Hodnotenie zdravotníctva

Nedávno sa v našich denníkoch objavila senzačná správa o veľmi zlom hodnotení slovenského, českého, ale aj amerického zdravotníctva Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO), podľa ktorej je výkonnosť zdravotníctva v týchto štátoch na nižšej úrovni ako na Kube, v Chile či v Albánsku. Na Slovensku bola táto správa dokonca politicky zneužitá v súvislosti s ochorením prezidenta Schustera. Pokúsime sa uviesť tieto tvrdenia na správnu mieru.

WHO v správe nazvanej World Health Report 2000 prvýkrát analyzovala zdravotné systémy svojich 191 členských štátov. Správa obsahuje obrovské množstvo dôležitých najčerstvejších (často pre rok 1999) údajov a odhadov, ako je dĺžka života, pôrodnosť, pravdepodobnosť úmrtia vo veku pod 5 rokov či vo vekovom intervale 15–59 rokov a zavádza menej používaný ukazovateľ zdravotného stavu, tzv. DALE (Disability-Adjusted Life Expectancy), ktorý vyjadruje nádej na dožitie v relatívne plnom zdraví. Správa kladie dôraz na sociálne aspekty zdravia populácie, napr. na zdravotné nerovnosti v populácii, úroveň zodpovednosti (citlivosti) zdravotného systému voči rôznym skupinám obyvateľstva (napr. chudobným a starým ľudom, ženskej časti populácie, menšinám) a distribúciu finančnej záťaže na zdravotnícku starostlivosť (t. j. kto tieto náklady financuje).

Najdôležitejšou časťou správy je tabuľka, v ktorej sú členské štáty zoradené podľa celkovej úspešnosti zdravotného systému. Poradie štátov vychádza z piatich zložiek, ktoré sa brali do úvahy v zátvorke uvedenom pomere: úroveň zdravia (25 %), distribúcia zdravia v populácii (25 %), citlivosť zdravotného systému (12,5 %), distribúcia jeho citlivosti naprieč populáciou (12,5 %) a adekvátnosť i transparentnosť financovania zdravotníctva (25 %). Autori si uvedomovali, že mnohé údaje sú nepresné a v budúcnosti im bude treba venovať viac pozornosti. Dovolil som si údaje WHO zjednodušiť a pre štatistické analýzy zobrať do úvahy iba tie štáty, ktorých počet obyvateľov prevyšoval milión (WHO uvádza dokonca údaje pre ostrovný štátik Niue, ktorý má 2000 obyvateľov). Počet štátov v novom súbore takto poklesol na 149.

Tabulka obsahuje sto štátov v poradí vytvorenom na základe spomínaných piatich kritérií (socialistické a postsocialistické štáty sú vytlačené výraznejšie). Prvých 22 miest patrí podľa očakávania bohatým krajinám s rozvinutou ekonomikou. Tabuľku vedie Japonsko, ktorého populácia je v súčasnosti najzdravšia na zemeguli. Nasleduje Švajčiarsko, škandinávske krajiny Nórsko a Švédsko, potom Francúzsko (najmä vďaka vynikajúcemu zdravotnému stavu francúzskych žien). Po Kanade nasledujú ekonomicky najrozvinutejšie štáty Európskej únie. USA, zrejme v dôsledku horšieho zdravotného stavu časti černošskej a hispánskej populácie, sú až na 14. mieste. Poradie 22 najlepších uzatvára Singapur. Na dobrom 23. mieste je Slovinsko a na 24. Česká republika, ktorá predbehla Portugalsko. Poľsku patrí 27. miesto, Chorvátsku 29. a Slovensko je na 30. mieste. Tesne za nimi je Kuba (31. v poradí), ktorá predbehla Maďarsko a všetky štáty Latinskej Ameriky s výnimkou Chile. Tu sa zrejme prejavila prezieravosť Castrovej vlády, ktorá si v prvých rokoch, v období silnej podpory celého socialistického tábora, postavila ako dve priority zvýšenie vzdelanostnej úrovne (likvidáciou negramotnosti) a zvýšenie zdravotnej úrovne obyvateľstva. Nasledujú bohatšie arabské a juhoamerické krajiny a na 37. mieste sa objavuje Estónsko ako prvé zo štátov bývalého Sovietskeho zväzu. Až v druhej päťdesiatke sa nachádzajú postsocialistické balkánske štáty (v poradí Rumunsko, Bulharsko, Bosna a Hercegovina, Albánsko, Macedónsko a Juhoslávia). Ruská federácia je až na 75. mieste. Prvú stovku uzatvára Ghana. Nižšie umiestnené štáty, ktoré nie sú uvedené v tabuľke, patria geograficky hlavne do Ázie (Vietnam, Severná Kórea, Laos) a do subsaharskej „čiernej“ Afriky.

Veľmi dôležitým ukazovateľom úrovne zdravotníctva je detská úmrtnosť. Materiály WHO uvádzajú úmrtnosť chlapcov a dievčat vo veku pod 5 rokov. Z týchto údajov vychádza obrázok 1, ktorý prezentuje situáciu v európskych posttotalitných krajinách. Albánsko má stále detskú úmrtnosť extrémne vysokú, oveľa vyššiu ako ostatné balkánske či postsovietske štáty. Veľmi dobré postavenie má podľa tohto ukazovateľa Česká republika a Slovinsko, predstihli dokonca Holandsko, Francúzsko, Veľkú Britániu, Francúzsko a USA.

Česká republika vedie túto skupinu aj v nádeji mužov na počet rokov prežitých v pomernom zdraví (DALE) – obrázok 2. Treba však zdôrazniť, že podľa tohto ukazovateľa ČR i SR zaostáva za vyspelými krajinami: údaje pre Českú republiku 65,2, Slovensko 63,5, ale pre Japonsko 72, pre Európsku úniu 68–69 a pre USA 67,5 roka. Hlavnou príčinou tohto stavu v bývalých socialistických krajinách je veľmi vysoká úmrtnosť mužov vo veku 15–59 rokov na srdcovo-cievne a nadorové ochorenia.

Z obrázku vidno, že pravdepodobnosť úmrtia vo veku 15–59 rokov určuje strednú dĺžku života mužov pri narodení. Extrémne postavenie Albánska vyplýva z toho, že Albánci síce zomierajú vo veku 15–59 rokov v porovnateľnom počte s obyvateľmi Českej republiky, ba dokonca ich úmrtnosť v strednom veku je nižšia ako na Slovensku, v Poľsku, Maďarsku, Rumunsku a všetkých postsovietskych republikách (k tomuto zaujímavému javu sa ešte vrátime), na druhej strane však je tam extrémne vysoká úmrtnosť detí, takže výsledná stredná dĺžka života albánskych mužov sa pohybuje iba okolo 65 rokov.

Ako však prispela správa WHO k tvrdeniu, že účinnosť zdravotníctva v Albánsku je lepšia ako u nás či v USA? Cieľom jej autorov bolo vytvoriť index výkonnosti zdravotníckych služieb a zostaviť poradie krajín podľa toho, ako sa financie vložené do zdravotníctva odrážajú na zdravotnom stave obyvateľov krajiny. Celková účinnosť zdravotníckeho systému sa vypočítala zložitým spôsobom, ale v podstate vyjadruje pomer medzi dosiahnutými výsledkami v zdravotníctve a objemom financií vložených doňho. Na základe takéhoto rátania sa krajiny vkladajúce do zdravotníctva veľa finančných prostriedkov dostali na nižšie priečky rebríčka. Napríklad účinnosť amerického zdravotného systému (USA bolo na 72. mieste) bola hodnotená oveľa nižšie ako účinnosť zdravotníctva vo Venezuele, Turecku, Alžírsku, Tunisku, Iráne alebo Albánsku. ČR dopadla o niečo lepšie a zaujala 48. miesto.

Je pravda, že obyvateľstvo štátov, ktoré vydávajú na zdravotníctvo menej ako 60 USD na osobu za rok, nedostáva adekvátnu zdravotnícku starostlivosť. Na druhej strane však obrázok dokazuje, že aj pre zvyšovanie nádeje na roky zdravého života podľa tohto ukazovateľa existujú limity – keď náklady na zdravotníctvo dosiahnu 1000–1500 USD, nádej na roky zdravého života už ďalej nestúpa. Obyvatelia Grécka, ktoré vynakladá na zdravotníctvo menej ako 1000 USD, majú dokonca mierne vyššiu nádej na dlhší zdravý život ako americká populácia, hoci USA vydávajú na zdravotníctvo takmer štvornásobok. Senzáciechtiví západní novinári si z vynikajúcej štúdie WHO vybrali, bohužiaľ, iba parameter „účinnosť zdravotníctva“ a zosmiešňovali poradie USA, ktoré je nižšie ako napr. poradie Maroka. Podobne interpretovali slovenskí novinári 88. miesto Slovenska, z čoho im vyplynulo, že zdravotnícka starostlivosť v SR je horšia ako v Albánsku. Základnou chybou pri zostavovaní rebríčkov „účinnosti“ zdravotníctva je to, že sa neberú do úvahy ďalšie činitele, od ktorých závisí zdravotný stav populácie. Nejde iba o zdravotnícku starostlivosť a výšku výdavkov na zdravie, ale aj o mnoho ďaľších faktorov, ako je životný štýl, vzdelanie, výživa, znečistené životné prostredie a pod., ktoré nie sú ovplyvniteľné výškou finančných prostriedkov vynaložených na zdravotníctvo.

Na príklade porovnania Albánska a Slovenska sa pokúsim vysvetliť nespoľahlivosť podobných rebríčkov. Výdavky na zdravotníctvo v prepočte na osobu boli v roku 1997 v Albánsku 63, na Slovensku 574 USD. Počet nemocničných lôžok na obyvateľa bol v SR trojnásobne vyšší a počet lekárov na obyvateľa dvojnásobne vyšší ako v Albánsku. Napriek tomu predčasná úmrtnosť mužov do veku 64 rokov, zapríčinená srdcovo-cievnymi a nádorovými ochoreniami, bola na Slovensku 2–3 násobne vyššia ako v Albánsku. Pre porovnanie, v ČR bola onkologická úmrtnosť mužov i žien do veku 64 rokov tiež viac ako dvojnásobná v porovnaní s Albánskom. Podľa rebríčka WHO je teda účinnosť zdravotného systému v Albánsku lepšia (poradie 64) ako v USA (poradie 72) a na Slovensku (poradie 88). Albánsko bolo dlho akoby hermeticky uzavreté, izolované od ostatného sveta a dodnes je najchudobnejšou krajinou Európy. Úmrtnosť detí v Albánsku je jedna z najvyšších, no na druhej strane úmrtnosť dospelej populácie je jednou z najnižších v Európe. Hlavnú úlohu v tom pravdepodobne hrajú protektívne účinky stredomorskej diéty, o ktorej je známe, že má ochranné účinky voči srdcovo-cievnym aj iným chronickým ochoreniam.

V Albánsku je nízka spotreba nasýtených živočíšnych tukov, bravčového mäsa a destilátov a na druhej strane vysoká spotreba olivového oleja, obilnín, červeného vína, čerstvého ovocia a zeleniny, ako aj rýb. Najnižšia úmrtnosť je v južných častiach Albánska, ktoré sa približujú Grécku a kde je najvyššia produkcia i spotreba olivového oleja, ovocia a zeleniny. Relatívne dobrý zdravotný stav dospelých Albáncov určuje zloženie výživy, kvalita životného prostredia (neznečisteného priemyslom) a nie vysoká výkonnosť zdravotného systému. Naopak katastrofálny zdravotný stav obyvateľov Ruska nemožno pripísať na vrub zdravotníctva (ktoré bezpochyby nie je ideálne), ale hlavne pandémii alkoholizmu.

Cieľom tohto príspevku nie je apológia kvality systému zdravotníctva v posttotalitnej Európe. Porovnaním počtu lekárov a počtu nemocničných postelí na obyvateľa v západnej a východnej Európe sa nám podarilo rozšíriť Murphyho zákony: „So zvyšovaním počtu lekárov a nemocničných lôžok v jednotlivých štátoch štatisticky signifikantne klesá dĺžka života obyvateľov týchto štátov“. Zdravotníctvo posttotalitných štátov skutočne nedostatočne využíva zdroje, ktoré má k dispozícii. Na druhej strane by však bolo nespravodlivé podceňovať úspechy, ktoré sa dosiahli, napr. extrémne nízka dojčenská úmrtnosť, trvalý pokles včasnej kardio-vaskulárnej mortality a kontinuálny nárast strednej dĺžky života občanov Českej republiky.