Máme se bát meningokoka?

Ještě zhruba před dvaceti lety hledělo lidstvo s optimizmem sobě vlastním na infekční choroby téměř jako na jakýsi pozůstatek minulosti, který se s pomocí stoupající životní úrovně a stále účinnějších antibiotik a jiných léků podaří zanedlouho ne-li úplně zneškodnit, tedy alespoň odkázat do mezí banálních, snadno léčitelných onemocnění. Rozšíření pandemie aidsu, vznik nemocničních bakteriálních kmenů odolných téměř proti všem antibiotikům, stoupající počet onemocnění malárií, tuberkulózou, hemorhagickými horečkami (v poslední době především infekce virem Ebola) a mnoho dalších infekčních onemocnění, s nimiž si stále nejsme schopni uspokojivě poradit, ukazuje, jak univerzálně platné je rčení, že pýcha předchází pád. Nový problém rezistence (odolnosti) bakterií proti antibiotikům je hrozbou, která nutí lidstvo vyvíjet stále účinnější léky a držet se tak alespoň pár kroků před schopností bakterií se těmto lékům bránit.

Nechci se zde však zabývat obecnými aspekty infekčních onemocnění. Zprávy o výskytu epidemie virem Ebola v africkém Zairu nám sice vyvolávají nepříjemné mrazení v zádech, avšak daleko víc se bojíme nemocí nám poněkud bližších. Jednou z těch, které se staly v poslední době předmětem zájmu veřejnosti, jsou záněty mozkových blan vyvolané meningokokem, tj. bakterií Neisseria meningitis. Vzhledem k tomu, že se novinové ani televizní zprávy nikdy nevyhnou určitému zjednodušení a zkreslení, myslím si, že by nebylo na škodu shrnout o této “populární″ bakterii základní fakta.

neboli meningokok vděčí za své druhové jméno infekci, kterou nejčastěji vyvolává, tj. meningitidě – zánětu mozkových blan. Mimochodem, blízce příbuzná bakterie ze stejného rodu – Neisseria gonorrhoae – je původcem dobře známé gonorhey neboli kapavky. Meningokok není pochopitelně jediným infekčním činitelem, který vyvolává zánět mozkových blan. Od svých “konkurentů″ se však liší mimo jiné tím, že infekce jím vyvolané mívají velmi rychlý průběh a značné množství komplikací. K prudkému zhoršení stavu dochází často i v průběhu několika hodin. V současné době je známo na třináct sérotypů této bakterie, z nichž typy A, B a C jsou nejčastějšími vyvolavateli lidských infekcí. Nebezpečný je pak především typ C, který se vyznačuje vůbec nejtěžším a nejrychlejším průběhem onemocnění ze všech jmenovaných, a navíc největší invazivitou. Většina onemocnění u nás v poslední době byla vyvolána právě typem C.

Přenos nákazy a obrana organizmu

Populace je meningokokem dosti promořena a většina infekcí probíhá bezpříznakově či vypadá jako banální infekce horních cest dýchacích, popř. angina. Rozhodující pro přenos infekce jsou “zdraví″, tj. bezpříznakoví nosiči meningokoka, u nichž lze tuto bakterii kultivovat ze stěru z hltanu i po dobu několika týdnů. K přenosu pak dochází kapénkovou infekcí, tj. vdechnutím drobných částeček slin, prachu a bakterií vykašlaných či vydechnutých nosičem. V minulosti byly popsány i případy, kdy se lidé nakazili meningokokem při koupání v bazénu. Tato cesta se však na současných případech onemocnění meningokokem patrně nepodílí.

Dosud zcela neobjasněny zůstávají podmínky rozhodující o tom, zda infekce u konkrétního pacienta propukne, či nikoliv. Pouze přítomnost meningokoka v nosohltanu, jak vyplývá z výše uvedeného, nestačí. Uvádí se možný vliv souběžně probíhající či předcházející virové infekce, např. chřipky, dále zvýšené fyzické či psychické námahy, popř. snížené hladiny sérových imunoglobulinů (protibakteriálních protilátek) apod. Dosud však nejsme schopni předem určit, zda k propuknutí zánětu mozkových blan skutečně dojde, či nikoliv.

Vzhledem k promořenosti populace dostává většina (asi 60 %) novorozenců protilátky proti meningokoku od svých matek během nitroděložního vývoje. Celková hladina protilátek u dětí však po narození klesá, přičemž kritické je období mezi šestým a dvacátým čtvrtým měsícem věku. Právě děti tohoto stáří jsou první rizikovou skupinou. Vůbec nejčastější výskyt meningokokového zánětu mozkových blan však je tradičně zaznamenáván u mládeže ve věku patnáct až devatenáct let. Proč tomu tak je, přesně nevíme. Je sice známo, že i v pubertě dochází k určitému snížení hladiny sérových protilátek, to však samo o sobě k vysvětlení vysokého výskytu meningitidy nestačí.

Příznaky nemoci

Vlastní průběh meningokokového zánětu mozkových blan je velmi zrádný a diagnostikovat jej v počáteční fázi se nemusí podařit ani velmi zkušenému lékaři. Onemocnění většinou začíná (po inkubační době jeden až osm dní) jako lehčí angina či zánět hltanu, a teprve druhý až třetí den se stav prudce zhorší. Toto zhoršení je způsobeno pomnožením bakterie na sliznici hltanu a jejím průnikem krevní cestou do systémového krevního oběhu a též – vzhledem k vysoké afinitě k této tkáni – na mozkové pleny. Pakliže na počátku nemoci byla teplota lehce zvýšená a hlavní potíží nemocného byly bolesti v krku a malátnost, v tomto stadiu teplota prudce stoupne a objeví se i další příznaky. Převažují kruté bolesti hlavy, světloplachost, zvracení, křeče až bezvědomí, popřípadě výskyt drobných kožních petechií (červených pupínků) v důsledku poruch krevní srážlivosti.

Diagnóza nemoci

Pro diagnózu nemoci jsou typické tzv. meningeální (plenové) příznaky. Zánětlivé dráždění se totiž mozkovými plenami přenáší přes míšní obaly na míšní nervy, které vyvolávají typickou ztuhlost šíje (neschopnost předklonit hlavu směrem k hrudi), bolest a ohnutí v kolenních kloubech při zvedání natažených nohou u ležícího nemocného a tzv. příznak trojnožky u sedícího (neudrží se jinak než s oporou obou paží za trupem). Rozhodující pro diagnózu je pak vykultivování meningokoka z krve či mozkomíšního moku získaného při lumbální punkci, popřípadě jeho mikroskopický průkaz. Při všech bakteriálních zánětech mozkových blan dochází k určitým změnám ve složení mozkomíšního moku, především ve smyslu vzestupu množství bílých krvinek (neutrofilních leukocytů) a poklesu hladiny glukózy (která je bakteriemi spotřebovávána).

Příčiny smrti a komplikace

O vlastní příčině úmrtí na meningokokovou meningoencefalitidu se stále diskutuje a není zde dosud zcela jasno. Smrt může být způsobena jednak edémem (otokem) mozku v důsledku zvýšené produkce mozkomíšního moku plenami drážděnými zánětem a vzestupu permeability (propustnosti) mozkových cév. Další možnou příčinou je celková reakce na bakteriální toxiny, které vyvolávají nadměrnou vazodilataci (roztažení) periferních cév a tím způsobí oběhové selhání. Třetí možností je pak tzv. syndrom diseminované intravaskulární koagulace (neboli roztroušeného nitrocévního srážení krve), známý pod zkratkou DIK. Při tomto syndromu je bakteriálními toxiny spuštěno nitrocévní srážení krve podobnou kaskádou jako při běžném krvácení, např. při poraněních. Toto srážení je ovšem naprosto nefyziologické (tím, že se děje uvnitř nepoškozených cév) a nadměrné. Jeho důsledkem je kromě častého nedokrvení důležitých orgánů (ledvin, jater apod.) i vyčerpání krevních destiček. A tak první fáze syndromu DIK (tzv. hyperkoagulační) může být následována nezvládnutelným krvácením do kůže, trávicího traktu, dýchacích cest apod. Konečně čtvrtou možnou příčinou smrti je selhání nadledvin právě v důsledku zmíněného prokrvácení. Krvácení do nadledvin – tzv. Waterhousův-Friderichsenův syndrom – způsobí akutní nedostatek nadledvinových hormonů (kortikoidů), které jsou pro normální funkci organizmu, a zejména pak pro zvládání stresových stavů naprosto nepostradatelné.

Léčba meningokokového zánětu mozkových blan

K léčbě meningokokového zánětu mozkových blan je třeba použít dostatečnou dávku baktericidního (bakterii usmrcujícího) antibiotika, které dobře proniká do centrálního nervového systému. Tyto potřeby dosud dobře splňuje penicilin, který se podává intravenózně ve velmi vysokých dávkách a je v tomto případě antibiotikem číslo jedna. Dále jsou podávány vysoké dávky kortikoidů (s podobnými účinky jako vlastní hormony nadledvin) s cílem předejít možným komplikacím. Nezbytností je léčba na dokonale vybaveném pracovišti s možností řízeného dýchání, monitorování srdečního rytmu apod. Další speciální postupy léčby, například při syndromu DIK apod., přesahují rámec tohoto článku.

Vzhledem k výše popsanému se mnou čtenář jistě bude souhlasit, že lepší než léčba by byla dostatečná prevence. Skutečně byla vyvinuta očkovací látka obsahující části buněčné stěny meningokokova typu A a C, která po podání vyvolá tzv. aktivní imunizaci – tj. tvorbu specifických protilátek proti těmto dvěma typům meningokoka. Získaná imunita (odolnost) ovšem není celoživotní, nýbrž trvá pouze asi tři roky. Navíc vakcína chrání jen proti zmíněným dvěma typům meningokoka, nikoliv proti všem.

Máme se meningokoka bát?

Nejlepší odpovědí budou následující fakta. Letos se u nás vyskytlo 93 případů tohoto onemocnění, z nichž šest bylo smrtelných. Devět ze zmíněných 93 onemocnění se vyskytlo u vojáků základní služby (vysoký výskyt této nemoci v armádě je typický i v jiných státech – USA, SRN apod.). Průměrná incidence (počet nových onemocnění vzniklých v letošním roce) je tedy zhruba jeden případ na sto tisíc obyvatel. Podle hygienických norem jde o výskyt sporadický nikoliv epidemický a konstatujeme objektivně, že k hromadnému protimeningokokovému očkování zatím není důvod. Poněkud jiná je situace v armádě, kde by tento postup při známých hygienických a životních podmínkách našich vojáků základní služby jistě stál přinejmenším za úvahu.

Jak tedy zní odpověď na otázku v názvu článku? Meningokoka se v současné době příliš bát nemusíme. V době, kdy sami ohrožujeme své zdraví nedostatkem pohybu, přejídáním, kouřením a neustálým stresem, bychom neměli propadat panice při zprávách o výskytu onemocnění meningokokových zánětů mozkových blan. Naštěstí žijeme ve střední Evropě a nikoliv v Africe a naše zdravotnictví si i přes čtyřicet let “cesty k lepším zítřkům″ a nekoncepčnost a neprofesionalitu svých polistopadových ministrů stále udržuje velmi slušnou úroveň. I kdyby tedy někdy došlo k rozsáhlejšímu výskytu meningokokových infekcí, máme dostatek prostředků, jak jim čelit.