffelt.htm
Seidelman W. E.: Medicine and murder in the Third Reich, www.us-israel.org.jsource/Holocaust/medmurder.html
Marshall E.: Cancer study lawsuit dismissed in Oklahoma, Science 297, 949–950, 2002
Body Worlds – Gunter von Hagens (2002), www.bodyworlds.com/en/gvh.htm; www.koerperwelten.com/de/home.asp /> David C. Thomasma, Thomasine Kushnerová: Od narození do smrti (Etické problémy v lékařství), Mladá fronta, Praha 2000

Poznámky

1) Existovaly ovšem i pokusy na zvířeti, které umožnily dokonalý přenos potřebných informací; zmiňováno bývá např. dávkování antibiotik. Četnější jsou však případy, kdy takto jednoduchá relace neexistuje či není prokazatelná.
2) Jejich přehled lze nalézt na stránce Health News Network www.healthnewsnet.com/humanexperiments.html.
3) I. Wickermasekera, A conditioned response model of the placebo effect: Predictions from the model, The Guilford Press, New York 1985.

Zavádění nových terapií


V moderní době se nové terapie zavádějí podle schématu, které by mělo zaručovat minimální riziko nejen pro pacienta, ale i pro osoby na vývoji aktivně zúčastněné, a rovněž umožnit srovnání s dosavadními či alternativními postupy sledujícími stejný terapeutický cíl. Vývoj má tři stupně:

  • První vychází zpravidla z myšlenky základního výzkumu; tu je možné – tak jako jiné hypotézy – testovat „laboratorními“ postupy. Již na tomto stupni se uplatňuje pokus na živém organizmu, zpravidla na malých laboratorních zvířatech. Předpokládá se, že principiální nevhodnost nového zásahu, např. nového léku, lze odhalit již v tomto – dosud nepříliš nákladném – stupni.

  • Jestliže se navržený princip osvědčí a nenarazí na zásadní důvody proti němu, přejde se k dalšímu – předklinickému – stupni. Jeho cílem je zkoumat vhodnost daného postupu z klinického hlediska a, jestliže nadále nemluví nic proti jeho praktickému použití, připravit podklady pro výzkum klinický. V tomto druhém (podstatně nákladnějším) stupni se například zkoumá dlouhodobá (chronická) toxicita nového léku, protichůdné reakce, případné následky zásahu na fyziologické funkce, a to nejen na malých laboratorních hlodavcích (myších, potkanech, morčatech, popřípadě králících); legislativa zpravidla požaduje testy na několika rozličných taxonomických skupinách zvířat (tedy ne např. na trojici myš — potkan — morče), z nichž jednou skupinou bývají nižší či vyšší primáti.

  • V určitém stadiu předklinického vývoje je nutné rozhodnout, zda je možno přejít k pokusu klinickému, to znamená k pokusu na člověku. Zde již začínají zmíněné problémy etické, právní, a především problémy lékaře samotného, který má zaručit bezpečnost pokusu, odhadnout jeho rizika a dlouhodobé účinky. Přitom je téměř nemožné extrapolovat získané poznatky přes druhovou bariéru, tj. ze zvířete na člověka. Podotkněme však, že to ani není účelem pokusů na zvířeti. Jeho smysl tkví v získání základních poznatků nezbytných pro vývoj terapeutického či diagnostického schématu. Jeho cílem nemůže být „úplný“ přenos poznatků ze zvířete na člověka, i když někteří odpůrci pokusů na zvířatech argumentují obráceně. Je všeobecně známo, že přes všechna bezpečnostní opatření dojde, byť velmi zřídka, k povážlivému omylu. Stačí připomenout několik případů: thalidomid (Contergan, přípravek proti bolestem hlavy), endotransplantáty a snad i některé statiny (léky snižující krevní hladinu cholesterolu, které byly předtím pokládány za zcela bezpečné).

  • V. P.

    Model jako epistemologický prostředek


    Získat požadovanou informaci o studovaném systému „přímou cestou“, ať už neinvazivním pozorováním či po invazivním zásahu, bývá často nemožné, málo účinné, neadekvátní nebo z různých příčin (etických, legálních) nepřijatelné. Alespoň v prvém přiblížení je proto zapotřebí zkoumat systém analogický: model. V našem případě jde o organizmus živého zvířete jako model lidského organizmu. Otázka zní: lze takto dospět k závěrům relevantním pro lékařský a biologický výzkum? Zabývejme se proto nejprve obecnými vlastnostmi každého (např. i technického) modelu. Vyjděme z jedné z možných definic „systému“ jako uspořádaného celku, jehož prvky umožňují za daných podmínek výkon určité funkce – či určitých funkcí. Studovaný systém bývá konvenčně označován jako „originál“. Mezi originálem a modelem musí existovat analogický vztah, charakterizovaný alespoň třemi axiomy:

    • Axiom zobrazení: Model je zobrazením definovaných vlastností originálu. Analogické prvky modelu reprezentují prvky originálu, jejich chování a vzájemné funkční vztahy.

    • Axiom redukce: Model reprezentuje pouze omezenou množinu prvků a vlastností originálu (model zahrnující všechny prvky a vlastnosti originálu je s originálem identický).

    • Axiom subjektivity: Reprezentační funkce modelu je omezena na definovanou množinu objektů, na určité operace v daném prostoru a čase.

    V praxi jsou požadavky, které z těchto axiomů plynou, splněny v různé míře v závislosti na typu či kategorii modelu. Alespoň zhruba lze formulovat následující kategorie modelů – tak jak jsou používány při výzkumné činnosti:

    • Abstraktní modely: Projekce vlastností je uskutečněna pomocí matematických, grafických nebo sémantických prvků. Do této kategorie patří i známý „Gedankenexperiment“, sloužící buď k testování experimentálně neověřitelné hypotézy (např. „EPR-Gedankenexperiment“ či „Schrödingerova kočka“ v kvantové mechanice, Maxwellův démon ve statistické termodynamice), nebo k odvození kvantitativních závislostí pomocí hypotetického modelu (např. Carnotův cyklus v termodynamice).

    • Konstruované systémy: Modely jsou „uměle“ sestaveny z fyzických prvků. Toto je patrně nejrozšířenější kategorie modelů, do níž náleží vše od analogových počítačů přes různé simulátory (dopravní sítě, letové simulátory) po modely molekul a topografické pomůcky (mapy, glóbusy, plastické reliéfy).

    • Modely založené na „přirozeně“ existujících (komplexních) systémech: Analogické systémy mohou být takovými modely samy o sobě. Častěji jsou však jejich části (podsystémy) adaptovány „umělou“ intervencí tak, aby na nich bylo možné studovat izolované funkce. Do této kategorie patří pokusy na živých organizmech a jsou téměř výhradní doménou biomedicinálních studií.

    V. P.

    Ke stažení

    OBORY A KLÍČOVÁ SLOVA: Medicína

    O autorovi

    Vladimír Pliška

    Prof. Dr. Vladimír Pliška (*1934) vystudoval Vysokou školu chemicko‑technologickou v Praze. Do roku 1970 pracoval v Ústavu organické chemie a biochemie ČSAV, od r. 1970 do emeritování profesor na Eidgenössische Technische Hochschule (ETH) v Curychu. Zabývá se molekulární a buněčnou endokrinologií. Od roku 1999 spoluorganizuje každoročně v Praze seminář „Science, or else?“, na němž se podílí jak ETH, tak AV ČR.

    Doporučujeme

    Tajemná „Boží země“ Punt

    Tajemná „Boží země“ Punt uzamčeno

    Břetislav Vachala  |  4. 12. 2017
    Mnoho vzácného zboží starověkého Egypta pocházelo z tajemného Puntu, kam Egypťané pořádali časté obchodní výpravy. Odkud jejich expedice...
    Hmyz jako dokonalý létací stroj

    Hmyz jako dokonalý létací stroj

    Rudolf Dvořák  |  4. 12. 2017
    Hmyz patří k nejdokonalejším a nejstarším letcům naší planety. Jeho letové schopnosti se vyvíjely přes 300 milionů let a předčí dovednosti všech...
    Hranice svobody

    Hranice svobody uzamčeno

    Stefan Segi  |  4. 12. 2017
    Podle listiny základních práv a svobod, která je integrovaná i v Ústavě ČR, jsou „svoboda projevu a právo na informace zaručeny“ a „cenzura je...

    Předplatným pomůžete zajistit budoucnost Vesmíru

    Tištěná i elektronická
    verze časopisu
    Digitální archiv
    od roku 1994
    Speciální nabídka
    pro školy a studenty

     

    Objednat předplatné