Zlí a hodní chlapci mezi neurotransmitery

Nejjednodušší představa o chování člověka předpokládá, že je utvářeno odměnou a trestem. Člověk však nemusí každý trest zakusit: stačí mu strach z trestu, aby se vyhýbal činům, které by k potrestání vedly. Trestem ovšem nemusí být jen vězení pro dospělého nebo pohlavek pro dítě. Trestem může být cokoli nepříjemného: hlad, zima, rozchod s milovanou osobou. Kontrasty hlad - sytost, bolest - radost, osamělost - láskyplné soužití ukazují, že usměrňování chování odměnou a trestem je jakási samozřejmost prolínající naším životem.

Trest může ukládat společnost, trestem však mohou být výčitky svědomí. Těch se mohu bát, i když je minimální pravděpodobnost, že budu přistižen při zlém činu.

Strach nás před trestem chrání, signalizuje předem: tudy nechoď, na konci této cesty tě čeká bolest. Za opak ustrašeného člověka se pokládá člověk statečný. Statečný však není ten, kdo nepociťuje strach. Úplná absence strachu, neschopnost mít strach, je psychický defekt, na který jedinec těžce doplácí. Statečnost je umění překonat strach a jít za vyšším cílem, přestože vím, že je to nebezpečné.

Strach však může být vystupňován tak, že jím pak člověk trpí i bezdůvodně. Krajním případem je strach, kdy člověk ani neví, čeho se bojí. Leží na něm hrůza, je strachem přimrazen, netroufá si hnout se. Strach, kdy nevím, čeho se vlastně bojím, nazýváme úzkost. Ta provází mnoho lidí téměř ustavičně. Někdy se prožívá jen jako neustálé psychické napětí, někdy je pociťována jako bolest hlavy, tíže na prsou nebo i jako jiné tělesné příznaky. Psychosomatická medicína pokládá takovou úzkost za jeden z článků řetězce vedoucího k vysokému krevnímu tlaku, angině pectoris, infarktu nebo mozkové mrtvici.

Díky výzkumu, který se snaží objasnit mechanizmus účinku psychofarmak, dnes víme mnoho o tom, co se při strachu a úzkosti děje chemicky v mozku. Tento výzkum dnes ukazuje, že jsou to především tři látky (neurotransmitery neboli přenašeče nervových vzruchů), které se nejvýznamněji uplatňují při regulaci strachu a úzkosti: gama-aminomáselná kyselina (GABA), serotonin (5 HT) a cholecystokinin (CCK). Stejně jako v případě ostatních neurotransmiterů jde o látky, jejichž prostřednictvím spolu komunikují nervové buňky. Lze je pokládat za posly, kteří předávají zprávu (vzruch) z jednoho neuronu na druhý. K přestupu vzruchu dochází tím, že molekula neurotransmiteru obsadí zvláštní místa na membráně buňky, která má zprávu přijmout. Těmto místům říkáme receptory a jejich stav (např. jejich počet a citlivost) spolurozhoduje o tom, zda se vzruch šíří dál a jak je následně využit.

Nedostatek GABA a serotoninu a nadbytek CCK na některých receptorech je spojen s úzkostí. Máme o tom především nepřímé důkazy na základě poznatků o tom, jak dochází k terapeutickému účinku některých psychofarmak. Tak dnes už klasická anxiolytika (léky proti úzkosti) usnadňují přenos na neuronech, které ke své funkci využívají GABA. K těmto lékům patří např. diazepam, oxazepam a alprazolam.

Koncentraci serotoninu na některých synapsích (neuronálních spojích) zvyšují léky proti depresi, zvláště pak tzv. třetí generace antidepresiv, které působí téměř výlučně jen na serotonin a nikoli na jiné neurotransmitery. Patří k nim fluvoxamin, citalopram a fluoxetin. Označují se zkratkou SSRI (selective serotonin reupatake inhibitor). Zvlášť posledně jmenovaný (fluoxetin) je jedním z nejpopulárnějších léků v USA. Píší se o něm bestsellery a noviny uveřejňují nadšené dopisy pacientů o tom, jak radikálně ukončil jejich desetiletí trvající utrpení a jak teprve s fluoxetinem mohou prožívat plný a šťastný život.

Poznatky o účinku cholecystokininu (CCK) dosud nenašly přímé uplatnění v lékařské praxi, až na to, že víme, že anxiolytika působí proti němu (jsou jeho antagonisty). Vědělo se o něm, že se nachází v trávicím systému a že způsobuje stažení hladkého svalstva žlučníku. Vylučuje se po jídle, kdy je zapotřebí vypudit ze žlučníku žluč, pomáhající trávit tuky. Když se zjistilo, že CCK je ve značném množství přítomen také v mozku, hledal se smysl této přítomnosti: působením na své receptory v mozku vyvolá pocit sytosti. Jestliže podnětem k sekreci CCK je vstup potravy do tenkého střeva, stačí, abychom jedli velice pomalu, a sytost se dostaví již po požití malého množství jídla. Je to dost spolehlivý návod, jak netloustnout. Lidé s nadváhou většinou jedí rychle a hltavě. Sytost se u nich dostaví až tehdy, když už toho snědli moc.

Je přirozené, že farmaceutický průmysl začal vyvíjet takovou formu CCK, kterou by bylo možno podávat jako lék působící zhubnutí. Kliničtí farmakologové však byli nepříjemně překvapeni, když pokusné osoby po intravenózním podání CCK upadly do stavu panické úzkosti. Dávka, kterou lze takovou úzkost vyvolat, je u různých lidí různá. Překvapivě nízká je u nemocných trpících panickou poruchou.

Panická porucha je onemocnění postihující 3 až 5  % obyvatelstva. Projevuje se epizodami, které většinou nemocní popisují jako náhlou prudkou úzkost, strach z omdlení, zadušení aj. Repertoár příznaků, včetně tělesných, bývá velmi bohatý a většinou se pokládá za projev somatického onemocnění - anginy pectoris, infarktu, prasklého žaludečního vředu apod. Nemocní mívají za sebou desítky elektrokardiografických anebo rentgenových vyšetření, nálezy jsou však negativní, a tak bývají často pokládáni za hypochondry a simulanty. Při zevrubnějším vyšetření se nemocní svěří, že kromě bolestí prožívají velkou, často smrtelnou úzkost. Jestliže lékař tuto úzkost léčí běžnými anxiolytiky, nedojde k úlevě a pro lékaře je to dalším dokladem toho, že příčinou potíží by mohla být tělesná nemoc a ne úzkostná neuróza. Není výjimkou, že nemocní jsou nakonec operováni a příčinu bolestí hledá chirurg. Vyskytují se i nemocní, kteří se zbytečnému chirurgickému zákroku podrobili několikrát.

Řada postižených prožívá epizodu paniky především jako nenadálý pocit strachu a úzkosti. Často asociují tuto zkušenost s místem, kde k panice došlo, a pak se tomuto místu vyhýbají a bojí se ho. Je to jedna z cest, jak vznikají fobie. Nemocný má strach z uzavřených prostorů (klaustrofobie) a ani za nic by nevstoupil do výtahu, nejezdí metrem, do divadla a do kina jde jen tehdy, má-li vstupenku na krajní sedadlo. Jindy má nemocný naopak strach z otevřených prostorů (agorafobie), nepřejde nikdy náměstí po uhlopříčce, nýbrž se drží zdí domů. Také v interiéru se zdržuje blízko stěn a nepřejde např. halu hotelu středem. Panická porucha a fobická porucha však neznamenají totéž a mohou se vyskytnout i nezávisle na sobě.

Panickou úzkostnou poruchu lze léčit psychoterapií, jde však většinou o svízelný dlouhodobý proces s nejistým výsledkem. Suverénním lékem jsou zde nikoli anxiolytika, nýbrž antidepresiva 3. generace (SSRI), tedy léky bránící zpětnému příjmu serotoninu do nervových zakončení a zvyšující tak jeho nabídku na příslušných štěrbinách (synapsích).

Podle výsledků léčby - jde o starý medicínský přístup ex juvantibus - lze tedy na pozadí úzkosti rozeznávat nejméně tři biologické mechanizmy vzniku úzkosti: GABAergní, serotoninergní a cholecystokininový.

Běžná úzkost našich všedních dní a převážně také úzkost neurotická - dnes označovaná jako generalizovaná úzkost - souvisí nějak s nedostatkem GABAergních neurotransmisí. Anxiolytika, která ji zmírňují nebo i odstraňují, patří chemicky ke skupině benzodiazepinů, jež mají na GABAergním receptorovém komplexu svá vlastní specifická vazebná místa. Při tomto druhu úzkosti lze nalézt v krvi zvláštní peptid, který brzdí vazbu jednoho z nejčastěji užívaných anxiolytik, diazepamu, na jeho vazebné místo. Tento peptid dostal jméno diazepam inhibující faktor (DIF). Když se nalezla jeho vysoká koncentrace v krvi u úzkostných neuróz, zaradovali se psychiatři, že mají jakýsi biologický projev patologické úzkosti, který bude možno využít diagnosticky. Jejich radost však netrvala dlouho. DIF se ve vysoké koncentraci našel u studentů před zkouškami. Ještě podivuhodnější bylo, že necelých 20 minut po úspěšné zkoušce poklesla jeho koncentrace na normu. Takto hospodařit s peptidem není totiž maličkost. Aby mohl být syntetizován, je třeba spustit výrobu aminokyselin uskutečňovanou genetickým aparátem DNA a mRNA, a také jeho destrukce je poměrně složitou záležitostí. Kolísající koncentrace DIF tedy není ukazatelem patologie, ale provází změny v hladině úzkosti a strachu jak u zdravých, tak u nemocných.

Úzkost regulovaná serotoninem je jiného druhu. Je epizodická a její psychogenní příčiny jsou více skryté. U panické úzkostné poruchy lze prokázat dědičnost a je tedy do značné míry podmíněna spíše biologicky než psychologicky. Úzkost skoro vždy provází také obsese, tedy nutkavé stavy, kdy se člověku vracejí neodbytné, nepříjemné, někdy nesmyslné myšlenky. Jindy ho nutkání nabádá k určitým činnostem, které on sám nepokládá za rozumné. S obsesemi spojenou úzkost nemocný často snižuje vykonáváním rituálů. Mírnou formou takového obsedantního chování je např. chůze po chodníku, kdy se vyhýbáme šlápnutí na mezeru mezi dlažebními kostkami, nebo opakovaná kontrola, zda jsme při odchodu z domova zavřeli okna nebo plyn, ačkoliv čistě rozumově víme, že okna zavíráme automaticky před odchodem celá léta a nikdy jsme je otevřená nenechali. Určitou formou obsedantního chování je i přehnaná pedanterie vedoucí k tomu, že např. kartáček na zuby musí být uložen vždy na levou stranu sklenice a papír uložený na stole musí svými okraji být rovnoběžný s hranami stolu. Pedant tak kompenzuje úzkost před něčím chaotickým, nepořádným , neznámým. Slyšel jsem o muži, který nemohl usnout, jestliže své manželce nesrovnal nohy, aby byly rovně.

S nutkáním je spojen také rozvoj závislosti na alkoholu i na jiných drogách. Kuřák, který se chce odnaučit kouřit, bojuje s nutkáním zapálit si cigaretu a zdaleka ne vždy je toto nutkání podmíněno snahou vyhnout se abstinenčním příznakům z odnětí nikotinu. Alkoholik sahající po láhvi hned ráno, když se probudí, ví, že si ničí zdraví, a řekne vám, že mu alkohol ani moc nechutná. Je tu obdoba s člověkem skákajícím po hlavách dlažebních kostek, který ví, že dělá něco nesmyslného. S obdobným nutkáním je spojeno i chorobné hráčství (gambling) a někdy i přejídání. Také ustavičná horečná činorodost a píle některých pracovníků, kteří ani o víkendech nebo o dovolené neumějí odpočívat, bývá projevem nutkavosti a právem se dá mluvit o workholizmu. Workholizmus je relativně častým jevem u našich nových podnikatelů a když tito lidé kvůli práci zanedbávají rodinu, vede i k manželským rozvratům.

Podobně jako panická úzkost reagují často také fobie a obsese příznivě na léčbu třetí generací antidepresiv (SSRI).

O cholecystokininu (CCK) víme zatím s jistotou jen tolik, že dovede panickou úzkost nastartovat a léčit ji lze pak zase SSRI. Experimentálně již bylo prokázáno, že ji lze léčit také nově vyvíjenými antagonisty CCK. Záhada kolem toho, že CCK za fyziologických podmínek reguluje pocit sytosti, se vysvětlila tím, že jsou dva typy CCK receptorů: jeden reguluje úzkost, druhý sytost. Hledáme dnes CCK-analoga, která by se selektivně vázala jen na jeden z těchto typů. Měli bychom pak v ruce ideální anorektikum (lék snižující chuť k jídlu) a v případě úspěšného zavedení antagonisty CCK též ideální anxiolytikum.

Jestliže podřízení perfekcionistického pedantického šéfa nedodrží přesně jeho pokyny, pocítí často jeho agresivitu, kterou kompenzuje úzkost vzniklou vinou nevyhovění své nutkavé pořádkumilovnosti. Ukazuje se, že to není výjimečné: serotoninový deficit provází mnohé formy agresivního chování.

U lidí, kteří zemřeli sebevraždou, byla nalezena daleko nižší koncentrace serotoninu v mozku, jestliže se zastřelili nebo skočili z výšky, než když zvolili málo dramatický autoagresivní způsob sebevraždy, jako je např. otrava jedem. Také u usvědčených vrahů nebo jiných pachatelů násilných agresivních činů byl nalezen deficit serotoninu.

Do hry zde vstupuje další neurotransmiter, dopamin. Je ho třeba ke spuštění aktivního chování. Je-li ho na příslušných synapsích nadbytek, člověk má tendenci se více prosazovat a hrát dominantní úlohu v interpersonálních vztazích. Ideální manželství by pak bylo takové, kde jeden z partnerů by měl lehký nadbytek a druhý lehký deficit mozkového dopaminu. Při značné převaze dopaminergních neurotransmisí dochází k agresivitě a za určitých okolností, jejichž povahu ještě dobře neznáme, také k paranoiditě, a posléze i k bludům a halucinacím. Paranoidita často vyústí v bludy. Člověk je vztahovačný: vše, co se kolem postiženého děje, a často i to, co se děje daleko a o čem se mluví třeba v televizi, vztahuje individuálně na sebe: určité zprávy v médiích jsou vysílány záměrně, aby ho diskreditovaly, poškozovaly, ničily. Musí se pak bránit - útěkem, ale někdy i agresí. Psychiatr často u těchto lidí diagnostikuje schizofrenii a léčí je neuroleptiky, což jsou léky, které blokují dopaminové receptory.

Z jistého hlediska lze definovat lidi, kteří veškerou svou činnost zaměřují na to, aby dosáhli určitého cíle. Cíl je pro ně to hlavní a jemu obětují pohodlí i většinu svého času. Pracují usilovně a na cestě k cíli jsou schopni snášet různá trápení. Bývají pilní a někdy i bezohlední. Právě mezi nimi lze najít workholiky. Rosenmann je označuje jako typ A. Jsou to lidé s vyšším rizikem vzniku vysokého krevního tlaku, anginy pectoris a infarktu myokardu. Typ B je naproti tomu člověk, který žije především v přítomnosti. Umí se radovat ze současného okamžiku. I on může mít určitý životní cíl. Jde však za ním tak, aby to nenarušovalo jeho pohodu. Zastaví-li se tramvaj, poněvadž byla přerušena dodávka proudu, lidé typu A začnou být nervózní a jsou plni netrpělivého napětí. Chtějí vystoupit, dohadují se s řidičem, zda a kdy pojede dál. Lidé typu B se chovají tak, jako by věděli, že teď už nezáleží na nich, co se dál stane. Muži si prohlížejí hezké dívky jdoucí ulicí, s požitkem čtou noviny nebo podřimují. Mnoho lidí ovšem není co do typologie A a B vyhraněno. V některých situacích se chovají jako typ A, v jiných jako typ B.

Nedávno se zjistilo, že psychologicky definovaný typ A se od typu B liší biologickou výbavou mozku. Dopamin - a také noradrenalin a serotonin - je odbouráván enzymem monoaminooxidázou (MAO). Aktivita tohoto enzymu je nižší u lidí typu A než u lidí typu B. Lidem typu A tedy zbývá více dopaminu se všemi důsledky, které to přináší pro jejich nervové regulace a psychiku.

Lidé v průmyslově vyspělých zemích stále více trpí depresemi, úzkostí a stále většími problémy jsou drogová závislost, agresivita a bezohledná touha dosáhnout životních cílů co nejrychleji a s co nejmenší námahou. Josee E. Leysenová to vysvětluje tím, že z nějakých příčin máme nižší hladinu serotoninu, která však ještě nevede ke klinickým projevům deprese nebo úzkosti. Pokud jde o dopamin, je tomu naopak: máme ho víc, než by odpovídalo optimálnímu stavu. Znamená to, že krizové situace, které nás stresují, mohou mít dva následky: Jednak se může vyčerpat to málo serotoninu, jehož rezerva není dostatečná, a jeho hladina poklesne natolik, že onemocníme depresí, úzkostí a podléháme nutkání kouřit a pít alkohol. Jednak - u jiných typů osobnosti, ale někdy i u téhož člověka - překročí aktivita dopaminu hladinu normality směrem vzhůru: stáváme se agresivními, někdy i vztahovačnými, podléháme zlým tušením, že se proti nám něco chystá.

Vysvětlení, proč je serotoninu relativně málo zatímco dopaminu hodně, se zatím hledá v domněnce, že je to následek života v soutěživém prostředí moderní lidské společnosti. Dopamin patří k oněm neurotransmiterům, které se přímo podílejí na rozvoji humorální odezvy na ohrožení a zátěž. Dopamin mobilizuje mozek k rychlejšímu iniciativnímu rozhodování, které je v nebezpečných situacích potřebné. Přežívají a více potomků mají takoví jedinci, kteří pohotově na místa jeho působení uvolňují a syntetizují dostatek dopaminu.

Také serotonin je jedním z neurotransmiterů, který se uvolňuje při stresu, zde je však situace poněkud jiná. Uvolnění serotoninu má za následek zvýšenou sekreci stresových hormonů a následná vysoká hladina jednoho z nich, kortizolu, zase vede k dalšímu uvolňování serotoninu. Spouští se jakýsi bludný kruh, kde při chronickém stresu nakonec selhává schopnost serotoninu nastartovat vyšší uvolňování stresových hormonů a mizí zde tedy signál k dalšímu uvolňování serotoninu. Následkem je mírný - anebo (při depresi) závažný - nedostatek serotoninu.

Jakési teleologické chápání vede ke spekulaci, že zatímco dopamin potřebujeme k přežití, serotonin zajišťuje po psychické stránce jakýsi komfort, poněvadž chrání před úzkostí a depresí. Pokud deficit serotoninu není tak hluboký, aby vedl depresivního člověka k sebevraždě, není mírný deficit serotoninu něčím, co ohrožuje existenci, a neznevýhodňuje tedy tolik, jako nedostatek dopaminu. Z hlediska duševního zdraví je proto nebezpečný nadbytek dopaminové a snížení serotoninové nervové aktivity. Dopaminová hyperaktivita může vést k ohrožení sociálního okolí jedince, seorotinová hypoaktivita vede k subjektivnímu utrpení, resp. až k sebepoškozování a sebevraždě postiženého.

Vypadá to tedy tak, že dopamin je mezi neurotransmitery tím zlým, serotonin tím hodným chlapcem. Skutečnost je ovšem mnohem složitější, neboť jsme v tomto zjednodušujícím výkladu nebrali ohled na ostatní neurotransmitery a jejich vzájemné interakce. (Viz rovněž článek Chemie psychiky, Vesmír 64, 309, 1985/6)

Bylo by zavádějící představovat si, že množství neurotransmiterů samo o sobě determinuje naše chování. Lze totiž tvrdit i opak: naše chování determinuje, jaké množství toho kterého neurotransmiteru se tvoří. Jenže i tato úvaha je nepřesná. Vychází z protikladu těla a duše, mozku a našeho subjektivního prožívání. Toto třídění mlčky předpokládá existenci nějakého kauzálního vztahu mezi těmito doménami. Tak např. alkohol vyžene z buněk serotonin do synapsí a my se v prvním stadiu opilosti oddáváme růžové euforii. Serotonin se však tím, že opustil buňky, stane přístupným rychlé degradaci, takže nastane jeho nedostatek a opilec se dopouští agresivních činů. Stane-li se alkoholizmus chronickým, je i nedostatek serotoninu trvalou vlastností mozku. Alkoholik začne trpět depresemi a nakonec mu hrozí nebezpečí, že se třeba i oběsí, což se většinou dosud chápalo jako reakce na sociální následky chronického alkoholizmu. Biochemická změna v mozku se tedy pokládá za příčinu změn psychiky. Můžeme se však ptát, proč někdo začal pít a proč v tom pokračuje, zatímco jiný pije jen střídmě. Určité duševní vlastnosti tedy lze pokládat za příčinu nestřídmého požívání alkoholu. Toto uvažování na základě předpokladu kauzálního vztahu mezi duší a mozkem se táhne dějinami psychiatrie, psychologie, neurofyziologie a filozofie už po staletí a vede jen k tomu, že na konci podobných statí, jako je tato, se autor pokloní nerozřešené záhadě propasti mezi mozkem a myslí (duší, vědomím, subjektivním prožíváním - podle volného výběru autora).

Proto si dovolím exkurz do spekulace. Mezi duší a tělem neexistují kauzální vztahy. Dokud člověk žije, neexistuje jedno bez druhého. Od sebe se liší jen způsobem, kterým je můžeme pozorovat, tedy způsobem, jímž je poznáváme. Světlo je buď vlnění, nebo proud částic - fotonů. Záleží na tom, jakým způsobem světlo zkoumáme a pozorujeme. Nesetkal jsem se s domněnkou, že fotony jsou příčinou vln, nebo že vlny jsou příčinou fotonů. Světlo je jednotný fenomén a způsoby poznávaní jeho podstaty tuto jednotu nenarušují. Propast mezi duší a tělem je pseudoproblém - jde o gnozeologický artefakt. Skutečnost je taková, že duše a tělo tvoří nedělitelnou jednotu, jak už věděli hermeneutikové:

Quod est inferius est sicut quod est superius, et quod est superius est sicut quod est inferius.

(Tabula Smaragdina)

Můžeme se ptát, proč se tento pseudoproblém tak dlouho drží v popředí zájmu mnoha badatelů. Jsou pro to pravděpodobně dva důvody: ten první je psychologický. Člověk se bojí smrti a touží po nesmrtelnosti. Ví však, že jeho tělo po smrti shnije nebo bude spáleno. Potřebuje si tedy vymyslet něco, co tělo přežije: nesmrtelnou duši, která z umírajícího ulétá jako bílá holubička. Druhý důvod je zakotven v mechanizmu našeho myšlení. Lze říci, že lidský mozek je strojem anebo přímo továrnou na kauzalitu. Potřebujeme ji. Cokoli umíme třeba jen pro sebe vysvětlit , uklidní nás to a už se tím nemusíme zabývat. Nesnadno snášíme tajemství, neznámo. Žije se mi lépe, mám-li jistotu, že za druhou světovou válku může Hitler nebo židobolševizmus. Neznáme-li např. příčinu svého emočního stavu, musíme si ji vymyslet. Když se už od rána necítíme dobře a máme smolný den, kdy se nám nic nedaří, uleví se nám, když se dozvíme, že je změněná abnormní aktivita slunce a nedobrá geomagnetická situace nebo že je nad námi větší ozonová díra. Popularita rozhovorů o počasí zřejmě souvisí s touto potřebou. J. W. Goethe do počasí projikoval svou náladu a počasí hodnotil podle toho, jak se subjektivně cítil.

Kauzalita byla a dosud většinou je nesporně velice užitečný princip, díky němuž došlo k pokrokům vědy a techniky. Dnes si však lze položit otázku, zda s ním vystačíme jako s jediným na přelomu k třetímu tisíciletí. Jeho univerzálnost je ostatně zpochybňována i v moderní fyzice. Proč by měl bezezbytku platit i při řešení otázky vztahu mezi tělem a duší?

Pro medicínu to znamená, že lékař musí s pacientem zacházet vždy tak, že cokoli se týká jeho těla, týká se zároveň jeho duše, a cokoli se týká duše, týká se i těla. Vždy se to týká celého člověka. Každé dělení je pádem do oné pomyslné propasti mezi nimi. Pádem, na který doplatí především pacient.