Přežije polio rok 2005?

S odchodem polioviru zmizí ze světa obávaná infekční nemoc, která byla příčinou velkého utrpení a smrti mnoha lidí. Lidé odedávna snili o tom, že se jednoho dne podaří zlikvidovat všechny nakažlivé nemoci. Tyto představy byly zvláště silné počátkem druhé poloviny minulého století, kdy byla objevena antibiotika a zavedena řada očkování. V roce 1969 dokonce ministr zdravotnictví USA W. H. Stewart prohlásil: „Válka proti infekčním chorobám je vyhrána.“ Následující roky, v nichž se objevila řada nových infekčních nemocí, však jeho názor vyvrátily. Cíleným úsilím se podařilo zlikvidovat zatím jen jednu nebezpečnou chorobu – pravé neštovice.

Historie

K likvidaci má nyní možná blízko další nebezpečná infekční nemoc – dětská obrna (Heine-Medinova choroba, poliomyelitis anterior acuta). Toto onemocnění provázelo člověka zřejmě již od nejstarších dob. Typické deformity kostry se našly při archeologických vykopávkách. Kněz s typickým následkem poliomyelitidy – deformitou dolní končetiny – je také vyobrazen na staroegyptské stéle ze 14. století př. Kr. (viz obr. 1). První literární údaje o poliomyelitidě zřejmě uvedl v 5. století př. Kr. otec lékařství Hippokrates, který se zmiňuje o nemoci vyskytující se v létě a charakterizované obrnami končetin. Ze známých osobností trpěli následky poliomyelitidy například sir Walter Scott či americký prezident F. D. Roosevelt.

V dřívějších dobách se dětská obrna objevovala jen ojediněle, jako epidemie se začala vyskytovat zřejmě až v posledních 150 letech, nejprve ve Spojených státech a v Kanadě, pak na Novém Zélandu a v severní Evropě. V letech 1920–1930 byly již v Evropě tisíce hlášených případů a epidemie se rozšířily i do jižní Evropy.

Jako první popsal toto onemocnění v roce 1840 německý ortoped J. Heine a na epidemický výskyt poliomyelitidy poprvé upozornil švédský pediatr K. Medin v roce 1891. Od té doby se onemocnění opakovaně vyskytovalo v řadě epidemií po celém světě a mělo stále horší následky. Velké problémy způsobovala poliomyelitida také například spojeneckým vojskům za druhé světové války – onemocnělo 40 z každých 100 000 vojáků. U nás se první epidemie poliomyelitidy objevila v roce 1939, největší se odehrála v roce 1948 (viz tabulku I).

Podle odhadů Světové zdravotnické organizace (WHO) trpí v současné době následky postižení poliomyelitidou na světě asi 20 milionů lidí. Také v České republice žije asi 15 000 osob, které poliomyelitidu prodělaly a jsou dosud ohroženy jejími pozdními následky.

Průběh onemocnění

Nejvíce onemocnění se vyskytovalo v zemích s mírným klimatem vždy od června do září, v zimních měsících počet onemocnění klesal. Inkubační doba poliomyelitidy je 3 až 35 dní, běžně 7 až 11 dní. U naprosté většiny infikovaných probíhá nákaza naštěstí bez klinických projevů onemocnění a jediným důkazem o tom, že infekce proběhla, jsou sérové protilátky.

Pouze malá část z lidí, kteří se nakazili, skutečně onemocní a ti z nich, kteří mají štěstí, prodělají pouze některou z neparalytických forem nemoci – buď se u nich vyvine jen abortivní forma (horečnaté chřipkovité onemocnění s necharakteristickými příznaky – bolestmi hlavy, krku, břicha), nebo forma meningeální s postižením mozkových blan, ale bez obrn. Obě tyto formy nemoci mají dobrou prognózu. Pouze asi u 1 % nemocných se rozvíjí paralytická forma, která je provázena obrnami. Ty postihují asymetricky především velké svaly dolních končetin, zasažen ovšem může být kterýkoliv kosterní sval, i když drobné svaly končetin bývají postiženy zřídka. K obrnám dochází pouze tehdy, když ještě trvá horečka, ustupují však velmi pomalu a ve velké části případů jsou trvalé.

Příčinou vzniku obrn bývá zpravidla nevratné poškození motorických buněk předních rohů míšních (viz anterior v názvu choroby), tzv. motoneuronů alfa, které představují konečnou společnou dráhu řízení motoriky kosterních svalů. Poruchy funkce svalů mají obvykle za následek pomalejší růst kostí a rozvoj deformit, které zhoršují hybnost.

Jestliže byly ochrnuté dýchací svaly, musel být pacient umístěn do zvláštního dýchacího přístroje, železných plic (viz obr. 2), které zajišťovaly ventilaci. V železných plicích museli mnozí pacienti setrvat po mnoho týdnů či měsíců, než bylo překlenuto kritické období nemoci, a někteří v nich zůstali dokonce doživotně.

Onemocnění dokáže nejen mrzačit, ale i zabíjet – přibližně u 5–10 % pacientů s paralytickým průběhem se rozvine nejobávanější bulbární forma onemocnění, kdy následkem postižení kmene mozkového selžou životně důležitá centra (při některých epidemiích přesahovala smrtnost 15 %).

Se stoupajícím věkem pacientů riziko výskytu obrn stoupá – u dětí připadá jedno paralytické onemocnění přibližně na každých 1000 případů, u dospělých ale již na 100 případů.

V době největšího rozšíření poliomyelitidy byl v mnoha zemích světa pozorován paradoxní jev – čím vyšší byl hygienický standard určité skupiny obyvatel, tím častěji byli postiženi dospělí, u nichž poliomyelitida měla závažnější průběh. Příčinou nízkého výskytu poliomyelitidy u obyvatel s nejnižším hygienickým standardem byla skutečnost, že se děti z této skupiny většinou promořily viry již v útlém věku, tedy v době, kdy ještě mají v séru ochranné protilátky od matky, a pravděpodobnost vzniku závažného průběhu poliomyelitidy byla díky tomu mnohem nižší.

Poliomyelitida měla ale pro nás připraveno ještě jedno nepříjemné překvapení – v osmdesátých letech minulého století se ukázalo, že choroba neztratila moc nad svými oběťmi ani mnoho let poté, co tito lidé přestáli akutní onemocnění a jejich motorické postižení se upravilo nebo alespoň stabilizovalo. U více než poloviny lidí, kteří prodělali poliomyelitidu, se totiž dostavují následky i po velmi dlouhé době, asi po 25 až 30 letech. Tento postpoliomyelitický syndrom se projevuje především bolestmi kloubů a svalů, zvýšenou únavností, vznikem nových obrn a celkovým výrazným zhoršováním pohybových schopností. Zasaženy bývají především nadměrně namáhané svaly, které dlouho kompenzovaly činnost svalových skupin postižených obrnami. Návrat choroby tak pro většinu postižených znamená přechod ze stavu normálních nebo jen mírně snížených pohybových schopností do stavu doživotní invalidity. Podstatou syndromu je pravděpodobně předčasný zánik dlouhodobě přetěžovaných motorických jednotek. Jedinou léčbou je kvalifikovaná rehabilitace.

Původce onemocnění

Infekční původ choroby prokázali r. 1908 K. Landsteiner a E. Popper, kteří přenesli onemocnění z míchy zemřelého dítěte na opici. V roce 1949 izoloval J. F. Enders původce onemocnění (r. 1954 byl za to odměněn Nobelovou cenou). Jde o RNA virus, který má tři antigenně odlišné typy označované čísly 1, 2 a 3 (Brunhilda, Lansing a Leon) a patří mezi enteroviry. Infikované osoby jej vylučují především ve stolici, méně v sekretu z nosohltanu. Přenos na další jedince se děje zejména nečistýma rukama, kontaminovanou vodou, výjimečně potravinami. Virus se vyskytuje pouze u člověka a infekci s paralytickým průběhem lze experimentálně vyvolat jen u vyšších opic.

Očkovací látka

Po objevu viru se počátkem padesátých let podařilo ve Spojených státech poměrně rychle připravit dva typy očkovacích látek – v roce 1953 vyvinul tým profesora J. Salka inaktivovanou (mrtvou) vakcínu a v roce 1955 připravili profesor A. Sabin a dr. H. Koprowski oslabenou živou vakcínu. Od samého počátku očkování proti polio vzplanul mezi zastánci těchto dvou vakcín boj, který dodnes zcela neutichl. ¹⁾ Salkova mrtvá vakcína má jednoznačně nižší výskyt nežádoucích účinků, ale také má nižší ochranný účinek. Živá Sabinova vakcína poskytuje vyšší míru ochrany, protože živý vakcinální virus se dočasně pomnožuje ve střevě očkované osoby, a tak zvyšuje míru imunity právě v místě, kudy divoký virulentní poliovirus vniká do organizmu. Odpůrci Sabinovy vakcíny argumentovali obavami, že u živého, byť oslabeného viru nelze nikdy zcela vyloučit možnost, že se virus opět zvrhne ve virulentní formu a znovu získá schopnost napadnout a poškodit nervový systém. Tyto obrny související s očkováním tzv. VAPP (vaccine associated paralytic polio) se skutečně vyskytují, i když jsou poměrně vzácné (jeden případ VAPP připadá na 2,4 milionu podaných očkovacích dávek) a postihují především očkovance s poruchami imunity. Přesto výskyt VAPP ve Spojených státech (v průměru 8 případů za rok) vedl k tomu, že Centrum pro kontrolu nemocí (CDC) doporučilo, aby od roku 2000 byla v USA podávána v rámci rutinního očkování pouze inaktivovaná Salkova vakcína. V České republice se nadále očkuje Sabinovou živou očkovací látkou.

Program celosvětové eradikace poliomyelitidy

Zkušenosti z očkování v Československu a v dalších zemích ukázaly, že systematickým očkováním dětí lze šíření poliovirů zastavit, a pravděpodobně by se tak dala tato nemoc úplně vymýtit, podobně jako se to podařilo s černými neštovicemi. Virus má pro to příznivé předpoklady. Všechny tři typy viru jsou antigenně stabilní, za přirozených podmínek virus infikuje jen člověka a nikdo nemůže být jeho dlouhodobým nosičem (vylučují ho jen akutně infikované osoby). K zastavení cirkulace viru je však nutné použít vakcínu Sabinovu. ²⁾ Sabinova vakcína zajistí vysokou hladinu lokálních sekrečních protilátek ve střevě, a tím zabrání divokým virům, aby se ve střevě pomnožily a mohly se v populaci šířit dál.

V roce 1988 proto vyhlásila Světová zdravotnická organizace WHO na svém 41. zasedání program eradikace poliomyelitidy do roku 2000. V tom roce bylo na celém světě hlášeno více než 350 000 případů paralytické poliomyelitidy ve 125 zemích světa.

Předpokladem eradikace této nemoci je vysoký stupeň očkování dětské populace (v zemích s vysokým výskytem poliomyelitidy bývají v rámci národních imunizačních dnů během několika dnů očkovány všechny děti do věku 5 let). Zároveň je nutné bedlivě sledovat všechna onemocnění provázená vznikem chabých obrn. Všechny případy musí být podrobně vyšetřeny klinicky i virologicky, aby bylo možno poliovirus jako původce onemocnění vyloučit nebo potvrdit. Virologické vyšetření musí být provedeno v laboratoři akreditované WHO.

První oblastí světa, kde se podařilo polio eradikovat, byl americký kontinent. V USA se poslední případ autochtonní poliomyelitidy vyskytl r. 1979 a r. 1991 onemocněl v Peru poslední pacient z tohoto světadílu. Velkého úspěchu bylo dosaženo během roku 1999, kdy počet zemí hlásících polio poklesl oproti předchozímu roku z 50 na 30. V roce 2000 se sice podařilo eradikovat polio v oblasti západního Tichého oceánu včetně nejlidnatější země světa Číny, celkový počet hlášených případů byl však 2971, a tak bylo jasné, že splnit stanovený úkol se v roce 2000 nepodaří. Na 5. zasedání Skupiny pro eradikaci polio WHO v květnu 2000 byly uváděny tyto příčiny neúspěchu: nedostatečné proočkování dětí v oblastech výskytu polio během národních imunizačních dní, nedostatek vakcíny, zmatky v důsledku válečných konfliktů v těchto oblastech, nedostatečný dohled nad novými případy polio, nedostatek lidí i finančních zdrojů. WHO přehodnotila reálné možnosti a stanovila nový cíl – dosáhnout celosvětové eradikace polio v roce 2005.

Evropa byla za oblast prostou poliomyelitidy vyhlášena na zasedání Evropské komise pro potvrzení eradikace polio dne 21. 6. 2002 v Kodani. V roce 2001 se poliomyelitida vyskytovala ještě v 10 zemích světa, konkrétně jsou to: Indie, Pákistán, Afghánistán, Egypt, Nigérie, Etiopie, Angola, Niger, Somálsko a Súdán. Celkem bylo v tomto roce hlášeno 483 případů. V roce 2002 sice počet zemí, kde se poliomyelitida vyskytovala, poklesl na 7, celkový počet hlášených případů ale bohužel stoupl oproti předchozímu roku na trojnásobek – na počátku prosince 2002 bylo již hlášeno 1461 případů. Určitou útěchou může být skutečnost, že 85 % všech případů bylo hlášeno jen ze tří zemí – z Indie (přičemž 60 % všech případů bylo hlášeno z Uttarpradéše), Pákistánu a Nigérie. V zemích jako Afghánistán, Egypt, Nigérie a Somálsko byly hlášeny jen jednotlivé případy. Vyšší počet případů poliomyelitidy v roce 2002 nemusí automaticky znamenat zhoršení epidemiologické situace – může být výsledkem zlepšeného dozoru. Je ale zřejmé, že se polio nemíní vzdát a že bude třeba vyvinout větší úsilí, aby program globální eradikace mohl úspěšně pokračovat a stanovený cíl byl v roce 2005 dosažen.

Nedílnou součástí globální eradikace poliomyelitidy je také zničení nejprve divokého viru drženého v laboratořích (v České republice nebyl podle oficiálních údajů v roce 2001 přechováván divoký poliovirus na žádném pracovišti), později i zničení nebo bezpečné uložení oslabeného viru vakcinálního. Musí se zcela vyloučit možnost jeho úniku do populace, kde by se mohl opět zvrhnout ve virulentní formu. WHO předpokládá, že jistou dobu po eradikaci infekce bude vhodné očkovat inaktivovanou vakcínou, aby se udržela určitá hladina kolektivní imunity, než bude možné zcela vyloučit nebezpečí návratu viru.

Je otázka, zda všechny vlády (podobně jako v případě pravých neštovic) uposlechnou doporučení likvidovat virus. Poliovirus sice nepředstavuje příliš vhodný typ agens, které by bylo možno zneužít pro případné experimenty s biologickými zbraněmi, ale kdo ví?

Sbohem polio?

Tak se jmenuje kniha Ludvíka Veselého, která před 40 lety vyšla v Mladé frontě v edici Kolumbus. Otazník v názvu knihy vyjadřuje naději, že se možná jednou podaří tuto infekci zlikvidovat. Zdá se, že dnes bychom již pomalu mohli nahradit otazník tečkou. Polio se zřejmě do roku 2005 zlikvidovat podaří. V důsledku postpoliomyelitického syndromu budou však lidé následkem této choroby trpět ještě dlouho.