Eutanazie duše

Čím déle budeme žít, tím víc se budeme vystavovat riziku, že onemocníme Alzheimerovou nemocí. Trpí jí přibližně 6 % lidí starších 65 let a téměř 30 % lidí starších 85 let. Začíná zpravidla poruchami paměti, kterých si je nemocný vědom, trápí ho to a hledá pomoc. Na rozdíl od celkem běžné stařecké zapomnětlivosti se však u nemocného Alzheimerovou nemocí poruchy rychle prohlubují. Chátrá úsudek, často dochází k podezíravosti, impulzivnosti či přechodným stavům zmatenosti, nemocní ztrácejí schopnost verbální komunikace a kontrolu nad funkcemi močového měchýře i střev. Umírají většinou trvale upoutaní na lůžko, jejich život je redukován na základní vegetativní funkce. Mizí vše, co dělá člověka člověkem. Celý tento proces trvá tři až šest let. (Pozn. red.: O Alzheimerově chorobě viz Vesmír 81, 11, 2002/1 a Vesmír 81, 132, 2002/3.)

Přes obrovské vědecké úsilí tuto nemoc dosud vyléčit nedovedeme. V posledních deseti letech se však objevily léky, kterými lze progresi onemocnění přibrzdit, nebo dokonce na dva či více let zastavit. Mezi nimi dnes převládají léky, které potlačují aktivitu enzymu acetylcholinesterázy. Tento enzym odbourává acetylcholin, což je neurotransmiter zajišťující naše intelektové neboli kognitivní funkce. Při Alzheimerově nemoci jsou postiženy především právě funkce závisející na dostatku acetylcholinu a lékům, které tyto funkce pomáhají zachovat, říkáme kognitiva.

Kritické momenty rozhodování

Léčba kognitivy, k nimž patří donepezil, rivastigmin a galantamin, stojí u jednoho pacienta tři až čtyři tisíce korun měsíčně. Po čtyřech letech vzdorování tlaku lékařů i části veřejnosti vyhlásil začátkem tohoto roku (za vydatné mediální účasti) ministr zdravotnictví MUDr. Bohumil Fišer, že zdravotní pojišťovny budou tyto léky plně hradit. Neřekl však, že se o peníze vynaložené na jejich úhradu nezvýší limity na léky, do kterých se musí lékař vejít, nemá-li pojišťovně zaplatit penále. Poněvadž se cena nových moderních psychofarmak v posledním desetiletí prudce zvyšovala, účet za léky předepsané psychiatrem se pohyboval blízko tomuto limitu již před uvolněním kognitiv. Prakticky to znamená, že zatímco ještě loni za kognitiva platili příbuzní nemocných, letos by za ně měl platit lékař, který je předepisuje.

Kognitiva udrží zdravotní stav nemocného Alzheimerovou nemocí na únosné úrovni po dobu asi dvou let. Ta úroveň je tím lepší, čím dříve se s léčbou začne. Proto je důležité stanovit diagnózu včas. Dalším kritickým momentem je rozhodování, kdy léčbu kognitivy skončit. Má to být tehdy, když je jasné, že se stav nemocného bez ohledu na léčbu prudce zhoršuje, a léky tedy přestávají pomáhat. Příbuzní nemocného o tom mají být poučeni už při zahájení léčby a s podmínkami ukončení mají souhlasit.

Na tvorbě zmíněných pravidel jsem se podílel a teoreticky se mi jejich uplatnění zdálo být bezproblémové. Připadalo mi podobné jako rozhodování, zda nemocného umístit do péče lůžkového zařízení, jestliže příbuzní doma situaci nezvládají. Jedním z kritérií pro mne bylo, že nemocný už své blízké ani nepoznává, a tedy snáze unese, bude-li na konci svého života obklopen neznámými lidmi.

Ukazuje se však, že se skončením medikamentózní léčby to tak snadné není. Lékař tím nemocného odsuzuje k rychlému psychickému zhoršení, které by nebylo zdaleka tak prudké, kdyby nemocný kognitiva užíval dál. Mozek, který byl do té doby luxusně zásoben acetylcholinem, je tohoto nadbytku náhle zbaven a sotva může najít náhradní zdroje. Následky rozhodnutí skončit léčbu bývají nevratné. I kdyby se kognitiva – třeba na žádost příbuzných a za jejich peníze – znovu nasadila, podařilo by se v nejlepším případě zabrzdit progresi nemoci na daleko horší úrovni, než na jaké byl stav nemocného v době, kdy ještě tyto léky bral.

Přežívání psychiky

Chirurg za války blízko frontové linie rozhoduje o životě a smrti raněných při výběru těch, které operuje. Ranění, pro něž není dost chirurgů ani operačních stolů, často umírají. Dostatek chirurgů a operačních stolů ve válce je něco jako dostatek peněz pro zdravotnictví v míru. Ekonomické podmínky brání optimálnímu využití vědeckého výzkumu i v nejbohatších zemích světa. Zdroje finančních prostředků pro zdravotnictví nejsou bezedné a lékař musí rozhodovat, kde má význam omezené zdroje využít a kde by to bylo plýtvání. Není to tak dávno, kdy internista rozhodoval o životě nemocných s těžkým onemocněním ledvin, protože jen některé z nich mohl vybrat na dialýzu.

Lékaři v anesteziologicko-resuscitačních centrech se dopouštějí pasivní eutanazie, když odpojí od přístrojů pro řízené dýchání nemocného, u nějž už samotné těžké poškození orgánů důležitých pro život vylučuje, že by mohl přežít. Často je těžce poškozeným orgánem mozek, kde lékař ví, že by sice život mohl být zachován, ale zachráněný by byl v podobném stavu jako nemocný v konečné fázi Alzheimerovy nemoci.

Lékař rozhodující o tom, kdy podávání kognitiv při Alzheimerově nemoci skončí, je v podobné situaci jako chirurg nebo anesteziolog při rozhodování o pasivní eutanazii. Nerozhoduje o životě a smrti, ale o přežívání psychiky, o smrti duše.

Jestliže lékař u těžce zraněného odpojí přístroj pro řízené dýchání a nemocný zemře, je to pro něj akutní psychické trauma. Skončí-li psychiatr léčbu kognitivy, nemůže se vyhnout povinnosti léčit i několik dalších let nemocného, jehož stav se bez kognitiv výrazně zhoršuje. Lékařovu svědomí moc nepomůže, ani když se na jeho rozhodnutí podílejí příbuzní a on sám je k rozhodnutí nucen ekonomickým tlakem.