K úvodníku M. Anděla „Objektivita farmakologických studií“

Komentář prof. M. Anděla se týká článku, který napsali editoři dvanácti významných lékařských periodik. Uveřejněn byl 15. 9. 2001 v Lancetu (s. 854–856) pod titulkem Sponsorship, authorship, and accountability, […]. Ti, kteří prohlášení v Lancetu podepsali, vyslovují znepokojení nad tím, že podmínky, za kterých klinický výzkum probíhá, i způsob, jak se rekrutují pacienti a jak jsou data publikována (nebo nepublikována), mohou ohrozit objektivitu. Protože studie na pacientech jsou základním nástrojem výzkumu a odvozuje se z nich budoucí léčba, označují autoři současnou publikační praxi, zaměřenou především na marketing, za možný terč posměchu a za zneužití klinického výzkumu! V závěru se pak zavazují, že nebudou publikovat studie, o jejichž obsahu rozhoduje sponzor, který dokonce může i zabránit jejich publikování. O těchto otázkách se živě diskutuje, a to jak ve světovém, tak v českém lékařském tisku. Prof. Z. Modr tuto otázku zevrubně rozebral již r. 1988 v Čas. Lék. čes. (127, 710–714). Proto je závěr úvodníku „zatím si u nás těchto problémů všímáme a formulujeme otázky“ zcela nepřípadný – viz poslední čísla Časopisu Lékařů českých. ¹⁾

Ještě v několika bodech je text nepřesný: Především nejde o studie farmakologické, nýbrž klinické. V nich se používá látka, jejíž účinnost i bezpečnost je již prokázána, zkoušena na zdravých dobrovolnících a pacientech. Studie probíhá podle přesně stanoveného plánu, vypracovaného ve spolupráci s kliniky. Ti mají přístup ke všem relevantním datům, a to ve formě zprávy o preklinickém zkoušení léku. Postrádají-li něco, mají právo (a povinnost) si to vyžádat. Jsou tedy spoluodpovědni za klinickou studii a její výsledky, a to nejen publikované, ale i ty zatajené. Množství zúčastněných na zkoušení či na publikaci nezbavuje nikoho odpovědnosti, ani ji „nerozřeďuje“. Jestliže nadřazený úřad (např. FDA) nalezne nedostatky, navrhne stažení léku a zbaví klinika práva účastnit se výzkumu.

Nepublikování výsledků se týká především zatajení kompletních informací o nežádoucích účincích a interakcích před registrací či po ní, nikoli „neúčinnosti léku, který ani nebyl uveden na trh“. Publikace z období vývoje těchto látek existují v příslušných časopisech, po stažení z výzkumu se to v klinických periodikách nepublikuje pro nedostatek prostoru. Odborníci ale vědí, co se děje: tak např. Contergan (thalidomid), který vedl k vrozeným malformacím končetin (fokomelii, mikromelii) u dětí matek, jež jej užívaly v těhotenství, se dnes podává pod přesnou kontrolou dávek při onemocnění leprou, některými infekcemi mykobakteriálními, při Erythema nodosum ²⁾ či k prevenci rejekce při transplantaci dřeně. Případ Posicoru (mibefradilu) a Lipobaye (cerivastatinu) stažených z trhu pro případy úmrtí (stejně jako případ injekčního erytromycinu) svědčí o nedostatečném dohledu výrobce během vývoje léku i o nedostatečné pozornosti kliniků, kteří léky zkoušeli. Proto je otázka způsobu publikace klinických studií ústřední otázkou editorů i autorů a proto je jí právě nyní věnována pozornost i v českém lékařském tisku. ³⁾

Otázky vztahu k akcionářům jsou v této souvislosti méně významné: velké farmaceutické firmy s vlastním výzkumem musí mít rostoucí kapitál; za půl miliardy amerických dolarů lze dnes vyvinout jen zlepšenou formu látky již známé. Skutečná inovace, jako byl např. cyklosporin, by dnes stála hodně přes jednu miliardu.

Nejde též o konflikt mezi sponzorovým ziskem a vědeckou objektivitou, nýbrž mezi způsobem prezentace výsledků a konkrétní léčebnou praxí lékaře, tj. péčí o pacienta, o problém lékařské etiky. I tato skutečnost byla v Čechách včas rozpoznána a formulována, a týká se všech zemí, nejen USA a Evropské unie. Současná situace je neutěšená – nepříznivý posun hodnot zasáhl i akademickou půdu; vinu však nelze svádět na farmaceutický průmysl – ten dělá co může, ba i více. Nepříznivý dopad jeho snah není jeho vinou. A tak i periodika méně významná než Lancet, NEJM a JAMA budou muset korigovat publikační strategii, tj. především nezávislé recenzní řízení. A nejen periodika – ale i editoři knih a jejich autoři.