Chtělo by to více profesionality…

Ve Vesmíru 79, 609, 2000/11 jsem se s opatrným optimizmem vyjádřil z imunologického hlediska k devitalizaci nádorů. Současná situace kolem této potenciální terapeutické metody se mi jeví dost tristní. J. Svoboda má samozřejmě pravdu v tom, že téměř stejná metoda se hojně používala v experimentální nádorové imunologii již v 50.–70. letech 20. století a významně přispěla k teoretickým základům tohoto oboru. Tehdy se však soudilo, že je účinná hlavně u některých typů nádorů experimentálních (např. chemicky indukovaných), ale už mnohem méně u klinicky relevantních spontánních nádorů. Je tedy zavádějící, když dnešní zastánci devitalizace tvrdí, že ji objevil K. Fortýn a jeho pozdější spolupracovníci.

Místo solidního a nepředpojatého hledání objektivních klinických možností této metody stojí dnes proti sobě dvě skupiny, které jako by všechno věděly už dopředu, bez provedení solidních experimentů. Na jedné straně je jakýsi fanklub laických, ale zčásti i odborných příznivců devitalizace, kteří tvrdí, že tato nová metoda má vysokou účinnost (a že by za ni snad měla být udělena i Nobelova cena). Na straně druhé vidíme bohužel i odborníky, kteří sice říkají, že jim jde o objektivní klinické zhodnocení, ale přitom jako by se spíše snažili dokázat, že metoda je k ničemu (jak ostatně tvrdili od začátku).

Celá záležitost vykazuje na obou stranách zarážející rysy nedostatečné profesionality. V první řadě je podle mého názoru problém v tom, jak byla věc předčasně a nepatřičným způsobem medializována. Není to poprvé, kdy někdo bombasticky oznámil v novinách i v televizi, že má skvělý „lék proti rakovině“, pouze na chabém základě nedokončených předběžných experimentů nebo několika špatně dokumentovaných klinických případů. Standardní postup musí být takový, že objevitel léku či metody nejprve přesvědčí odbornou veřejnost, provedou se řádně klinické pokusy a s oznámením úspěchů se počká do chvíle, kde jsou zcela prokazatelně vyléčeni první pacienti. Každý jiný postup je nezodpovědný a kontraproduktivní. Argument typu „My jsme to opakovaně publikovali, ale nikdo nám nevěřil, a tak jsme se museli uchýlit o pomoc k novinářům“ neplatí – znamená to, že výsledky nebyly pro odbornou veřejnost dost přesvědčivé a jejich prezentace nebyla na náležité úrovni. To se projeví i tím, že takové nepříliš přesvědčivé výsledky nejsou přijaty do prestižního odborného časopisu a vyjdou jen v nějakém druhořadém žurnálu.

Samozřejmě ten, kdo odborné veřejnosti tvrdí, že objevil novou metodu, a přitom si není vědom toho, že téměř stejná metoda se hojně používala již před desítkami let, vzbudí podezření a vrhne určitý stín i na své údajné výsledky. Právě tak nemůže nikdo čekat, že odborníci nadšeně přijmou metodu, jejíž údajná skvělá účinnost je podpořena pouze tvrzením jednoho lékaře, podle nějž pomohla všem dvaceti pacientům, ale přitom chybí náležitá objektivní dokumentace alespoň jednoho z těchto případů. Nelze ani čekat, že příliš zapůsobí výsledky získané na speciálním zvířecím modelu (na prasatech se silnou genetickou predispozicí k melanomu), když podobné výsledky byly již před desítkami let získány na jiných speciálních modelech, ale potom se je nepodařilo dostatečně potvrdit v klinické praxi.

Na druhé straně nelze vyloučit, že i přes dosavadní metodické nedostatky může na znovuobjevené metodě opravdu něco být. Třeba měl K. Fortýn šťastnou ruku a na rozdíl od dřívějších víceméně negativních klinických pokusů pracoval s typy nádorů, které jsou pro tuto metodu obzvlášť vhodné, nebo náhodou přišel na nějaký technický trik jak nádor podvázat optimálně. Právě taková možnost by se měla ověřit opravdu solidním klinickým testem, který letos skutečně začal a nyní byl přerušen. A v této věci vidím určitou neprofesionalitu na té druhé straně – přinejmenším ve způsobu, jakým se o dosavadních výsledcích informuje. Hlavním cílem dosud probíhající fáze klinického experimentu nebylo zjistit, zda je metoda léčebně účinná, ale jestli pacientům neublíží. Chirurgové totiž tvrdili, a to dosti kategoricky, že nekrotizovaná tkáň ponechaná v organizmu způsobí sepsi a pacienta vážně poškodí. Do experimentu byli tedy přijati pouze „beznadějní“ pacienti v pokročilém stadiu onemocnění, u nichž se dá předpokládat větší či menší poškození imunitního systému (ať už působením nádoru samotného, nebo vedlejšími účinky předchozí neúspěšné cytostatické léčby). Bylo by jistě skvělé, kdyby se už teď ukázalo, že testovaná metoda je nejen neškodná, ale také vysoce účinná, dokonce i u pacientů v pokročilém stadiu onemocnění. Pokud se však nic takového nezjistilo, není se co divit. Podle všech teoretických předpokladů by metoda měla fungovat spíše v časnějších stadiích, u pacientů s co nejlepším stavem imunitního systému. Prohlášení, že podle dosavadních výsledků metoda nefunguje, mi proto připadají nepochopitelná. Nabízí se samozřejmě řada otázek: 1) Jestliže v experimentální skupině těžce nemocných zemře za 5 měsíců 25 % pacientů, není to zhruba stejné procento jako v kontrolní skupině? 2) Byla vůbec v tomto klinickém pokusu definována kontrolní skupina? 3) Co když se nakonec ukáže, že menší části zmíněných pacientů testovaná metoda nakonec přece jen pomohla a budou přežívat mnohem déle, než by přežili bez této léčby? 4) Z biologického hlediska je určitě pozoruhodné, že nekrotizovaná nádorová tkáň je v těle pacienta opravdu fyziologicky bez problémů odstraněna a nezpůsobí obávané komplikace. Co tomu říká emeritní profesor chirurgie, podle jehož suverénního prohlášení v televizi každý medik z druhého ročníku ví, že musí dojít k sepsi, která bude životu nebezpečná? 5) Slyšel jsem také argumenty, že metoda evidentně nefunguje, protože u pacientů nebylo možno prokázat změny imunologických parametrů, které by měly provázet protinádorovou imunitní odpověď. Tento argument je falešný – běžné imunologické testy (celková hladina imunoglobulinů, subpopulace T-lymfocytů, odpovídavost na polyklonální stimulátory či specifické antigeny, indikátory zánětu) zde nemohou říci téměř nic. Jediným opravdu relevantním vyšetřením by asi bylo stanovení nádorově specifických T-lymfocytů, což je technicky velmi náročná metoda, zavedená jen v malém počtu špičkových světových experimentálních laboratoří. Rutinní testy na vyhodnocení protinádorové imunitní odpovědi prostě dosud nejsou k dispozici. Rozhodně to není zdaleka tak jednoduché jako např. stanovit hladinu specifických protilátek, které nám prozradí, jestli pacient dobře odpovídá na určitou virovou infekci.

Volání po tom, aby se přistoupilo k metodě devitalizace u vhodnějších pacientů, je ovšem zatím přinejmenším sporné. Má-li lékař k dispozici ověřené metody, které prokazatelně pomohou řekněme 50 % pacientů s určitým druhem nádoru, těžko bude ochoten používat metodu, o níž pouze ví, že neublíží a že zabírá u speciálního zvířecího modelu. Na druhé straně myslím, že určitě existuje značné množství případů, kdy standardní postupy skýtají i v časnějších stadiích jen malou naději na úspěch (neoperovatelné nádory nebo ty, pro něž je charakteristický rychlý rozsev metastáz a špatná odpověď na cytostatickou léčbu) nebo kdy pacienti chemoterapii odmítají v obavě z vedlejších účinků. V takových případech by podle mého názoru nemělo nic bránit nepředpojaté aplikaci alternativní experimentální metody (samozřejmě se souhlasem důkladně informovaného pacienta a s pečlivou dokumentací průběhu a výsledků takové léčby). Za obdobných podmínek ostatně probíhají po celém světě desítky klinických experimentů s různými jinými typy imunoterapie nádorových onemocnění. Osobně jsem přesvědčen, že vysoce účinné metody imunoterapie dosud špatně léčitelných nádorů se nakonec najdou, ale řekl bych, že nejspíš budou založeny na podstatně sofistikovanějších principech než prostá „devitalizace“. Třeba na vakcinaci dobře definovanými fragmenty nádorových antigenů v kombinaci s vysoce účinnými nosiči nebo na infuzi geneticky modifikovaných lymfocytů.

Dosud jsme se tedy bohužel o skutečném léčebném potenciálu devitalizace mnoho nedověděli. Poučili jsme se ale názorně o tom, že se nevyplácí nerespektovat osvědčená pravidla solidní vědecké práce.