Schizofrenie – daň lidstva za řeč?

Začalo to asi před týdnem. Možná však už v létě, o dovolené ve Španělsku. Ponenáhlu a nenápadně. Pak jsem si však náhle uvědomila, co se děje, až dodatečně. Přitom nedovedu říci, co se vlastně děje. Tak třeba to pozdní odpoledne po velmi horkém bezvětrném dni. Stíny se na pláži tak zvláštně prodloužily jako nikdy předtím. Jako by chtěly něco naznačit. Slunečník nad mým lehátkem vypadal normálně jako jindy, jeho stín se však plížil jako had pískem, chvílemi se úplně utrhl a letěl kamsi pryč po moři. […] Často jsem viděla, že lidé z Hamburku vůbec nerozumějí Rakušanům z Korutan. Teď to však bylo jiné. Nějak jsem přestala rozumět i těm lidem z Plzně, a nakonec mi připadala jaksi cizí i řeč mé sestry. Slova jsem vnímala bezpochyby správně, ale věděla jsem, že Věra chce říct něco jiného. Připadalo mi to důležité, ale jako bych věděla, že se na to nesmím zeptat. Několik nocí jsem pak velmi špatně spala […] Tentokrát se určitě něco divného děje. Můj šéf udělal takovou zvláštní grimasu, když jsem mu přinášela k podpisu naše výkazy. Výtah mě odvezl do sedmého patra, ačkoli jsem určitě stiskla tlačítko čtvrtého. Když Mirek, můj muž, brousil v kuchyni nůž, znělo to tak pronikavě a svištivě. Dnes už vím, že to nebylo jen tak. Byl to zlověstný zvuk a měla jsem to vzít pořádně v úvahu. Snad by byl tehdy ještě čas něco udělat. Teď vím, že už je pozdě. Něco se stalo, ještě nevím, co se stalo a co jsem měla udělat. Vím jen, že se svět proměnil. Děje se něco neblahého. […] Dostali nějakou informaci, která mi zůstala utajena. […]

Je to hrůza. Jsem v tom sama. Aha. Jsem v tom. Gynekolog mi však tvrdí, že těhotná nejsem, ačkoliv už druhý měsíc nemám měsíčky. Už čtyři roky se nám nedaří přivést na svět dítě. Chodím do poradny, dávali mi všelijaké prášky, pořád mě vyšetřují a nic. I do lázní mě chtěli poslat. Odmítla jsem to, poněvadž by Mirek nemohl se mnou. Co bych z toho měla, sdílet pokoj se ženskou, která je na tom jako já, a chodit na skupinové pohovory o tom, jak se máme s mužem milovat, abychom otěhotněly. Proč mi však teď popírají, že jsem těhotná? […] Hubnu. Jíst ztratilo smysl. Mirek mi vytkl, že se nepořádně češu, jako by na tom záleželo, když došlo k proměně světa […] Proč lidé hrají přede mnou divadlo? Jsem jediná, která nic neví. Někdo mě vybral, abych se za všechny ostatní podrobila zkoušce. Obstojím-li, svět se vrátí do své normy. Selžu-li, svět zanikne. Do práce už nechodím. Mirek ještě neví, že jsem podepsala nějakou smlouvu o zrušení pracovního poměru […] Mám teď vážnější problémy […] Poznání přišlo jako blesk. U mých dveří zazvonila žena neurčitého věku s planoucíma očima. Mám chodit mezi bratry a sestry, kteří už našli Světlo. Chodím do modlitebny, posloucháme Pomazaného, sloužíme mu a zpíváme žalmy. Už vím. Pomazaný mě navštívil v noci a zvěstoval mi, že on je posel pravého boha, který teprve přijde a vykoupí svět. Jsem vyvolená mezi ženami, která ho porodí. V mé duši je zase klid. Už mi zase záleží na tom, abych zdravě jedla. Dobře spím. Starý svět sice zanikl, já však pomohu vytvořit nový, lepší. Nikomu se s tím nesvěřuji. Posel mi to zakázal.

Pro paní N. neexistuje náhoda. Všechno má význam, všechno má svou příčinu. Pravděpodobnost není kontinuem mezi nulou a stem. Skutečnost je kategoriální: ano, ano, ne, ne. Vše musí být dokonale logicky skloubeno. Z přesné kauzality není úniku. Do světa nesmí proniknout ani stín nejistoty. Nejistota plodí úzkost, která byla nesnesitelnou trýzní a předcházela Poznání. Stal se z ní jiný člověk, alienus (odcizený), ona však proměnu viděla ve světě mimo sebe (o příznacích viz též L. Motlová, Vesmír 76, 549, 1997/10). Řadu zážitků paní N. by lékaři pojmenovali anxiozita (úzkostlivost), iluze, halucinace, bludy, amenorhea (vynechání menstruace), anorexie (nechutenství, odmítání jídla), ztráta zájmu o zevnějšek, o kariéru, autizmus (uzavření do sebe, vyhledávání samoty, viz např. O. Sacks, Vesmír 75, 526, 1996/9) a shledali by určitou sociální degradaci. Diagnostikovali by schizofrenii.

Schizofrenií trpí více než 1 % obyvatelstva světa

Přibližně pětina z nich musela v civilizovaných zemích trávit svůj život v uzavřených ústavech a téměř všichni tam strávili alespoň část svého života. Do r. 1954 narůstal v USA počet hospitalizovaných nemocných o 2000 ročně a více než polovina všech nemocničních lůžek byla psychiatrických. Léčili se elektrickými šoky, inzulinovými komaty a lobotomií (chirurgickým přerušením některých nervových drah k čelnímu laloku mozku). Určitý úspěch měly heroické pokusy o rehabilitaci prací a o psychoterapii. Přelom přinesla teprve moderní psychofarmaka. Jejich postupné zavádění vedlo od r. 1956 k poklesu obsazených lůžek v USA o 2000 ročně. Nemocní schizofrenií se stěhovali do svých domovů a dnes se jich převážná část léčí jen ambulantně. Trvalé užívání psychofarmak je zpravidla nezbytnou podmínkou, nemá-li dojít k návratu takových příznaků, pro které by museli znovu – aspoň dočasně – na psychiatrické lůžko. Přibližně jen o třetině z nich je však možné tvrdit, že jsou zcela vyléčeni.

Samo o sobě to není třeba pokládat vždy za patologické. Každý silný zážitek, tragická událost, otřesná příhoda, která změní životní běh, zanechá v psychice člověka nesmazatelnou stopu. Jestliže matce zemře jediný syn nebo ženě nečekaně odloudí jiná žena manžela, už nikdy nebude stejný člověk jako předtím. Psychóza je nesporně podobným zážitkem. Nové vědecké poznatky ukazují, že prognóza schizofrenie je tím horší, čím déle trvaly příznaky bez vhodné léčby. Mluví se o behaviorální toxicitě a zdůrazňuje se nutnost co nejvčasnější léčby.

Co vlastně psychofarmaka dělají?

Ta, která už od r. 1952 radikálně začala měnit osud schizofrenních nemocných k lepšímu, se jmenují neuroleptika. Pod jejich vlivem se změnila i tvář psychiatrie, která mohla začít opouštět vysoké zdi uzavřených ústavů, vytvářet síť otevřených oddělení ve všeobecných nemocnicích a začít léčit většinu psychiatrických nemocných v ambulancích. Terapeutický účinek neuroleptik byl objeven díky francouzským lékařům H. Laboritovi, J. Delayovi a P. Denikerovi. Trvalo však desetiletí, než byl rozpoznán mechanizmus, jímž dosahují zlepšení. Blokují v mozku dopaminové receptory, tj. místa na povrchu nervové buňky, jejichž prostřednictvím se přenese nervový vzruch do buňky a pak dál po příslušné dráze (viz Vesmír 74, 65, 1995/2). Vzruch je nositelem určité zprávy nebo povelu, který je dál předáván neuronům. Pro neurony je dopamin jedním ze specifických neurotransmiterů (přenašečů vzruchu). Když se zjistilo, že neuroleptika blokují dopaminové receptory a pomáhají odstraňovat příznaky schizofrenie, bylo nasnadě vyslovit hypotézu, že tato nemoc souvisí se zvýšenou aktivitou dopaminových struktur v mozku. Těmi jsou především oblasti limbického systému, o kterých se soudí, že regulují afektivitu. Sníží-li neuroleptikum jejich přehnanou aktivitu, je umožněno oněm strukturám mozku, které obstarávají naši racionální činnost, aby zas převzaly dominantní roli v psychice a korigovaly následky bouře způsobené dopaminovou hyperaktivitou v limbickém systému. Projevem takové hyperaktivity jsou emoční tenze, bludy, halucinace, hostilita (nepřátelství) a někdy i agrese. Neuroleptika také umožňují psychoterapii, která nemocnému pomáhá distancovat se od bludů a halucinací a vrátit se do světa „normálních“ lidí.

Mnoho problémů však zůstávalo. Neuroleptika blokují dopaminové receptory nejen v limbickém systému. Blokují je také ve striatu (mozkovém jádru regulujícím svalový tonus) a tím vyvolávají příznaky podobné jako při Parkinsonově nemoci (svalovou ztuhlost vedoucí někdy až k neschopnosti pohybu). Blokují je také v čelním laloku mozku, kde se o jejich existenci dlouho nevědělo. Zde vede dopaminová blokáda k snížení iniciativy, apatii a pravděpodobně – ještě v interakci s jinými neurotransmiterovými systémy – i k určitému snížení intelektuální výkonnosti.

Hledání nových neuroleptik

Najít neuroleptika, která by k takovým nežádoucím účinkům nevedla, se stalo důraznou výzvou pro farmaceutický průmysl. Ten pak byl motorem pro neurofyziologický výzkum, který přinesl nečekaný pokrok v poznání funkcí mozku. Nové zobrazovací metody (počítačová tomografie, nukleární magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie, spektroskopie a spektrografie, zobrazení magnetickou rezonancí) dnes umožňují bez invazivních zásahů vidět všechny detaily různých struktur mozku a rozložení i koncentrace různých neurotransmiterů v nich. Můžeme pozorovat, co se děje v mozku člověka poslouchajícího Beethovenovu symfonii, člověka, který řeší složitou rovnici, a člověka, který právě halucinuje. Lze vidět, jak se mění průtok krve různými částmi mozku podle toho, co právě člověk dělá.

Už první výsledky tohoto výzkumu přinášely překvapení. Schizofrenie byla už podle svého zařazení do klasifikace duševních poruch pokládána za tzv. funkční psychózu, což by znamenalo, že je změněna jen funkce, nikoli však hmotná struktura mozku. Ani dlouhá desetiletí trvající snaha patologů nevedla totiž k průkazu jednoznačných a pro schizofrenii typických změn mozku na pitevním stole nebo pod mikroskopem. Situace se však změnila, když se pozornost obrátila k žijícím nemocným. Pečlivé proměřování snímků pořízených novými metodami ukázalo, že někteří schizofrenici mají větší mozkové komory, menší hipokampus, určité defekty ve spánkovém a čelním laloku. Nejzajímavější však je, že mají symetričtější mozek než zdraví lidé. Ti jsou buď praváci, nebo leváci, píšou pravou, nebo levou rukou. Souvisí to s dominancí jedné mozkové hemisféry. Dominantní hemisféra je také do značné míry odpovědná za rozvoj řeči. Praváci mají dominantní levou hemisféru, kde se také odehrávají rozhodující děje související s řečí a verbálními aspekty intelektuální činnosti. Násilné přeučování dětí-leváků na praváky zhusta vede ke koktavosti (viz A. Peutelschmiedová, Vesmír 77, 187, 1998/4).

V USA využili psychiatři výsledky vyšetření rekrutů a v Anglii výsledky vyšetření jedenáctiletých žáků k tomu, aby s dlouhým časovým odstupem mohli zjistit, kdo z nich později onemocněl schizofrenií. Ukázalo se, že už v dospívání měli budoucí nemocní problémy v komunikaci s vrstevníky a nedovedli adekvátně popsat slovy různé situace. Angličtí školáci měli mimo jiné levou i pravou rukou něco nakreslit. Většina kreslila lépe pravou rukou, některým to šlo lépe levou. Někteří však – bylo jich kolem l % – kreslili stejně dobře pravou i levou. U těchto děti bylo v dospělosti několikanásobně vyšší riziko onemocnět schizofrenií než u dětí, které byly buď výrazně pravoruké, nebo levoruké. Nedokonale vyjádřená dominance jedné z mozkových hemisfér tedy dlouho předchází rozvoji nemoci a souvisí se změnami, které zde mohou být už od narození. O schizofrenii se proto dnes hovoří jako o nervové vývojové poruše.

Řeč vedla k asymetrii mozku

Poruchy v řečové oblasti zjistitelné neuropsychologickým vyšetřením u schizofrenních nemocných připomínají některé závěry – tehdy spíše spekulativní – k nimž dospěl před 70 lety ruský fyziolog I. P. Pavlov. Podněty přicházející do mozku ze zevního světa přinášejí informaci o jevech, které člověk vidí, slyší, čichá, chutná nebo poznává hmatem. Tyto podněty jsou pro mozek signály, jež pomáhají poznat okolní svět. Člověk však vytvořil řeč, kde slova mohou bezprostřední signály, nesoucí informaci o světě, zastupovat. Slova jsou tedy signály signálů. Smyslové podněty informující o světě patří do první signální soustavy, slova, signály popisující svět, patří do druhé signální soustavy. Pavlov se domníval, že jednou z hlavních poruch provázejících schizofrenii je porucha spolupráce mezi první a druhou signální soustavou. Moderní neuropsychologická vyšetření schizofrenních nemocných přinášejí nálezy, které lze velmi dobře interpretovat jako poruchu verbálního označování jevů jak zevního světa, tak intrapsychických dějů nemocného.

Anglický psychiatr Timothy Crow – v souhlasu s nálezy četných amerických, kanadských a švédských psychiatrů – pokládá schizofrenii za vývojovou poruchu mozku, která byla lidstvu uložena jako trest za to, že se naučilo mluvit. Řeč vedla k asymetrii mozku. Je-li tato asymetrie málo vyjádřena, roste riziko onemocnět schizofrenií. Jeho názor o významu řeči pro vznik asymetrie mozku v poslední době poněkud zpochybnil Patrick Gannon, který podobné asymetrie ve spánkové oblasti mozku, jaké dnes zjišťujeme u člověka, našel u šimpanzů. Už to ukazuje, že dosavadní pokrok neznamená, že zbývá málo záhad a málo prostoru pro další výzkum. Stále ještě platí, že neznáme příčinu schizofrenie a spokojujeme se obecným konstatováním, že riziko roste se závažností dědičné dispozice a intenzity i trvání stresu.

Záleží na tom, kdy je organizmus stresové zátěži vystaven

Nejzranitelnější je člověk v období kolem narození a v útlém dětství. Poškození mozku při porodu, ale častěji psychotraumatizace (např. odloučení od matky, pocity odvržení) v tomto citlivém období jako by zanechaly na mozku jizvu, která zůstává němá až do období puberty a brzy po pubertě. V dospívání je mladý člověk vystaven velké zátěži intelektuální (maturita, volba vysoké školy a zaměstnání) i emoční (probouzení erotické touhy, výběr partnera, zkušenosti s láskou). V té době probíhá v mozku jakási grandiózní přestavba nervových spojů („rewiring“, tedy „předrátování“). Je to období, kdy se může projevit vliv oné jizvy, ať už genetické, nebo vzniklé psychotraumaty po narození. Jedinec selhává, zvláště je-li to provázeno určitou patologií rodinných vztahů (patří k nim přílišná úzkostlivost a pozorování, „hlídání“ ze strany rodičů anebo přehnaná očekávání, že syn nebo dcera to dotáhne v životě dál než otec nebo matka, a s tím spojené nepřiměřené nároky na jejich výkon ve škole či v zaměstnání). Mozek takového jedince selhává, nedokáže adekvátně filtrovat a hodnotit přemíru podnětů z okolního světa i z vlastního organizmu (např. pudových hnutí) a cesta k duševní poruše je otevřena.

Onemocnět schizofrenií však může i dospělý, může ho zlomit osudová katastrofa, která se tak nemusí jevit jeho okolí a může být prožívána jen subjektivně, když člověk nemá úniku z těžké konfliktové situace nutící ho změnit radikálně hierarchii hodnot.

Psychiatři a neurologové se dívají na možnost léčby organických poruch mozku dost pesimisticky. Dosud se vycházelo z toho, že zničená nervová buňka nemůže znovu narůst. V poslední době se začíná prosazovat názor, že jde o překonané dogma a že regenerace nervové tkáně možná je. Určitě to platí o nervových vláknech. Změny zjišťované při schizofrenii se naštěstí týkají především bílé hmoty mozkové, která není tvořena těly buněk, ale jejich vlákny, neurity a dendrity. Vlákna určitě dorůst mohou, a pravděpodobně mohou vznikat i nové neurony. Pěnkava byla prvním živočichem, kde to bylo bezpečně prokázáno. Narostou jí statisíce nových neuronů, jakmile se naučí zpívat.

U člověka platí něco podobného. I zde náročná psychická aktivita spojená s učením něčeho nového vede ke zvýšené přeměně látkové v příslušných částech mozku. Jejich stimulace a zvýšená aktivita usnadňuje expresi genů nutných nejen pro syntézu neurostransmiterů, nýbrž i pro syntézu růstových faktorů, které zajišťují hojení a růst nervové tkáně. Pro schizofreniky je tak znovu biologickými argumenty zdůvodněn význam psychoterapie, pro stárnoucího člověka význam neustálé duševní práce, která je nejlepší prevencí projevů stárnutí mozku, k nimž patří benigní stařecká zapomnětlivost.

Mění se názory na možnosti prevence

Neuroleptika jsou postupně nahrazována kvalitativně novou skupinou psychofarmak, kterým se občas ještě říká atypická neuroleptika. Je to však nešťastný název, poněvadž nesplňují nejdůležitější kritéria definice neuroleptik stanovená jejich francouzskými objeviteli. Oprávněný je název antipsychotika a zavádí se zkratka SDA (serotonin-dopaminová antipsychotika). Jejich kvalitativně nový účinek spočívá v tom, že působí nejen na dopamin, ale také na jiný neurotransmiter, serotonin, jehož receptory typu HT₂ tato antipsychotika blokují. SDA umožňují léčbu schizofreniků ve velmi časných stadiích rozvoje nemoci, vedou jen k minimálním nežádoucím účinkům a zlepšují intelektuální výkon nemocných (viz Vesmír 76, 550, 1997/10).

Dramaticky se mění dosavadní skeptické názory na možnosti prevence schizofrenie. Objevují se první práce, ve kterých se referuje o nadějných výsledcích intenzivní převýchovy dětí a dospívajících s vysokým rizikem onemocnět schizofrenií – tedy dětí, kde někdo z rodičů trpí nebo trpěl schizofrenií, dětí s problémy v meziosobních vztazích, dětí s potížemi ve verbální komunikaci a dětí s málo vyjádřenou dominancí jedné z hemisfér.

Poslední vývoj dovršuje jakousi plíživou revoluci v psychiatrii. Podle jejich pravděpodobné příčiny se zatím rozlišovaly tři hlavní skupiny duševních poruch:

• psychogenní (neurózy),
• funkční (schizofrenie, deprese a mánie),
• organické (Alzheimerova nemoc, jiné demence a následky drogových závislostí včetně alkoholizmu).

S tím souviselo rozdělování duševních poruch na léčitelné a neléčitelné. Dnes se smývá hranice mezi funkčním a organickým, mezi psychogenním a biologicky nebo geneticky podmíněným. Zdá se, že všechno je jak organické, tak funkční, jedno přechází v druhé podle stadia rozvoje nemoci, téměř vždy lze uvažovat o genetické dispozici, která se může nebo nemusí projevit podle toho, zda dojde k psychotraumatizaci. Společným jmenovatelem mnohých choroboplodných procesů je závažný déletrvající stres a jeho neurohormonální projevy. Dlouhodobě a beze změny přetrvávající vysoká hladina hormonů nadledvinek může totiž poškozovat mozek organicky.